程文靜 劉樸霖 閻兆君

情志病是指因情志異常表達(dá)而出現(xiàn)的一種疾病，歷代醫(yī)家大多提倡從肝[1]、脾[2]、心腎論治[3]等。五臟藏神魂魄意志，衍生喜怒憂思悲恐驚等情緒，僅用單一臟腑來闡釋情志病的發(fā)病機(jī)制略顯單薄。相火起于命門通過三焦布散于五臟，不僅是推動五臟功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要物質(zhì)，也是五臟產(chǎn)生人體情志活動的重要參與者[4]。相火在正常情況下溫養(yǎng)五臟，推動五志化生七情，若相火亢盛，七情表達(dá)過激出現(xiàn)從陽的陽證情志病表現(xiàn)，若相火不足，七情表達(dá)遲滯出現(xiàn)從陰的陰證情志病。故本文建立“情志-三焦-相火”軸闡述正常情志活動的運(yùn)行規(guī)律及情志病的發(fā)病機(jī)制。根據(jù)相火是產(chǎn)生情志活動的本源物質(zhì)，故以相火為重心，討論情志病的治療原則。

1 三焦是相火發(fā)揮功能的通道

1.1 相火是推動生命活動的重要物質(zhì)

相火首見于《素問》[5]，主指天地運(yùn)氣。直至金元，相火才正式被關(guān)注討論。如“右腎屬火，游行三焦，興衰之道由于此，故七節(jié)之旁，中有小心，是言命門相火也”[6]，“相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也” “兩腎有水火之異”[7]，初步探究了相火的位置，藏于右腎命門之中。朱丹溪擴(kuò)張了藏相火的部位，肝腎均藏有相火，并指出“天非此火不能生物，人非此火不能有生”“是動皆火，相火易起”[8]，相火是推動生命活動的重要物質(zhì)，但易受影響而致病。明清醫(yī)家張景岳、趙獻(xiàn)可補(bǔ)充相火學(xué)說，認(rèn)為五臟均有君相之火，“析言職守則臟腑各有君相，謂志意所出無不以乎形質(zhì)也”[9]。五臟均有各自的職能定位，從相火以位的功能特性來看，五臟均當(dāng)藏有相火，但相火主要藏于命門。裴一中[10]認(rèn)為君相火是一體的，即君火即相火，相火即君火?！跋嗷鹫?，即君火之發(fā)用也，流行于天地之間以布生生之化于不窮者也，……故相名焉，非有二也”。

筆者認(rèn)為火不分君相，只是守和動的區(qū)別，守在內(nèi)為君，動在外為相。命門之中有真火真水(《普濟(jì)本事方》)，真火即所謂君火，真火蒸騰氣化，外散即相火，相火沿通道布散于五臟，五臟所藏相火即五臟君火，五臟君火的向外布散即五臟相火，五臟相火維持人的生命活動。“君火為體，相火為用”[11]，君相一體，則相火就兼具以明、以位的雙重作用，“心之神，肺之氣，脾胃之倉廩，肝膽之勇謀，兩腎之技巧”[9]皆出自相火的正常流轉(zhuǎn)。故相火是推動生命活動的重要物質(zhì)?！夺t(yī)貫》中趙獻(xiàn)可將相火的功用比喻為“元宵鰲山走馬燈”，相火正常，則燈轉(zhuǎn)自如，火滅則燈停，突出了相火維持和促進(jìn)機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)的作用。

1.2 相火以三焦為通道運(yùn)行

三焦是有名有形的器官[11-12]。依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》記載，三焦歸屬六腑，六腑者實(shí)而不滿，應(yīng)為有形器官。因此后文中對三焦位置概述為上焦出胃口，貫膈注胸中，中焦出上焦之后，亦并胃中，下焦別回腸，注于膀胱之中?！鞍螂住笔侵敢愿鼓槠渫獗诘呐枨籟13]，同理中焦為包繞脾胃的膜，上焦為包繞心肺的膜，且上中下的膜具有連貫性。唐容川稱這種膜為“網(wǎng)油”，其根蒂在命門。《英國報(bào)》報(bào)道的最新研究顯示在重要臟器周圍存在一種新器官——間質(zhì)，間質(zhì)的作用類同于網(wǎng)油，為三焦為有形器官的最新有力論證。三焦作為有形六腑之一，瀉而不藏是其生理特性，因此三焦最主要的功能屬性為通道屬性。

