何詠政

紫金縣人民醫(yī)院 （廣東河源 517400）

復(fù)雜腎結(jié)石是由尿液中的某些成分在腎臟內(nèi)形成的一種形狀不規(guī)則且直徑較大的結(jié)石，該疾病以疼痛、血尿、排石及感染等為主要臨床癥狀，可對患者的日常生活造成諸多不良影響[1]。目前，手術(shù)是臨床治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選方式。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）因具備微創(chuàng)，對患者影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被臨床用于復(fù)雜腎結(jié)石治療中[2]。但臨床在長期運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)FURL 的結(jié)石清除率較低，部分患者需進(jìn)行二次碎石，不僅降低了手術(shù)效果還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）是一種利用導(dǎo)絲引導(dǎo)將輸尿管軟鏡鞘置入輸尿管，在輸尿管鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行精確碎石的手術(shù)方式。呂王華等[4]研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)清除結(jié)石的效果高于FURL。故本研究旨在探討FURL 聯(lián)合mPCNL 治療復(fù)雜腎結(jié)石患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2022 年1 月于我院接受手術(shù)治療的85 例復(fù)雜腎結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（42 例）和試驗(yàn)組（43 例）。對照組男27 例，女15 例；年齡45～78 歲，平均（61.36±12.01）歲；病程1～3 年，平均（2.07±0.61）年；結(jié)石直徑2.5～4 cm，平均（2.91±0.48）cm；側(cè)別：左側(cè)20 例，右側(cè)22 例；結(jié)石類型：鹿角型19 例，完全性鑄型10 例，不完全性鑄型13 例。試驗(yàn)組男29 例，女14 例；年齡46～80 歲，平均（61.78±12.31）歲；病程1～3 年，平均（2.12±0.54）年；結(jié)石直徑2.5～4 cm，平均（2.86±0.52）cm；側(cè)別：左側(cè)21 例，右側(cè)22 例；結(jié)石類型：鹿角型18 例，完全性鑄型13 例，不完全性鑄型12 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且均獲得患者及其家屬的書面知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合復(fù)雜結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；結(jié)石直徑大于2.5 cm；單側(cè)結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝腎功能不全；非首次接受治療；尿道或輸尿管畸形。

1.2 方法

兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后予以常規(guī)抗感染等治療及常規(guī)外科護(hù)理干預(yù)。

對照組采用FURL 治療：患者取截石位并全身麻醉，麻醉起效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，將輸尿管鏡從輸尿管口導(dǎo)入患側(cè)輸尿管內(nèi)，并觀察輸尿管的具體情況（粗細(xì)以及有無曲折等）；若探查結(jié)果顯示輸尿管情況較好，擴(kuò)張輸尿管并留置導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置輸尿管鞘至腎盂，導(dǎo)入輸尿管軟鏡，觀察結(jié)石具體情況，退出導(dǎo)絲，沿輸尿管軟鏡的通道緩慢放入狄激光光纖（能量0.6～0.8 J，頻率20～30 Hz）進(jìn)行碎石，用套石網(wǎng)籃取出體積較大的結(jié)石；碎石完畢后，確認(rèn)無殘余結(jié)石后退出鈥激光光纖、輸尿管鞘和軟鏡，留置導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上予以mPCNL 治療：FURL 術(shù)畢后，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)張通道，采用one-shot 法建立皮腎通道，在此通道內(nèi)置入腎鏡，用氣壓彈道碎石取石，用腎鏡確認(rèn)結(jié)石是否被清除干凈；確認(rèn)完畢后拔出導(dǎo)管，留置1 根DJ 管（F5）。

