張曉天 ，徐天夢(mèng) ，王蒙蒙 ，許麗杰 ，岳 鵬 *

（1.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069；2.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035）

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》都明確指出要推進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，大力發(fā)展社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)，開(kāi)展社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)能力[1]，滿(mǎn)足群眾全方位的需求[2]。人文關(guān)懷是以病人為本的現(xiàn)代護(hù)理理念在臨床護(hù)理中的具體表現(xiàn)，是提高護(hù)理質(zhì)量的前提和保障[3]。但我國(guó)社區(qū)護(hù)士普遍學(xué)歷較低，35%～70%的社區(qū)護(hù)士沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)[4]，并且對(duì)人文關(guān)懷的重視程度較低[5]。本研究以課題組前期研究[6]的發(fā)現(xiàn)——“社區(qū)護(hù)理關(guān)懷是一種基于護(hù)理專(zhuān)業(yè)服務(wù)和社區(qū)人際聯(lián)結(jié)的互惠性互動(dòng)”為基礎(chǔ)，構(gòu)建以互動(dòng)活動(dòng)為主的體驗(yàn)式學(xué)習(xí)方案初稿，用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)的方法對(duì)培養(yǎng)方案初稿進(jìn)行修改，旨在提供適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力培養(yǎng)方案。

1 方法

1.1 成立課題小組

小組成員共7名，其中人文關(guān)懷領(lǐng)域教師2名，護(hù)理碩士研究生5名。小組成員中第一作者負(fù)責(zé)兩輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)的實(shí)施，第二作者負(fù)責(zé)前期社區(qū)護(hù)士與居民的訪(fǎng)談和問(wèn)卷發(fā)放及分析，通信作者負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、訪(fǎng)談與分析以及前期培養(yǎng)方案的構(gòu)建，小組成員根據(jù)德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)反饋，共同討論專(zhuān)家建議并修改方案。

1.2 培養(yǎng)方案的初步構(gòu)建

1.2.1 方案構(gòu)建的理論基礎(chǔ) 課題組前期訪(fǎng)談了不同社區(qū)的15名社區(qū)護(hù)士和11名社區(qū)慢性病病人，形成社區(qū)護(hù)理中病人和護(hù)士對(duì)關(guān)懷理解的研究報(bào)告，根據(jù)研究結(jié)果：關(guān)懷是一種互動(dòng)系統(tǒng)，包括關(guān)懷關(guān)系的基礎(chǔ)和質(zhì)量、關(guān)懷哲學(xué)和互動(dòng)行為以及關(guān)懷互動(dòng)的積極反饋，構(gòu)建了基于護(hù)患關(guān)系的社區(qū)照護(hù)中的人文關(guān)懷[6]（見(jiàn)圖1）。

圖1 基于護(hù)患關(guān)系的社區(qū)照護(hù)中的人文關(guān)懷示意圖Figure 1 Schematic diagram of humanistic care in community care based on nurse-patient relationship

1.2.2 方案初稿的擬定 運(yùn)用訪(fǎng)談法探索社區(qū)居民對(duì)社區(qū)護(hù)理中人文關(guān)懷的服務(wù)需求及社區(qū)護(hù)士人文關(guān)懷的學(xué)習(xí)需求，在需求分析和文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，以2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究基地，通過(guò)焦點(diǎn)專(zhuān)家小組訪(fǎng)談探索以體驗(yàn)式學(xué)習(xí)為主的培養(yǎng)方式、實(shí)施方案、所需條件和質(zhì)量控制。初步擬訂方案包括5個(gè)單元：（1）護(hù)士的自我關(guān)懷是關(guān)懷病人的前提，為了給病人提供更真實(shí)和持久的照護(hù)，第一單元設(shè)置為“社區(qū)護(hù)士的自我關(guān)懷”；（2）社區(qū)護(hù)患希望建立照護(hù)性關(guān)懷關(guān)系，他們之間關(guān)系密切、彼此相互信任，為增加社區(qū)護(hù)士和病人基于日常的聯(lián)結(jié)，形成照護(hù)互惠的互動(dòng)形式，第二單元設(shè)置為“與社區(qū)病人建立特殊的聯(lián)結(jié)”；（3）關(guān)懷是體驗(yàn)的分享，為了培養(yǎng)護(hù)士關(guān)心、理解和接納病人的能力，第三單元設(shè)置為“如何學(xué)會(huì)聽(tīng)病人講故事”，訓(xùn)練護(hù)士的提問(wèn)方式和傾聽(tīng)，讓其了解對(duì)病人傾訴和表達(dá)的影響；（4）關(guān)懷是基于當(dāng)下的互動(dòng)，通過(guò)正念活動(dòng)，社區(qū)護(hù)士能聚焦在此時(shí)此刻，投入當(dāng)前的工作，培養(yǎng)社區(qū)護(hù)士高效、接納、不指責(zé)的工作和生活能力，設(shè)置第四單元為“此時(shí)此刻：讓護(hù)士處于當(dāng)下”，開(kāi)展不同形式的正念活動(dòng)；（5）關(guān)懷包含落實(shí)在日常生活情境下的問(wèn)題解決行為，為解決社區(qū)護(hù)士與社區(qū)病人基于日常生活的共建問(wèn)題，發(fā)揮病人自身能力、資源和優(yōu)勢(shì)作用，與社區(qū)護(hù)士的照護(hù)建議充分結(jié)合，第五單元聚焦“基于病人日常生活的問(wèn)題解決方案”。