人體生命活動依賴于氣機(jī)的升降出入，三焦是氣機(jī)運(yùn)行的通道。三焦與五臟相通，真氣通過三焦至五臟，助五臟完成生命活動。“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，統(tǒng)領(lǐng)五藏六府營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)左右上下之氣也”[14]。三焦統(tǒng)領(lǐng)五臟，主要在于其所行之氣為先天之真氣[7]。真氣“在下焦為元?dú)?，在中焦為中氣，在上焦為大氣”[15]，受不同部位的臟腑影響，行使不同功能。因此臟腑的氣機(jī)升降依賴于三焦，三焦是運(yùn)行臟腑之氣的通道。

氣機(jī)的運(yùn)動依賴于相火的溫煦作用，又包含相火的運(yùn)動，所以三焦亦是相火發(fā)揮功能的通道。氣機(jī)的本質(zhì)是人體所有氣態(tài)生命物質(zhì)(包括元、營、衛(wèi)、宗、谷氣等)即生命能量在體內(nèi)運(yùn)行變化的機(jī)理，其中以命門元?dú)鉃楸?。“水中之火乃先天真之一氣，處于坎中，與后天胃氣相接而化，實(shí)生生之本”[9]。相火屬于真陽元?dú)?，相火的運(yùn)動是氣機(jī)運(yùn)動的一部分。三焦乃元?dú)庵诺?，其中元?dú)鉃樵栐幎夂弦坏臍?，以元陽為主?dǎo)[16]，“氣者陽也，陽行一寸，陰行一寸……可知陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯”。元?dú)鈱?shí)為命門之所出，受命門相火(即元陽)引導(dǎo)，流行全身，履行氣機(jī)升降出入的職責(zé)。故三焦是相火發(fā)揮功能的通道。

2 “情志—三焦—相火”軸是情志病的病機(jī)軸

2.1 “情志—三焦—相火”軸的生理病理基礎(chǔ)

情志是人體對外界客觀事物的不同反映，是生命的正常現(xiàn)象，但在突然、強(qiáng)烈或長期性的情志刺激下，機(jī)體不能適應(yīng)這種強(qiáng)度，就會導(dǎo)致情志相關(guān)疾病的發(fā)生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》首次提出五臟和情緒的關(guān)系，“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐”。五志即內(nèi)經(jīng)之中五臟神“神魂魄意志”，五志為五臟先天所獲，與人的性情稟賦差異相關(guān)，與后天對某種情緒易獲得相關(guān)?！靶灾姓?，情也”，情緒本質(zhì)是五志對外界活動的體驗(yàn)。故五志的識神過程又是與情緒相關(guān)的后天過程。識神是指精神心理活動。因此五志衍生情緒，又反受情緒影響，因此情志病又可以看作是情緒影響下的識神障礙和單純情緒不良兩種，但后者最先出現(xiàn)，若長期維持不變，會發(fā)展為前者。故精神疾病指南對精神類疾病的定義有持續(xù)時(shí)間的約束。

情志藏于五臟，與相火既有生理相關(guān)，又存在病理相關(guān)。相火是五臟溫養(yǎng)化生情志的動力，故相火與情志相關(guān)。朱丹溪從情志引發(fā)相火妄動角度，提出五志之火。性為物所感，性即情緒，情緒波動影響五臟亢陽，亢陽動則發(fā)為五志之火。“相火之外，又有臟腑厥陽之火，五志之動，各有火起”[8]，受情緒影響，五志表達(dá)過亢，五志之火易引五臟相火妄動。五志受情緒影響在一定范圍內(nèi)波動，則相火“動皆中節(jié)”，正如“隨怒隨消者，未必致病”[9]。若五志過極超過自我調(diào)試范圍，使三焦氣機(jī)流轉(zhuǎn)不利，相火離位妄動。五志之火基于“五臟氣化”對相火產(chǎn)生影響。肝主疏泄，怒則肝氣上升，相火隨肝氣上沖頭面，故憤怒者表現(xiàn)為面紅目赤的火的征象；肺主治節(jié)，悲則氣消，則氣機(jī)內(nèi)斂，相火上升不及，故悲憂者表現(xiàn)為悲哀、懶動的陽內(nèi)斂征象，此外，氣機(jī)內(nèi)斂也會一定程度出現(xiàn)瘀血、痰飲等病理物質(zhì)，也會波及臟腑氣機(jī)和相火代謝；脾主運(yùn)化，思則氣結(jié)，中焦納運(yùn)不健，相火充養(yǎng)乏源，或脾胃樞紐失職，相火郁中發(fā)熱，故思慮者可表現(xiàn)為從陽、從陰兩種狀態(tài)；腎主封藏，恐則氣下，本有腎志不足，相火力微，故恐懼者表現(xiàn)為小便自出，心神無主的腎氣不攝的癥狀；心主神明，喜則氣緩，緩可緩解血脈緊張度，使血從心暢通無阻發(fā)出，繼而產(chǎn)生愉悅感，過度喜樂，使相火外散，神失所養(yǎng)，故狂喜者表現(xiàn)為神渙散的心氣外泄的癥狀。

