馮佳悅 張楠 周珍 趙京博 陳周燕 賈海忠

“神機”與“氣立”是保證人體生理功能的重要部分,氣立在表為門戶,神機在里為根結,表里可相互影響而致疾病發(fā)生,這與蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展與轉歸密切相關。故本文以“神機—氣立”理論為主線,探索“神機”“氣立”與蕁麻疹發(fā)病之間的內在規(guī)律,為臨床應用提供參考思路。

1 “神機”“氣立”是人體生理功能正常的重要保證

1.1“神機”“氣立”的提出與理論發(fā)展

“神機氣立”理論起源于《黃帝內經》,《素問·五常政大論篇》[2]云:“根于中者,命曰神機,神去則機息;根于外者,命曰氣立,氣止則化絕?！睔v代注家對此解讀差異頗大,但一致認同其重要性。唐代王冰[3]分別從動物、植物予以釋解,認為動物“皆生氣根于身中”,故為神機;植物“皆生氣根于外”,故為氣立。清代高士宗[4]則注之:“五運在中,故根于中者,命曰神機……六氣在外,故根于外者,命曰氣立”,認為神機氣立分別指代五行及六氣在天地間的運行變化?，F(xiàn)代醫(yī)家亦認識到神機氣立的重要性,范孝叁[5]指出神機是生命內在的自我調節(jié)的功能系統(tǒng),氣立是生命體與外部環(huán)境進行交換以及適應外界變化的功能調節(jié)系統(tǒng)。此外“神機氣立”理論還應用于婦科疾病及腦病的治療,具有一定的臨床指導意義。

1.2“神機”“氣立”理論內涵

“陰陽不測謂之神”“兩精相搏謂之神”,“神”泛指各種變化。機,主樞機,關鍵之意。張介賓[6]注說:“物之根于中者,以神為主,而其知覺行動,即神機之所發(fā)也”,所謂“神機”就是使生命現(xiàn)象內在變化發(fā)生的關鍵。張介賓[6]又云:“神應于中,使之升則升,使之降則降,是其神之可使也”,可見神機“根于中”,是指存在于生命個體內部,控制體內“氣”的升降及個體自身變化的部分。為方便臨床辨證,將機體所有未與外界接觸的臟腑,統(tǒng)稱為神機,包括心、血、脈等。然生命體單純依靠神機是不能長久存在的,還需要時刻與外界進行氣的交換?！皻狻笔菢嫵商斓厝f物的本原物質,“立”即開始之意,如“立端于始”。所謂“氣立”就是機體與外環(huán)境之間進行內外交流的開端,即人體直接與外界發(fā)生關系的部分,負責調節(jié)氣的出入運動如“水谷入口”“呼吸精氣”等。為方便臨床辨證,將機體所有與外界接觸的臟腑統(tǒng)稱為氣立,如肺、胃腸、膀胱、女子胞、皮部、目、耳等。神機氣立“各有制,各有勝,各有生,各有成”,神機在里,氣立在表,二者協(xié)調平衡,共同維護生命體的所有生命活動,如若神機、氣立自身失調或二者兼而有之,則導致了疾病的發(fā)生。