1.3 形成專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷

專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷分為3個(gè)部分：第一部分為前期研究的結(jié)果和方案初稿各單元的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)方式、理論依據(jù)和活動(dòng)內(nèi)容。第二部分為各單元互動(dòng)活動(dòng)的評(píng)分表，評(píng)分表依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法，請(qǐng)專(zhuān)家評(píng)價(jià)各互動(dòng)活動(dòng)的重要性和可操作性，從“很差”到“很好”分別賦1～5分，對(duì)是否建議保留該項(xiàng)目做出判斷，建議保留填“是”，不建議保留填“否”，并設(shè)意見(jiàn)欄供專(zhuān)家填寫(xiě)意見(jiàn)。第三部分收集專(zhuān)家一般資料，包括年齡、性別、教育程度、工作年限、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)和專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，并附有專(zhuān)家判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表，判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)外同行的了解、直覺(jué)4個(gè)方面，用大、中、小3個(gè)等級(jí)來(lái)表示，分別賦值為：理論分析（0.3，0.2，0.1）、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5，0.4，0.3）、國(guó)內(nèi)外同行的了解（0.1，0.1，0.1）、直覺(jué)（0.1，0.1，0.1），用來(lái)判斷專(zhuān)家受各因素影響的程度[7]。熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉”6個(gè)等級(jí)，分別賦值：1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0[8]，用來(lái)判斷專(zhuān)家對(duì)內(nèi)容的熟悉程度。

1.4 選擇專(zhuān)家

征詢(xún)不同社區(qū)和高校的專(zhuān)家學(xué)者，專(zhuān)家的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科學(xué)歷及以上；（2）專(zhuān)家在社區(qū)教育、社區(qū)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理管理、心理學(xué)、教育學(xué)等領(lǐng)域工作5年以上；（3）中級(jí)及以上職稱(chēng)。

1.5 資料收集的方法

研究者于2020年5—10月，通過(guò)微信形式進(jìn)行兩輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)，第一輪函詢(xún)問(wèn)卷回收后，根據(jù)專(zhuān)家評(píng)分和建議，小組成員對(duì)各項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果進(jìn)行修改，后進(jìn)行第二輪函詢(xún)，再次組織研究小組成員討論分析，最終確立社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力培養(yǎng)方案。

1.6 數(shù)據(jù)處理

收集專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，將專(zhuān)家提出的具體建議通過(guò)Word文檔形式歸納整理，互動(dòng)活動(dòng)評(píng)分用Excel和SPSS22.0進(jìn)行錄入和分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)和非參數(shù)檢驗(yàn)等方法計(jì)算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、肯德?tīng)栂禂?shù)、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)等。若統(tǒng)計(jì)結(jié)果中的變異系數(shù)≥0.25[9]、重要性和可操作性均值小于3.5[7]、建議保留率小于80%，則商討決定是否刪除或修改該條目。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況

15名函詢(xún)專(zhuān)家有9位來(lái)自5所不同高校，其余6位專(zhuān)家來(lái)自5家不同的社區(qū)醫(yī)院，詳見(jiàn)表1。

表1 函詢(xún)專(zhuān)家一般資料（n=15）Table 1 General information of correspondence experts（n=15）

2.2 專(zhuān)家的積極程度

本研究?jī)奢唽?zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷共發(fā)放15份，兩輪回收有效問(wèn)卷均為15份，有效回收率100%。

2.3 專(zhuān)家的權(quán)威程度（Cr）

本研究?jī)奢唽?zhuān)家咨詢(xún)的Cr值均在0.7～1之間。

2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

通常用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall'S，W）來(lái)分析專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說(shuō)明專(zhuān)家的意見(jiàn)越一致。通常認(rèn)為，W≥0.7表明專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較好[10]。本研究?jī)奢喛系聽(tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.83、0.86。

2.5 專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度

專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度通常用各個(gè)互動(dòng)活動(dòng)的重要性和操作性的算數(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和專(zhuān)家建議保留該項(xiàng)目的比率來(lái)表示，具體見(jiàn)表2。

表2 第2輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)互動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果（n=15）Table 2 Evaluation results of the second round of Delphi Expert Consultation Interaction Program（n=15）