相火與情志是雙向影響關(guān)系，相火也可引起情志的改變。脾失健運(yùn)，相火郁熱擾動胃火上蒸心神，可見胃脹、心煩；相火不足，不能溫煦五臟，出現(xiàn)納呆、畏寒、懶動懶言、繼而引發(fā)情緒、精神心理異常改變。

五臟在相火溫煦下溫養(yǎng)化生五志，五志與相火通過五臟氣機(jī)互相影響。正常情況下三焦的通暢，相火以位，五臟正常化生五志是保持精神愉悅，情志調(diào)達(dá)的關(guān)鍵。當(dāng)三者其中之一發(fā)生突然劇烈的或長期的改變，則會引發(fā)情志類疾病，故“情志—三焦—相火”軸是情志病的病機(jī)軸。

2.2 “情志—三焦—相火”軸的治病環(huán)節(jié)

“情志—三焦—相火”軸是類比于反射弧提出的情志病病機(jī)軸，生理情況下，相火起于命門、循三焦、至五臟、溫煦五臟化生五志。五志在相火作用下如環(huán)般工作，使人體維持“志意和，精神專，悔怒不起，五臟不受邪”的生理狀態(tài)?！扒橹尽埂嗷稹陛S是情志正常工作的示意軸，軸上的每一環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤都會導(dǎo)致情志病的發(fā)生。

病理狀態(tài)下異常的情志會反作用于相火而生病。情志活動的產(chǎn)生是相火推動臟腑氣化與外界事物刺激雙重作用下的產(chǎn)物[17]。所以外界事物刺激會引發(fā)異常的情志活動，然后作用于臟腑及相火出現(xiàn)身體不適改變。如社會地位或生活環(huán)境的改變，先貴后賤者易悲憂過度，致相火上升不及而“脫營”。

三焦是相火運(yùn)行的通道，三焦不暢通，也會影響相火的功能?！吧w三焦司納、司化、司出，本諸元?dú)狻盵18]，元?dú)?相火)推動三焦內(nèi)水液代謝。若相火不足，水液停聚不同部位引發(fā)痰飲。痰飲易蒙蔽心神，出現(xiàn)神昏癡呆等癥狀，或臟腑蘊(yùn)熱，煎灼水飲，化生痰熱，引相火妄動，發(fā)生癲狂。

再者相火本身也可致病。相火寄于肝腎精血，以肝腎之陰為物質(zhì)基礎(chǔ)，是水中之火，動中有守，動而中節(jié)[19]。故肝腎之陰不足亦可引起相火失位循三焦至五臟為病。此外腎陽虧虛相火、不足是發(fā)生抑郁癥的根本[20]。腎陽不足，相火生化乏源，溫煦功能減退，則見情緒低落的改變。

2.3 “情志—三焦—相火”軸的致病關(guān)鍵點(diǎn)

“情志—三焦—相火”軸中，致病的關(guān)鍵點(diǎn)在于相火。相火可概括為三種病理狀態(tài)[21]。一是失位之火?！拔弧笔侵赶嗷鹪诒疚弧！吧訇栂嗷鸱堑闷鋾r(shí)則為邪”，非其時(shí)的六淫觸動相火[22]，游移三焦，或上為龍雷之勢，或下為賊邪陰火，病程短，預(yù)后良好，一般不易引起情志改變。另外相火不能布散，或布散太過都是相火失位的表現(xiàn)。大致分為肝腎陰虛不能制約相火、三焦不利相火郁滯和悲思過度相火不升三種。五臟均有相火，但主歸命門，命門真陰不足，水不能藏火，如水淺不能藏龍，相火上燔或灼下，不在其位，即肝腎陰虛不能制約相火。三焦通道不利，相火與痰飲、瘀血、氣郁等病理產(chǎn)物糾纏，蒙蔽神竅，不能溫養(yǎng)臟腑情志，不在其位。悲思過度，肺金克制肝木升發(fā)，降多升少，相火溫煦之力不足，不在其位。

