李勇軍 王釔杰 王有鵬 邢鑫鑫

過敏性疾病又稱變態(tài)反應(yīng)性疾病，是由IgE介導(dǎo)的一組免疫性疾病[1]，主要包括過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、支氣管哮喘、過敏性腹瀉、濕疹、蕁麻疹等[2]。近年來，全球范圍內(nèi)該病發(fā)病率有上升趨勢(shì)[3]。過敏性疾病癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多變，疾病錯(cuò)雜難辨，常兼夾為患，給防治工作帶來很大困難。目前中醫(yī)多從“風(fēng)” “熱” “瘀” “虛”進(jìn)行論治[4]，取得了一定療效，但部分患兒療效仍不夠理想[5]。課題組從過敏性疾病癥狀特點(diǎn)出發(fā)，探索了寒飲在過敏性疾病病機(jī)中的重要性，以及化飲理論在過敏性疾病治療中的應(yīng)用，并以溫膽湯合方加減治療，以分消寒飲，旨在為兒科診療過敏性疾病提供思路，現(xiàn)述于下。

1 從寒飲論治過敏性疾病的理論基礎(chǔ)

《外科正宗·漆瘡》云“漆瘡由來自異，有感而弗感也，俗稱木生人感之非也。但漆乃辛熱火象有毒之物，人之皮毛腠理不密，故感其毒”，指出過敏性疾病雖由外感之風(fēng)火毒邪所誘發(fā)，但外有所感必內(nèi)有所應(yīng)，內(nèi)外合邪方可發(fā)為本病。目前對(duì)內(nèi)因的本質(zhì)頗有爭(zhēng)議，多認(rèn)為由“外風(fēng)” “伏風(fēng)”引起[6]。

古有“怪病皆因痰作祟”之說，痰飲本出一源，源于水氣，水氣之物“得陽氣煎熬則成痰，得陰氣凝聚則為飲”，故兩者惟性質(zhì)有異，致病卻均見怪癥。過敏一癥，發(fā)病不循常因，不以“六經(jīng)” “衛(wèi)氣營(yíng)血”傳變，速發(fā)速止，或速發(fā)緩止，尤為怪異，故可從寒痰水飲論治。

寒飲是水飲致病，或由肺失宣降，津液不布，或中陽不振，水飲內(nèi)留，或下焦溫煦失司，氣化不利，均可使水飲泛溢，流于周身，滯于局部，而見眼瞼、皮膚、氣道、腸道水腫，清涕漣漣，淚水汪汪，咯清稀痰涎，水樣便等癥狀[7]?！鹅`樞·刺節(jié)真論篇》云：“虛邪之中人也，灑漸動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理……虛則寒博于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢。”《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》也記載：“形寒飲冷，內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳，……故內(nèi)外得寒，皆能傷之，而為冷嗽，……晝靜夜甚。得溫則止，遇寒即發(fā)是也?！币陨暇菑暮嫿嵌葘?duì)過敏性疾病病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)的具體論述。

2 寒飲邪氣致病特點(diǎn)

2.1 寒飲致病多變生其他疾病

飲為陰邪，質(zhì)地清稀，善流動(dòng)，易滯氣機(jī)、傷陽氣，故飲邪為患多生變端?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也”，指出水飲的代謝與肺、脾、腎、膀胱、三焦密切相關(guān)，任何一臟腑病變均可化生飲邪，停聚則波及五臟，流溢則害及四處[8]?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》言“夫飲有四……有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲”，指出飲邪不定于一處，遍身泛溢為患，可停于心下胃腸、流于脅下、溢于肌表、滯于四肢關(guān)節(jié)，飲邪一旦形成，便隨氣機(jī)升降流竄周身，或留或伏，或滯或變，病機(jī)復(fù)雜。