2.6 互動(dòng)支持方案的修訂

第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)方案進(jìn)行修改：（1）專(zhuān)家建議按照?qǐng)F(tuán)體工作的邏輯在開(kāi)始課程之前增加“熱身活動(dòng)”，促進(jìn)護(hù)士對(duì)培養(yǎng)目標(biāo)和護(hù)士之間的相互熟悉，形成團(tuán)體契約，并在最后進(jìn)行一次總結(jié)回顧和反思，按照專(zhuān)家意見(jiàn)增加了第一單元熱身和第七單元總結(jié)。（2）第二單元中，專(zhuān)家建議將社區(qū)護(hù)士思考自己在不同角色中的重要性改為思考自己作為社區(qū)護(hù)士的特殊性，聚焦于社區(qū)護(hù)士的身份和貢獻(xiàn)。因此，為了更好地讓護(hù)士進(jìn)入情景，增加了冥想練習(xí)。（3）第三單元的故事分享會(huì)中，有專(zhuān)家提出社區(qū)護(hù)士對(duì)于與社區(qū)病人建立特殊的聯(lián)結(jié)有經(jīng)驗(yàn)，好和不好的經(jīng)驗(yàn)都有，在這個(gè)環(huán)節(jié)不僅僅只介紹良好的互動(dòng)分析，也可以分享有哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。因此，在護(hù)士分享和與病人的良好互動(dòng)的基礎(chǔ)上，增加了互動(dòng)中經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的分享。（4）第四單元中的互動(dòng)活動(dòng)——和病人一起制作時(shí)光相冊(cè)，專(zhuān)家認(rèn)為這項(xiàng)更多針對(duì)的是臨終病人和生命周期受限的人，經(jīng)過(guò)討論決定，將此項(xiàng)活動(dòng)改為可選項(xiàng)，針對(duì)有意愿參加的人或是臨終者及其家屬。（5）多位專(zhuān)家提出所有的互動(dòng)活動(dòng)中，如果只是護(hù)士扮演，可能會(huì)丟失病人存在的信息，建議可以邀請(qǐng)社區(qū)真正的病人來(lái)座談和交流。因此，將方案中所有護(hù)士扮演病人改為請(qǐng)社區(qū)居民參與到活動(dòng)中來(lái)，增加情境的真實(shí)性。

第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)修改如下：第一單元的互動(dòng)活動(dòng)四“我們能夠貢獻(xiàn)什么？”可以使用邏輯三件套的發(fā)問(wèn)：為什么？要問(wèn)得深刻；是什么？要問(wèn)得全面；怎么做？要問(wèn)得具體。因此更換為具體的說(shuō)法“我們能夠貢獻(xiàn)什么？我們能夠遵守什么？什么是我們的優(yōu)勢(shì)和脆弱之處？我們的行動(dòng)計(jì)劃是什么？”第二單元互動(dòng)活動(dòng)中，專(zhuān)家建議應(yīng)該先認(rèn)識(shí)自己，了解自己的重要性后再考慮能否接納自己和如何關(guān)懷，因此將互動(dòng)活動(dòng)一“冥想練習(xí)：作為社區(qū)護(hù)士，我的特殊性”和活動(dòng)二“叩問(wèn)內(nèi)心：我是否在角色中保持覺(jué)知？我是否如實(shí)接納自己？”互換順序。在第四單元的互動(dòng)活動(dòng)二“學(xué)會(huì)傾聽(tīng)：聽(tīng)你的人生故事”中，專(zhuān)家提出應(yīng)考慮傾聽(tīng)的角色扮演，通過(guò)兩兩模擬，反饋給對(duì)方自己聽(tīng)到了哪些（3F：事實(shí)Fact，感受Feeling，對(duì)未來(lái)的期望和計(jì)劃Future），因此，在聽(tīng)完病人所講述的故事后，增加了社區(qū)護(hù)士對(duì)所聽(tīng)到內(nèi)容的反饋，反饋形式包括聽(tīng)到病人描述的事實(shí)、傾聽(tīng)過(guò)程中的感受、對(duì)未來(lái)的期望和計(jì)劃。在第六單元的互動(dòng)活動(dòng)二中，專(zhuān)家建議找有相應(yīng)疾病的病人，這樣能感同身受，因此為了引導(dǎo)病人探索自己的疾病特點(diǎn)，將邀請(qǐng)社區(qū)居民改為邀請(qǐng)有相關(guān)慢性疾病的社區(qū)病人參與其中，社區(qū)護(hù)士對(duì)該病人帶來(lái)的健康問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)。最終確定了包括7個(gè)單元涵蓋18個(gè)互動(dòng)活動(dòng)的社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力培養(yǎng)方案（見(jiàn)表2）。

3 討論

3.1 社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力培養(yǎng)方案的構(gòu)建具有科學(xué)性和可靠性