兩組均觀察至患者出院，并于術(shù)后進(jìn)行為期4 周的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)一般情況：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間。（2）結(jié)石清除率：隨訪結(jié)束后，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評價(jià)結(jié)石清除率[6][影像學(xué)檢查結(jié)石完全消失且無積水為完全清除；臨床表現(xiàn)有明顯的改善，結(jié)石體積縮小大于50%為基本清除；結(jié)石體積縮小小于30%則為未清除；清除率=（完全清除+基本清除）/總例數(shù)×100%]。（3）腎功能及炎癥因子水平：于術(shù)前及術(shù)后3 d 抽取患者空腹靜脈血3 ml，血液經(jīng)離心處理后，采用全自動(dòng)生化分析儀（南京貝登醫(yī)療，型號BS-350S）測定尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿酸（serum uric acid，UA）水平。（4）炎癥因子水平：于術(shù)前以及術(shù)后3 d 抽取患者空腹靜脈血3 ml，血液經(jīng)離心處理后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。（5）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組出血、尿路感染、發(fā)熱以及尿瘺的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＆lt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況對比

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況對比（±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況對比（±s）

住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 43 135.14±14.01 67.31±10.24 8.78±0.72對照組 42 112.37±15.98 39.67±8.88 5.35±0.45 t 6.264 13.304 2.260 P＆lt;0.001 ＆lt;0.001 0.026組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）

2.2 結(jié)石清除率對比

試驗(yàn)組結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率對比

2.3 腎功能對比

術(shù)前，兩組BUN、SCr、UA 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組BUN、SCr、UA 水平均較術(shù)前高，但試驗(yàn)組和對照組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），見表3。

表3 兩組腎功能對比（±s）

表3 兩組腎功能對比（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＆lt;0.05；BUN 為尿素氮，SCr 為血肌酐，UA 為尿酸

組別 例數(shù) BUN（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 6.41±1.21 6.81±1.27a對照組 42 6.39±1.18 6.93±1.74a t 0.077 -0.362 P 0.939 0.718組別 例數(shù) SCr（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 63.21±5.26 78.85±7.37a對照組 42 63.74±5.47 79.02±7.29a t-0.455 -0.107 P 0.650 0.915組別 例數(shù) UA（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 277.31±15.46 351.63±21.91a對照組 42 274.58±15.32 352.21±21.84a t 0.818 -0.122 P 0.416 0.903

2.4 炎癥因子水平對比

術(shù)前，兩組IL-6、CRP 及PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，兩組IL-6、CRP 及PCT 水平均高于術(shù)前，試驗(yàn)組和對照組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），見表4。

表4 兩組炎癥因子水平對比（±s）

表4 兩組炎癥因子水平對比（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＆lt;0.05；IL-6 為白細(xì)胞介素-6，CRP為C 反應(yīng)蛋白，PCT 為血清降鈣素原

組別 例數(shù) IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 2.41±0.71 16.81±1.34a對照組 42 2.39±0.78 16.93±1.45a t 0.124 -0.396 P 0.902 0.693組別 例數(shù) CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 3.18±0.76 22.85±4.18a對照組 42 3.31±0.71 22.02±4.23a t-0.815 0.910 P 0.417 0.366組別 例數(shù) PCT（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 43 0.40±0.06 1.81±0.51a對照組 42 0.41±0.04 1.71±0.54a t-0.906 0.877 P 0.368 0.383

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率對比

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

FURL 因具備微創(chuàng)、碎石效率高，且利用人體自然通道等優(yōu)勢成為治療復(fù)雜腎結(jié)石患者的常用術(shù)式，但因結(jié)石成分、體積、形狀、數(shù)量、位置等參數(shù)復(fù)雜多樣，難以被有效清除[7]。有研究表明，復(fù)雜腎結(jié)石患者經(jīng)FURL 治療后，短期內(nèi)完全結(jié)石清除率僅為55%～60%，部分患者需進(jìn)行多次手術(shù)才可達(dá)到完全清除的效果[8]。mPCNL 是繼標(biāo)準(zhǔn)通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出現(xiàn)的一種更加微創(chuàng)的手術(shù)方式，具有氣壓彈道和超聲碎石兩種功能，可進(jìn)一步提高結(jié)石清除率[9]。