2 “神機”“氣立”紊亂是蕁麻疹發(fā)生的核心病機

2.1外邪侵伏,氣立不固為發(fā)病根本

氣立作為機體與外界溝通的門戶,亦是邪氣的入侵途徑。氣立為病常表現(xiàn)為感邪致病和開闔失司兩類?！端貑枴ふ{經論篇》[2]云:“夫邪之生也,或生于陰或生于陽。其生于陽者,得之風雨寒暑;其生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”,此“邪”即泛指各種致病因素及其病理產物,根據(jù)其病邪屬性可分為“陰邪”“陽邪”,影響著發(fā)病的性質、類型等。正氣是指機體內部的抗病能力,即所謂“正氣存內,邪不可干”,這種抗病能力是由神機與氣立結合在一起形成的,正氣之于氣立,比神機更重要。正氣充足則氣立得固,邪氣不能深入神機層面,僅氣立部分癥狀明顯,故《素問·調經論篇》[2]談到:“血氣未病,五臟安定,邪客于形,灑淅起于毫毛,未入于經絡也?！闭龤獠蛔銡饬⑹Ч?邪氣由此病灶逐漸深入至“神機”層面,恰合《素問·瘧論篇》[2]所述:“夫子言衛(wèi)氣每至于風府,腠理乃發(fā),發(fā)則邪氣入,入則病作?！毕嚓P研究表明蕁麻疹發(fā)病與呼吸道[7]、消化道[8]、泌尿生殖道[9]等部位的感染性疾病有較為密切的關系。王琦教授[10]亦指出蕁麻疹的發(fā)病與傳變和過敏體質有密切的從化關系。因此筆者認為蕁麻疹發(fā)病主要與外邪的入侵有關,責之氣立不固。

2.2神機衰運,影響氣立為發(fā)病關鍵

神機作為保持機體內部結構與功能有序運轉的關鍵,神機為病則表現(xiàn)為機體內氣血運行失調,繼而引起其他氣立部位病變?！鹅`樞·經水》[11]云:“凡此五臟六腑十二經水者,外有源泉而內有所稟,此皆內外相貫如環(huán)無端,人經亦然?！苯浗j分布于人體各部,具有輸布氣血、溝通內外的功能,可見經絡是維持神機運轉和人體內環(huán)境的網絡途徑,同時也是病邪傳遞的途徑。邪氣從病變氣立部分逐漸深入神機,如《素問·繆刺論篇》[2]所述:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孫脈,留而不去,入舍于絡脈,留而不去,入舍于經脈,內連五臟,散于腸胃?！背掷m(xù)耗傷神機即內在臟腑的氣血津液致使其功能失調,生成病理產物。心氣衰弱,運行無力,痰、瘀及各種外邪等阻滯脈絡,或日久耗氣傷血,致使皮膚末端之絡脈空虛,孫絡損傷,血虛生風,發(fā)為風團。疾病日久,損耗神機,正氣不足,氣立失固,稍遇外因則內外合邪,導致病情反復。任琳[12]認為蕁麻疹頑固難愈的根本在于絡脈空虛,邪阻絡脈,臨床從絡論治取得良好效果。

3 基于“神機”“氣立”理論的蕁麻疹診療思路

3.1首察氣立,辨明病位

辨病位,即辨別確定病變階段證候所在的位置,是中醫(yī)辨證過程中的重要內容。周學海《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》[13]云:“大抵治病必先求邪氣之來路?！笔n麻疹起病之初,邪氣由氣立部分侵入,在正氣的作用下,氣立部正邪交爭祛邪外出,表現(xiàn)為局部“排邪反應”,因此可根據(jù)氣立部分的病理變化反應于外的客觀征象,辨明具體病變部位。

由于氣立部分各臟腑的生理功能不同,疾病過程中所表現(xiàn)的癥狀體征也各不相同。若邪氣侵襲目部,則表現(xiàn)為流淚、眼眵增多、角膜渾濁、球結膜充血腫痛等癥;若侵襲耳部,則表現(xiàn)為短暫性耳鳴、耳悶、耳痛、耳癢、耵聹增多等癥;若侵襲肺,則表現(xiàn)為噴嚏、鼻塞流涕、咳嗽,咳痰等癥;若侵襲胃腸,則表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腸鳴、腹瀉等癥;若侵襲膀胱,則表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿量多、尿濁等癥;若侵襲女子胞,則表現(xiàn)為白帶量多、帶下臭穢、白帶質地異常等癥;若侵襲皮部,則表現(xiàn)為皮部局部滲液等癥。通過認識和掌握每一病位的特定表現(xiàn),即可辨別出不同證候下的病位。