首先，本方案的初步構(gòu)建基于對(duì)社區(qū)病人和護(hù)士的實(shí)際調(diào)查，以需求為導(dǎo)向，構(gòu)建出的方案符合我國(guó)國(guó)情和文化特點(diǎn)；其次，本方案選擇的專(zhuān)家具有學(xué)科代表性，選擇了來(lái)自不同高校和社區(qū)的社區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員15名，全部為本科及以上學(xué)歷，工作10年及以上者占93.3%，具有豐富的社區(qū)護(hù)理知識(shí)和護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；最后，兩輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)中，專(zhuān)家的積極程度為100%，且較多專(zhuān)家給出了建設(shè)性的建議，專(zhuān)家的積極程度高；同時(shí)，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度和集中程度均較高，表明專(zhuān)家對(duì)于指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果具有較高的一致性。因此，本方案具有科學(xué)性和可靠性。

3.2 為開(kāi)展社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力培訓(xùn)提供依據(jù)和理論指導(dǎo)

本研究為培養(yǎng)社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力提供方案，旨在發(fā)展護(hù)理人員關(guān)懷病人的意識(shí)、態(tài)度、知識(shí)、技巧和能力。本方案對(duì)培養(yǎng)者提出要求較高，培養(yǎng)者不僅要有豐富的社區(qū)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理管理能力、人文關(guān)懷能力，更重要的是有人文關(guān)懷培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，善于營(yíng)造氛圍和設(shè)置情景，帶動(dòng)社區(qū)護(hù)士體驗(yàn)關(guān)懷的本質(zhì)和形成關(guān)懷意識(shí)，將學(xué)到的內(nèi)容應(yīng)用到實(shí)際工作中。本方案涉及與社區(qū)居民的互動(dòng)活動(dòng)較多，培訓(xùn)場(chǎng)地首選貼近病人的社區(qū)醫(yī)院，如社區(qū)醫(yī)院內(nèi)的活動(dòng)室、洽談室等能容納10人的安靜場(chǎng)所。

社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力的培養(yǎng)不僅能提升社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和居民社區(qū)就診的滿(mǎn)意度，也可以使居民信任社區(qū)醫(yī)院，慢慢接受并適應(yīng)社區(qū)護(hù)理，從而完善我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療模式[11]。本方案的開(kāi)發(fā)填補(bǔ)了我國(guó)對(duì)于社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力培養(yǎng)研究的空白，為開(kāi)展社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力培訓(xùn)提供了依據(jù)和理論指導(dǎo)。

3.3 以需求為導(dǎo)向的社區(qū)護(hù)士體驗(yàn)式教學(xué)方案有助于提升社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力

本研究以居民和社區(qū)護(hù)士的需求為導(dǎo)向，應(yīng)用體驗(yàn)式學(xué)習(xí)方法，注重團(tuán)體動(dòng)力，構(gòu)建出適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力培養(yǎng)方案。首先，本研究在以病人為中心的理念指導(dǎo)下[12]，初期訪(fǎng)談了社區(qū)的11名居民和15名護(hù)士，以了解不同健康狀況、年齡階段、家庭情境、性格特點(diǎn)的居民和社區(qū)護(hù)士對(duì)關(guān)懷的理解和需求[6]，以需求為導(dǎo)向，制定出符合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力培養(yǎng)方案。其次，本研究應(yīng)用體驗(yàn)式學(xué)習(xí)法，相比于傳統(tǒng)教學(xué)法，更易促進(jìn)學(xué)習(xí)者主動(dòng)參與和學(xué)習(xí)熱情，提高護(hù)士關(guān)懷的實(shí)踐能力。本研究設(shè)立多個(gè)互動(dòng)項(xiàng)目，護(hù)士在角色扮演的過(guò)程中處于多個(gè)辯證對(duì)立的角度[13]，促進(jìn)他們理解病人真正想要的關(guān)懷內(nèi)容，看清自己在工作中對(duì)關(guān)懷的態(tài)度與反饋，從而進(jìn)行思考和改進(jìn)，進(jìn)一步提升社區(qū)護(hù)士的關(guān)懷能力。最后，培養(yǎng)方案的制定注重護(hù)士群體本身的動(dòng)力。在培養(yǎng)初期設(shè)立熱身活動(dòng)，增加護(hù)士彼此的熟悉程度，為日后團(tuán)體活動(dòng)的展開(kāi)打好基礎(chǔ)[14]。同時(shí)，小組活動(dòng)的形式有利于促進(jìn)社區(qū)護(hù)士間分享自己對(duì)關(guān)懷的認(rèn)知和理解，想法相互碰撞、相互影響，引發(fā)成員關(guān)懷行為的改變，最終達(dá)到提升社區(qū)護(hù)士關(guān)懷能力的目的[15]。