2.2 寒飲致病多兼夾其他邪氣

《靈樞·百病始生》言：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”飲邪因脾運(yùn)失司，中陽虛弱而生，故此本虛標(biāo)實(shí)之證易受外邪侵襲致病[9]。飲本陽虛所生，其性屬陰，而寒亦屬陰，易傷陽氣，同氣相召，飲邪內(nèi)滯，常夾寒邪，愈挫其陽，邪滯愈深，虛實(shí)錯(cuò)雜，病證難解[10]。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其性疏泄，風(fēng)傷肌腠，竄于膜原，易引伏邪，風(fēng)性善動(dòng)，風(fēng)引伏飲，攻竄四處，泛溢周身，肆機(jī)而發(fā)，風(fēng)性數(shù)變，癥狀多樣，復(fù)雜難辨[11]。血得氣而行，氣滯血亦瘀，飲停臟腑，礙其氣機(jī)，滯而不化，血亦不通，成為瘀血，又因血不利則為水，瘀血與飲邪互為誘因，使邪滯愈重，難以祛除[12]。

2.3 寒飲致病多留伏難祛

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”，指出飲邪易于伏留為患，伏久傷陽，招致外寒而為患[13]。錢乙在《小兒藥證直訣》中提出小兒“三不足、兩有余”的生理特點(diǎn)，認(rèn)為小兒肺脾常不足、腎常虛，水液代謝功能薄弱，易于形成痰飲之邪，且臟腑嬌嫩，氣化薄弱，與成人相比較，小兒存在水飲易成而難祛的特點(diǎn)，故更易伏留不去?！锻馀_(tái)秘要》言：“水氣停留于胸膈之間，而不宣散，乃令人脅下痛?！憋嬓皟?nèi)伏，偶遇季節(jié)交替、寒熱不適、起居不慎，便觸動(dòng)伏邪發(fā)病，故病勢(shì)纏綿，日久進(jìn)一步加重本虛之證?？傊嬛虏?，雖變證繁多，又多兼夾邪淫，但總不離其稟賦虛弱之本。

3 應(yīng)用分消走泄法治療寒飲的理論依據(jù)

分消走泄法為中醫(yī)和法思想的特色療法，是治療濕熱邪氣阻滯三焦，黏膩難解病證的方法。葉天士在《溫?zé)嵴摗分醒浴霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，首次提出分消走泄的治療大法。課題組研究發(fā)現(xiàn)，目前寒飲的治療多采用溫化寒飲的方法，雖可得以控制，但寒飲易于復(fù)生[14]，故針對(duì)寒飲易于變生、兼夾邪氣及伏留，易患病而難痊愈的致病特點(diǎn)，使用分消走泄法宣通三焦氣機(jī)、祛除寒飲，開創(chuàng)分消走泄法治療寒飲之先河。

分消走泄法應(yīng)用于過敏性疾病之寒飲證，有其理論依據(jù)。首先，分消走泄包含兩大部分內(nèi)容，一則“分消”，另則“走泄”，而分消包含“分部”和“分病”兩種消邪的方法，“分部”者，主要指從前后(二便)、表里、上下、三焦、臟腑等人體內(nèi)不同部位同時(shí)祛邪的方法，“分病”即當(dāng)兩種或兩種以上病邪相合致病時(shí)，針對(duì)其中每一種病邪分別采取相應(yīng)治療措施的方法；走泄者，即用汗、吐、下、消、清五法，走而不守，從三焦、表里、上下泄化邪氣[15]。第二，《內(nèi)經(jīng)》言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)?！焙嬓皻馍朴谧儎?dòng)，不居一處，在治療中唯有重視因勢(shì)利導(dǎo)方可有效祛除寒飲，避免祛邪不徹底而導(dǎo)致疾病反復(fù)。最后，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦為人體水液氣化之道路，水飲的產(chǎn)生源于三焦氣機(jī)的雍滯，治療亦應(yīng)重在宣通三焦氣機(jī)才能利于水液的代謝。