此外,蕁麻疹發(fā)作時常夾雜氣立部分多個部位的病變,如一例明目地黃丸致急性蕁麻疹的案例中患者同時伴見目及胃腸癥狀[14],因此在辨別病位時還需根據(jù)不同氣立部位排邪表現(xiàn)出現(xiàn)的先后時間進行人為劃定,繼而針對性地選用相應治療方法及用藥,從而達到“治病必求于本”的境界。

3.2審證求因,辨識病性

陳無擇[15]曾言:“凡治病,先須識因,不知其因,病源無目”,因此在病情不斷的變化中抓住疾病的本質,對病因作出正確的判斷,是對癥治療的保證。《素問·至真要大論篇》[2]云:“夫百病之所生也,皆生于風寒暑濕燥火,以之化之變也?！笔n麻疹發(fā)作與六邪密切相關,臨床上以風、寒、濕、火邪最為多見。風善行而數(shù)變,與蕁麻疹時隱時現(xiàn)、發(fā)無定處、瘙癢難耐的臨床癥狀極為相似,巢元方[16]曾明確提出蕁麻疹乃風邪所為:“人皮膚虛,為風邪所折,則起隱軫”。《諸病源候論》[16]中亦記載:“邪氣客于皮膚,復逢風寒相折,則起風瘙癮軫”,指出寒邪亦可致蕁麻疹發(fā)生。然其常反復發(fā)作,纏綿難愈,也與濕性粘滯的特性相一致,故有醫(yī)家認為“癮疹者,自卑濕而得之”(《景岳全書》[17])。因蕁麻疹發(fā)作時有皮膚潮紅,甚至鮮紅,故亦有醫(yī)家認為火邪可引動蕁麻疹發(fā)作,即陳士鐸《辨證錄》[18]云:“人有赤白游風,往來不定……似乎發(fā)斑……誰知是胃火之郁熱乎?！迸R床上蕁麻疹癥狀多樣,常由多種邪氣相兼所致。華佗云:“病因種種不同,述難盡?！迸R床推求病因時,除了通過分析癥狀、體征外,還需靈活結合病邪致病特征、臟腑特性、季節(jié)地域、體質等以求精準定性,從而為立法處方提供依據(jù)。

4 固氣立、強神機思路指導下的蕁麻疹治療

4.1祛邪氣以固氣立

氣立以通為要,周學?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》[13]云:“病在出入,疏之、固之”,因此祛邪氣以固氣立為治療蕁麻疹的根本大法。

4.1.1 祛風補虛固氣立 若風邪結伏氣立致蕁麻疹發(fā)作,如張仲景[19]述:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入?！笔n麻疹發(fā)病多與營衛(wèi)失和,風郁氣立有關,血虛生風生燥,且氣血虧虛則藩籬不固,風邪易襲。臨床癥見風團瘙癢,無明顯的寒熱特征,癥狀呈陣發(fā)性、突發(fā)突止,治療當以益氣補虛之品與風藥配伍,臨床可予自擬靈枳定風湯,方由八珍湯合靈芝、枳實、五味子而成。八珍湯健脾和中,雙補氣血,氣血充足則腠理致密,風邪難侵,正所謂“治風先治血,血行風自滅”?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈穂2]云:“風淫于內,治以辛涼,佐以苦,以甘緩之,以辛散之?！辫讓嵭翛鲆允栾L清熱,靈芝甘苦以祛風除濕,五味子酸甘化陰,祛風止癢。全方共奏強中氣、扶正祛風之功,如若癢甚,風邪之象明顯,可酌加荊芥、防風、僵蠶、蟬蛻之屬增強散風搜風之力。