二是亢盛之火，即五臟相火妄動，尤以心肝多見。心主神，為精神之舍，“然情志之傷，雖分五臟，而必本歸于心”。肝主魂，另曰“魂者，神之別靈”“附氣之神者精神性識，漸有所知”，故魂由神所衍生，具備情緒思維活動。神魂都屬于高級的精神活動。高級的精神活動更容易受外界刺激而出現(xiàn)情緒改變。此外結(jié)合五臟特性，心肝具為陽臟，主升，故更易引發(fā)臟腑相火妄動。

三是虛衰之火，右腎命門相火不足。任物者謂之心，接觸外界事物后首先會在心神留下痕跡，這個(gè)痕跡存在感過強(qiáng)，則引發(fā)志的行為。志是意之所存，使本體有目的地進(jìn)行一項(xiàng)任務(wù)。如果相火不足，不能充養(yǎng)心神，就不能達(dá)成強(qiáng)“痕跡”的前提條件，志的目的性就會減弱，出現(xiàn)癡呆、興趣減少的癥狀。

根據(jù)臨床相火狀態(tài)總體上可分為兩類，陽證和陰證。陽證者大致概括為相火妄動，陰證者相火不足抑或悲思過度相火不升，溫煦促進(jìn)臟腑氣化功能減退。陽證和陰證的治療應(yīng)以相火為根本，以調(diào)整臟腑氣機(jī)和三焦通暢為輔助，使氣順情調(diào)。

3 以三焦為通道散相火是治療陽證情志病的治療法則

臨床可劃分為虛實(shí)兩種，實(shí)火為起病之初尚未見津液耗傷之狀，患者僅有情感上的不調(diào)達(dá)，而沒有出現(xiàn)明顯的軀體不適；虛火為久病，體內(nèi)精微物質(zhì)的耗傷，在情緒改變的同時(shí)出現(xiàn)軀體不適，但虛火多為虛實(shí)參雜之證。臨床可以“三焦為通道散相火”為治療原則，具體治療時(shí)當(dāng)實(shí)則瀉之，虛則養(yǎng)陰，辨證施治。

3.1 實(shí)火當(dāng)散

3.1.1 上焦心火擾神當(dāng)瀉火養(yǎng)心 心為神之主，受相火資助生君火，發(fā)生精神、意識、思維等活動?！昂涎灾瑒t神藏于心，而凡情志之屬，惟心所統(tǒng)，是為吾身之全神也?！惫饰逯具^極最易傷心，心火內(nèi)熾，相火妄動，神明不安，當(dāng)治以直折心火，養(yǎng)心安神。

清心火可從兩方面入手。其一，順應(yīng)心的功能特性，以降為順，可與梔子。梔子善清熱，尤善消熱證心煩、懊惱，臥不安[22]?！堆芰x》記載梔子為苦寒之藥，具有堅(jiān)陰的作用，堅(jiān)陰者，可直清里熱，防止熱耗傷陰津[23]。常以淡豆豉配伍施治。臨床主要用于陽證情志病的治療，如焦慮癥、神經(jīng)官能癥、精神分裂癥等治療。其二，順應(yīng)肝的生理特性，佐以升散。肝為心之母，肝的氣機(jī)失常可以影響心的氣機(jī)升降，即母病及子。肝體陰而用陽，重點(diǎn)在于調(diào)達(dá)，可加予柴胡、半夏。

3.1.2 中焦脾郁不運(yùn)當(dāng)散火健脾 患者情緒低落，不欲飲食，兼有煩躁，當(dāng)是脾郁不運(yùn)。中焦脾胃是氣機(jī)運(yùn)動的樞紐，脾氣郁滯，三焦運(yùn)轉(zhuǎn)不利，相火不能上至于心，君火不足，人則不喜。相火隨脾氣郁于中焦化熱，熱擾胸膈，則煩躁。治療時(shí)可與辛開苦降之品，散郁熱運(yùn)脾胃。