4 分消走泄法治療寒飲的具體應(yīng)用

寒飲之病，生于中陽不足，氣機(jī)呆滯，飲邪泛溢，最難療愈，故須以分消走泄之法，分而消之，走而泄之，以其代表方劑溫膽湯溫運(yùn)中陽、宣通氣機(jī)、泄化寒飲[16]。方中半夏、生姜辛溫，辛以宣寒飲之滯，溫以補(bǔ)中陽之虛，標(biāo)本兼治；枳實(shí)辛散苦瀉，治血分，療實(shí)滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，破氣散結(jié)，消滯化飲；陳皮宣上暢中，提壺揭蓋，調(diào)暢中上二焦氣機(jī)，使水飲得化；茯苓甘淡，健脾化飲而不傷陰；竹茹味甘微寒性潤(rùn)，一則制約半夏、生姜辛溫傷陰之弊，另則甘寒清膽和胃，抑木扶土，再則清化寒飲所郁之熱，防其之變；大棗甘溫，溫補(bǔ)脾胃，安奠中州，補(bǔ)土以傍四旁。諸藥配伍，以宣通三焦氣機(jī)，溫化寒飲為主，通補(bǔ)兼施，塞源開流，使寒飲得除。本病的治療除以溫膽湯為基礎(chǔ)方運(yùn)脾化飲外，尚需根據(jù)飲停部位，臨證加減應(yīng)用，標(biāo)本并重，控制過敏發(fā)作，減輕過敏癥狀。

4.1 小青龍湯辛溫化飲治療過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘

《難經(jīng)·四十九難》中指出：“形寒飲冷則傷肺?！狈沃餍l(fā)，寒邪犯肺，傷其肺氣，宣降失司，肺津不布，聚而為飲，飲滯肺系，為風(fēng)所引，則發(fā)為過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘[17]。寒飲郁肺，肺失宣降，氣機(jī)阻滯，故鼻塞、咳嗽；飲阻胸陽，陽氣不布，則胸滿不舒；飲停津滯，故見清涕漣漣，痰多，清稀色白?！秱摗费浴皞?，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，指出寒飲郁肺，外邪引動(dòng)之外寒內(nèi)飲證，治宜小青龍湯溫肺化飲、祛風(fēng)散寒。方中重用麻黃、桂枝，辛溫宣散，開暢肺氣，上焦得通津液得下，同時(shí)發(fā)散表邪；干姜、細(xì)辛溫肺化飲，干姜溫運(yùn)中州，杜絕痰飲化生之源，細(xì)辛助麻、桂散寒化飲；五味子收斂肺氣，又能斂陰生津，防溫燥傷陰；芍藥利小便，使水飲從小便而去；半夏燥濕化痰，和胃降逆；炙甘草益氣和中，調(diào)和辛散酸收之品，使風(fēng)寒得解，痰飲得化，肺氣得宣。綜合全方，共奏溫肺化飲之效。本方溫散并行，開闔相濟(jì)；肺脾同治，標(biāo)本兼顧。鼻塞不通，頭悶脹重者，邪偏在鼻，可加蒼耳子、辛夷、白芷、鵝不食草宣鼻開竅；咳喘痰多，邪偏在肺，可酌加紫菀、款冬花、杏仁、蘇子等宣肺降氣止咳；喜唾清涎，邪偏在胃，可加半夏、陳皮、白術(shù)、生姜等健脾溫中降逆；寒飲引動(dòng)沖氣上逆，癥見嘔逆、心悸、眩暈者，可加桂枝平?jīng)_降逆；外兼表寒，或由表邪引動(dòng)內(nèi)飲者，可加蘇葉、荊芥，并且將干姜換為生姜。本方配合溫膽湯可增強(qiáng)其溫化寒痰水飲之力，效如桴鼓。

4.2 苓桂術(shù)甘湯溫中化飲治療過敏性腹瀉、嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎

《傷寒論》云“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，指出中陽不足，氣化不利，脾不運(yùn)濕，則聚濕生痰成飲。水飲停于心下胃腸，阻滯中焦氣機(jī)，斡旋失司，水谷不化，與寒飲混雜而下，而見瀉下稀水泡沫，成過敏性腹瀉、嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎等病[18]。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！焙媰?nèi)停中焦者，治宜苓桂術(shù)甘湯溫陽健脾化飲。方中茯苓甘淡性平，既健脾益氣，又利濕化飲，為君藥。飲屬陰邪，非溫不化，故以桂枝為臣藥，溫陽以化飲。苓、桂相伍，一利一溫，濕邪去有利于陽氣得復(fù)，陽氣得復(fù)又有利于祛濕。以白術(shù)為佐藥，健脾祛濕，脾氣健則水濕得運(yùn)。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化陽，以襄助溫補(bǔ)中陽之力；二可合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水；三可調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。藥僅四味，配伍精當(dāng)，溫而不燥，利而不峻，標(biāo)本兼顧，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏溫陽化飲，健脾利濕之功。若腹部脹滿不舒者，可加厚樸、蘇梗寬中下氣，消脹除滿；若瀉下頻頻不止者，可加葛根、干姜升津止瀉，溫補(bǔ)中陽；若腹瀉日久不止者，可加烏梅、訶子、五味子澀腸止瀉。因寒飲源于陽虛，又滯于中焦，更易傷脾陽，故虛減去溫膽湯寒涼之竹茹，并將生姜改為守而不走之干姜溫補(bǔ)中陽，以防復(fù)傷其陽也。

4.3 五苓散通陽化飲治療濕疹

《諸病源候論·水腫病諸候》云“腎虛則水妄行，流溢于皮膚”，提出腎陽不足，氣化失司，水飲潴留，泛溢肌膚的病機(jī)。小兒生理上腎常不足，氣化機(jī)能薄弱，水飲泛溢肌膚，在外在之花粉、粉塵等風(fēng)毒侵襲下，多風(fēng)水搏結(jié)，蘊(yùn)郁肌膚，發(fā)為濕疹，又稱奶癬。正如《諸病源候論》所言：“夫人陽氣外虛則多汗，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)水搏于肌肉而生。狀如麻豆，甚則漸大，搔之成瘡?！睗裾钜徊?，癥見以紅斑、糜爛、滲出等多樣性皮損，濕瘡成片，瘙癢劇烈，抓津流水，病勢(shì)遷延易反復(fù)發(fā)作為主要特征[19]，疾病始終不離水濕之邪，故治當(dāng)行氣化飲、通陽利濕，方用五苓散。五苓散出自《傷寒論》，論中用其治療太陽傷寒表證未解、膀胱不利之蓄水證。臨床應(yīng)用中并不局限于此，凡外邪與水飲兼夾為患的疾病均可用之，正對(duì)濕疹病機(jī)，故臨床可以其治療濕疹滲出糜爛型者。方中豬苓、茯苓淡滲利水；澤瀉泄化濕濁，開通下焦；白術(shù)健脾補(bǔ)土，以克腎水；桂枝通陽化氣，陰中求陽，以化水飲。若皮膚紅斑者，為寒飲滯于局部，郁而化熱，可加滑石、通草清熱利水而不傷陰；若滲出明顯者，可加苦參、黃柏燥濕止癢；若瘙癢劇烈者，可加白鮮皮、地膚子、蜈蚣等祛風(fēng)止癢。本方配合溫膽湯合用，則取其辛溫之性，增強(qiáng)方中桂枝通陽化飲之功，亦助苓、澤開結(jié)化飲，共奏化飲之功。