4.1.2 散寒通陽固氣立 若寒邪結伏氣立致蕁麻疹發(fā)作,寒邪或由食道侵入或經息道吸入、肌膚附著,藏匿于氣立部分,寒邪久著,收引腠理,易凝滯津液成水濕之邪。臨床癥見風團瘙癢,色淡溫低,可見脈沉、緊、遲,舌淡暗、紫暗,苔白厚膩緊致,根部尤甚,治宜小青龍湯。方中麻、桂、細辛通達陽氣,外散寒邪;干姜、甘草、半夏可溫通脾胃之陽,以杜生濕之源;芍藥酸斂以護肝陰,五味子酸甘以護腎陰,使其溫散寒濕之邪而不傷正,諸藥合用,通腠理之壅實、凈氣血之渾濁,頑癥自除?，F(xiàn)代藥理研究表明,小青龍湯具有抗過敏、抗炎等作用,可改善蕁麻疹的臨床癥狀,降低復發(fā)率[20]。

4.1.3 祛濕行氣固氣立 若濕邪結伏氣立致蕁麻疹發(fā)作,濕邪阻礙氣機,氣機不行則水濕困阻,久之與他邪相兼,產生寒濕、濕熱、風濕。臨床癥見皮膚局部風團瘙癢,可見脈滑、數(shù)、濡、細,舌暗紅、紫紅或紅,苔白膩、黃膩或厚,治宜自擬除濕利機湯,方由枳術湯、葶藶大棗瀉肺湯合滑石、木香、檳榔、石菖蒲而成。方中枳實行氣除飲,白術助脾升清,攻補兼施,調節(jié)全身氣機;葶藶子行水下氣,大棗調中補土,斡旋中焦,使升降更和;以木香辛香下氣,檳榔辛苦溫破滯氣下行;石菖蒲去濕逐風,滑石利膀胱而去濕熱,全方共奏行氣除濕、兼祛多邪之效,亦體現(xiàn)了“氣化則水自化”的觀點。

4.1.4 清熱活血固氣立 若火邪結伏氣立致蕁麻疹發(fā)作,熱灼津液,斂津成痰,阻于經絡,營衛(wèi)失調,引發(fā)內風,臨床癥見風團色紅溫熱瘙癢,局部喜涼惡熱,可見脈滑、數(shù),舌暗紅、紫紅或紅,治宜四妙勇安湯。方中金銀花清熱解毒,玄參涼血養(yǎng)陰,當歸破惡血,養(yǎng)新血,養(yǎng)血養(yǎng)陰,甘草補氣養(yǎng)陰,瀉火解毒,共收清熱活血,益氣通脈,平息內風之功。相關研究發(fā)現(xiàn)[21],四妙勇安湯具有抗炎、抗氧化應激、改善血液流變學、抑制血栓以及調節(jié)血管新生及保護血管內皮的治療效果。臨證時不可拘泥于一方,需結合患者病位病性靈活應用,隨證加減。

4.2調血脈以強神機

“血藏脈,脈舍神”,神機失衡常表現(xiàn)為氣血升降失常,因此調血脈以強神機為治療蕁麻疹的關鍵大法。

4.2.1 扶正定風強神機 《成方便讀》[22]云:“夫風之中于經也,留而不去,則與絡中之津液氣血,渾合不分……絡中之血,亦凝而不行?！比麸L邪結伏日久,則耗傷神機精氣血津液,邪阻氣滯,津液凝澀,輸布失常,臨床常表現(xiàn)為風團瘙癢,伴惡風、身熱、汗多、麻木、偏枯等,治宜自擬黃芪三甲固本定風湯,方在固本定風湯扶正祛風的基礎上加上黃芪、龜板、鱉甲、牡蠣。津液相對不足者,祛風及治標為重,益津血為輔;若精血絕對不足者,養(yǎng)血填精為重,兼顧祛風。故加入甘溫之黃芪以補氣行血、走皮毛而行衛(wèi)郁;入三甲,取其血肉有情,液多質重,以滋血液而息內風。諸藥合用則內外風邪盡除、氣血得暢,癮疹自消。然三甲的選用和劑量比例,總以衡量病機之偏重、矛盾之主次為妙。