中焦辨證應(yīng)分清實(shí)積與虛痞。實(shí)積者，應(yīng)通腑除積，首選大黃。治療時(shí)大黃的治療劑量與患者的神志清醒程度相關(guān)，投入量在2～60 g之間。一般患者表現(xiàn)為失眠多夢、焦慮、植物神經(jīng)功能紊亂者用量少為2～10 g，若患者陽旺躁狂、越垣登屋、不認(rèn)親疏，出現(xiàn)神志狂亂的表現(xiàn)，可與30～60 g 治療。虛痞當(dāng)施以辛開苦降法?！巴廖恢鳎湫挂钥唷柮髦畯?fù)，治以辛溫”?？嗪莒顫袂鍩?，重塑脾胃內(nèi)環(huán)境，辛散之品順應(yīng)脾氣、相火上升之性，引邪氣從上出。選方以仲景瀉心湯為主，藥對首推“半夏—黃連”。

3.2 虛火當(dāng)補(bǔ)

腎陰虛當(dāng)滋陰養(yǎng)血。相火是潛藏于腎的水中之火，受肝腎真陰的制約。常見于兩種患者：其一患者素體陰虛，相火相對亢盛臨床可見病人“善悲恐，如人將捕之”；其二患者長期抑郁煩躁，引相火妄動，煎灼真陰致病。心主神，心火受情志化火影響而亢盛，逆?zhèn)饔诟危误w陰而用陽，肝陽感心火而亢,肝失條達(dá)，腎中相火妄動，合而劫傷肝腎真陰。可以通過滋養(yǎng)肝腎之陰以引火歸元。治療上可瀉南補(bǔ)北，交通心腎。泄心火以澄源，即清上焦熱源；補(bǔ)腎水即滋養(yǎng)真陰，平降相火，從而起到調(diào)節(jié)情志病的作用。

張志遠(yuǎn)[22]施以交通心腎、瀉南補(bǔ)北的治療方法，常選用“黃連—何首烏”“黃連—阿膠”等藥對。其認(rèn)為，黃連是“守藥”，黃連可除煩止嘔固腸，其治療心中煩躁是以寒退熱，非有肅降之功。首烏、阿膠均為入腎滋養(yǎng)真陰之品。結(jié)合筆者前言，三焦是傳導(dǎo)通路，相火和五臟即通路的兩端，當(dāng)通路暢通，兩端異常為病時(shí)，可用黃連固守上焦，用滋陰藥物堅(jiān)固下焦，各守其職則人安身和。

4 以三焦為通道調(diào)暢氣機(jī)、溫煦相火是治療陰證情志病的治療法則

陰證情志類疾病主要對應(yīng)的是抑郁癥、精神分裂病的情感淡漠等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名。臨床可以“三焦為通道調(diào)暢氣機(jī)、溫煦相火”為治療原則，具體治療時(shí)當(dāng)實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)氣溫陽，辨證施治。

郁病屬于氣病，氣之為病，責(zé)之于肺[24]。肺氣郁閉患者，肺肅降功能減弱，肝肺回環(huán)循環(huán)不利，肝氣上升不足，相火向外布散減弱，患者癥見胸悶喘滿、以呼為暢。治療上當(dāng)對癥治療緩解肺郁。如因外感致肺氣郁閉當(dāng)解表、因痰濕痰熱阻肺者當(dāng)化痰、因氣閉于肺當(dāng)解郁開閉。“悲則氣消”長期的難過憂傷，會導(dǎo)致肺氣不足，耗傷相火真氣，患者自覺短氣少言，神疲乏力。治療上當(dāng)重在補(bǔ)益肺腎之氣。抑郁癥本質(zhì)是陽氣的功能減弱[25]，故在治療時(shí)需要佐以溫陽之品。腎陽虧虛不足，是產(chǎn)生陰證情志病最根本的原因。命門之中元陽虧損，相火火力不足，腎志得不到充養(yǎng)，則出現(xiàn)興趣減少，情緒低落，自罪感、愧疚感等抑郁樣表現(xiàn)。治療上當(dāng)強(qiáng)壯腎陽。

5 結(jié)語

綜上所述，本文以“情志—三焦—相火”為軸，認(rèn)為相火是產(chǎn)生情志活動的關(guān)鍵，三焦是相火布散的通道，情志是相火作用于五臟的產(chǎn)物。情志產(chǎn)生于相火，又反作用于相火。在軸的示意下，異常的情志活動、三焦通道的不暢及相火本身的異常改變均可相互影響而發(fā)生情志病，但以相火的改變?yōu)楦?，故將情志病按相火的功能狀態(tài)劃分為陽證情志病和陰證情志病。其中陽證情志病是相火妄動的產(chǎn)物。治療提出陽證“以三焦為通道散相火”，陰證“以三焦為通道調(diào)暢氣機(jī)、溫煦相火”的治療法則。