本研究中試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＆lt;0.05），說明兩種手術(shù)方式聯(lián)合雖然延長手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，增加了出血量，但可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。原因可能是，mPCNL 聯(lián)合FURL在術(shù)中需重新擺放患者體位，且術(shù)中需建立兩種不同的碎石通道，故延長了手術(shù)時(shí)間；同時(shí)，由于mPCNL 是從體外直接穿刺進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，且術(shù)中需擴(kuò)張手術(shù)通道至F16/18，對腎臟及其組織均造成影響，從而增加出血量，影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長了住院時(shí)間[10]。mPCNL 和FURL 均為侵入性的手術(shù)操作，術(shù)中均對患者造成不同程度的影響[11]。本研究中mPCNL 和FURL 聯(lián)合使用未顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率，原因可能是，在FURL 術(shù)中通過輸尿管狹窄部位的難度降低，且輸尿管鞘還可減少灌注液回流，故可保障術(shù)中的安全性；進(jìn)行mPCNL 時(shí)，其通道為14～16，對機(jī)體造成的損傷較小，故不增加并發(fā)癥發(fā)生率，與徐曉健等[12]研究結(jié)果相符。本研究中試驗(yàn)組結(jié)石清除率高于對照組（P＆lt;0.05），說明mPCNL 聯(lián)合FURL 治療復(fù)雜腎結(jié)石患者，可提高結(jié)石清除率。原因?yàn)椋現(xiàn)URL 通過輸尿管軟鏡削減結(jié)石體積，使其粉末化，避免結(jié)石移行；同時(shí)，術(shù)中運(yùn)用的軟鏡鏡體柔軟、細(xì)長、擺動(dòng)幅度大，術(shù)者可靈活轉(zhuǎn)動(dòng)鏡頭，不僅可擴(kuò)大手術(shù)視野，也可明確結(jié)石的具體位置，進(jìn)而提高結(jié)石清除率[13]；mPCNL 在FURL 術(shù)后通過在輸尿管鏡的引導(dǎo)下，精準(zhǔn)定位術(shù)中未清除的結(jié)石，可使其直接到達(dá)腎臟內(nèi)部，對結(jié)石所在部位進(jìn)行直接觀察，并清晰、直觀地分辨腹腔內(nèi)臟器[14]，進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，減少對周圍組織的損傷，從而確保有效清除結(jié)石，提高結(jié)石清除率。

手術(shù)作為創(chuàng)傷性行為，可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而釋放炎癥介質(zhì)，致使炎癥因子水平上升。同時(shí)，由于結(jié)石位于腎臟內(nèi)，術(shù)中可對腎功能造成不同程度的影響[15]。本研究中，術(shù)后3 d，兩組BUN、SCr、UA、IL-6、CRP 及PCT 組間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），說明mPCNL 聯(lián)合FURL 治療復(fù)雜腎結(jié)石患者不會(huì)增加對患者腎功能和炎癥水平的影響。原因可能是，兩種手術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)，F(xiàn)URL 通過自然通道進(jìn)行手術(shù)，可有效避免術(shù)中因穿刺腎實(shí)質(zhì)建立通道而造成的腎組織損傷，增加腎臟對手術(shù)的承受力度，減輕對腎功能的損害，且進(jìn)行FURL 時(shí)候無需增加注水壓力，進(jìn)一步降低對腎臟的損傷；mPCNL 通過建立人工腎積水，可使用B 超進(jìn)行定位穿刺，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，可最大程度避免對腎臟組織的損傷。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，由于兩種手術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能力相當(dāng)，兩種手術(shù)方式聯(lián)合不影響炎癥因子水平[16]。

綜上所述，mPCNL 聯(lián)合FURL 治療復(fù)雜腎結(jié)石患者療效確切，雖然延長了手術(shù)、住院時(shí)間，增加了出血量，但可提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不增加對患者腎功能及炎癥水平的影響。