4.2.2 扶陽散寒強神機 若寒邪結伏日久,內舍臟腑耗傷神機陽氣,脾腎陽虛,以致寒濕滯留在經絡,久則內不能溫通,外不可透達,纏綿難愈,形成頑疾。臨床表現(xiàn)為風團瘙癢,伴嚴重怕冷、嗜睡、感覺遲鈍、身痛、體溫血壓降低,心率減慢等,治宜四逆湯。附子辛甘大熱,走而不守,干姜辛熱,守而不走,兩者相須為用,激發(fā)心、脾、腎臟腑經絡元氣,從而達到通達十二經脈的作用,善破寒凝而血滯之癥;甘草味甘性緩,可緩伏真火,使命根永固。三藥合用可散經絡寒郁之邪,以達元氣振奮之功,終致全身陽氣運行不息之果。若偏脾陽虛,可酌加理中丸;偏腎陽虛者,可加腎氣丸。

4.2.3 化滯祛濕強神機 若濕邪結伏日久,則耗傷神機,濕性黏滯,阻于經絡,使精氣血津液郁滯,臨床表現(xiàn)為風團瘙癢,伴乏力、怕冷、身重、嗜睡,感覺遲鈍、心率減慢,血壓降低等,治宜大除濕利機湯。方由除濕利機湯基礎上增加桑白皮、大腹皮、冬瓜皮、益母草、茯苓、肉桂、知母、厚樸而成。桑白皮、大腹皮、冬瓜皮三者相合利水之力愈強,意在清除頑固之濕邪,且以皮治皮,加強止癢之效;益母草調經行血,《雷公炮制藥性解》[23]言“益母本功治血,故入諸陰之經,行血而不傷新,養(yǎng)血而不滯瘀血”,亦可利水消腫,治療癮疹發(fā)癢;茯苓健脾利濕,知母化濕除熱,厚樸行氣燥濕,肉桂溫陽通脈。諸藥合用,氣血通暢,濕邪盡除,神機得旺。

4.2.4 生津祛熱強神機 若熱邪結伏日久,長久稽留于血脈,瘀阻經隧,暗耗氣傷津,氣少則無力推動血液運行而成瘀,血瘀進一步發(fā)展會損傷陰血,血虛生風,癥見風團灼熱瘙癢、怕冷怕熱、嗜睡、感覺異常、脫水、神疲乏力、體溫升高,心率加快,血壓降低,治宜生脈散。方中麥冬、五味子酸甘化陰,有“守陰留陽”之效;人參甘溫,入心、肺、脾經,大補肺氣而泄熱,而百脈皆朝于肺,補肺清心則氣充而脈復,熱消血暢,神機氣立得復,癮疹自消。

5 小結

蕁麻疹常見于表證,臨床采用疏風散邪,從表論治取得了良好的療效,但臨證時不能局限于皮膚表面疾患,一定要從宏觀整體角度來考慮病邪的性質、病位等?！吧駲C”“氣立”理論以中醫(yī)“天人合一”為依據(jù),人生活在天地萬物之間,憑借氣立形成一個天人相通的,以神機為核心的有機整體。蕁麻疹的發(fā)生是一個復雜的過程,從“神機氣立”學說的角度來論,其根本原因無非“神機氣立”之間的失調。蕁麻疹起病之本在“氣立”,病邪常經由“氣立”部位侵入神機,繼而導致神機氣立紊亂,引發(fā)蕁麻疹。因此依據(jù)“神機—氣立”理論辨證論治,將祛邪氣固氣立、調血脈強神機之法貫穿于治療始終,視氣立閉塞情況與神機病變輕重,調整用藥側重,圓機活法,為臨床診治蕁麻疹提供了全面、深入的理論基礎和用藥指導。