4.4 當(dāng)歸芍藥散消瘀化飲治療過敏性紫癜

《血證論·陰陽水火氣血論》言：“水中有血，血中有水?！苯蜓鲈矗樾忻}中，血行郁滯亦致水飲為患，正如《金匱要略》所言：“血不利則為水?！毙浩⒊２蛔悖y(tǒng)血失司，溢于肌膚，則為紫癜。紫癜一證，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，關(guān)節(jié)痛，腹痛，蛋白尿和(或)血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，病理以皮膚和其他器官的細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的血管炎性水腫為主[20]，疾病始終圍繞瘀血與水濕[21]，故應(yīng)治津血同治，以消瘀與化飲并重，飲化則氣通，氣通則血亦消，方用當(dāng)歸芍藥散[22]。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證篇》，能夠養(yǎng)血調(diào)肝、健脾除濕，本用于婦人妊娠腹痛的治療，而對(duì)于肝脾兩虛、血瘀濕滯的病證亦可治療。方中重用芍藥為君，通血脈、利小便；川芎辛溫，走血海以活血祛瘀；澤瀉甘淡性寒，入腎和膀胱以利水滲濕；當(dāng)歸辛甘而溫，養(yǎng)血活血，可助川芎祛瘀通絡(luò)；白術(shù)益氣健脾增強(qiáng)淡滲之功。若見關(guān)節(jié)疼痛者，可加牛膝、續(xù)斷強(qiáng)筋骨、祛濕濁，雞血藤、忍冬藤化瘀通絡(luò)止痛；腹部綿綿作痛者加木香、砂仁、赤芍行氣止痛；尿血者加側(cè)柏炭、大黃炭、茜草炭化瘀止血。然而《溫病條辨·論治血》云“故善治血者，不求有形之血，而求之無形之氣”，瘀血一癥必礙氣滯飲，不化其氣，飲與瘀血無由而化，消瘀化飲必利其氣，故需配合溫膽湯宣通三焦表里之氣機(jī)，氣化飲自除，飲消血亦化。

5 驗(yàn)案舉例

患兒，男，6歲，2021年3月18日初診。主訴：反復(fù)鼻塞、噴嚏、流涕2年余，加重2天。曾于外院診斷為過敏性鼻炎，查鼻內(nèi)鏡檢查示：鼻甲腫脹、黏膜蒼白水腫，花粉、狗皮毛屑等過敏?；純?天前感寒后，鼻塞不適，鼻癢，噴嚏頻作，流清涕，家長(zhǎng)予“鹽酸西替利嗪糖漿、辛芩顆?！笨诜委?，療效不顯?？滔掳Y見鼻塞、鼻癢，流大量清涕，噴嚏頻頻，頭部悶脹，惡寒，無汗，小溲清長(zhǎng)，大便溏，飲食尚可。查體：咽部淡紅，心肺正常，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白滑，脈滑。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：過敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽(外寒內(nèi)飲證)。治以辛溫化飲開竅，方用小青龍湯合溫膽湯加減化裁，處方：桂枝15 g、麻黃5 g、白芍10 g、干姜10 g、細(xì)辛2 g、清半夏5 g、五味子5 g、麩炒枳實(shí)5 g、陳皮15 g、茯苓15 g、蒼耳子5 g、辛夷10 g、鵝不食草3 g、甘草5 g，7劑，每日1劑水煎服，分早中晚3次溫服，囑患兒飲食忌口。

2021年3月25日二診：服藥后癥狀緩解，噴嚏次數(shù)減少，流少量清涕，胃納欠佳，舌淡、白苔、略胖，脈滑。前方去麻黃、細(xì)辛繼服7劑。

2021年4月1日三診：服藥后已無鼻塞、噴嚏、流涕癥狀，但食欲欠佳，胃納不香，大便溏泄，舌淡、苔薄白，脈滑。方用溫膽湯加減，處方：清半夏5 g、姜竹茹10 g、麩炒枳實(shí)5 g、茯苓10 g、陳皮10 g、白術(shù)10 g、太子參10 g、神曲10 g、炒麥芽10 g，7劑，每日1劑水煎服，分早中晚3次溫服，囑患兒飲食忌口，增加體育鍛煉。

按 患兒素有鼻鼽，體質(zhì)特稟，因護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，感受風(fēng)寒，侵襲肌表，傷及衛(wèi)陽，溫煦失職，故見惡寒；寒主收引，寒邪凝滯營(yíng)衛(wèi)，故而無汗；風(fēng)性主動(dòng)，風(fēng)邪襲表，內(nèi)竄于肺，引動(dòng)寒飲，攻竄于鼻，阻滯氣機(jī)，則鼻塞、噴嚏漣漣；寒飲滯留于肺，則鼻流大量清涕；寒飲內(nèi)停，傷及脾胃陽氣，運(yùn)化失司，出現(xiàn)胃納欠佳、大便溏，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白滑，脈滑亦為佐證。治宜散寒解表、溫肺化飲開竅，方選小青龍湯合溫膽湯加減。方以小青龍湯為主方解表蠲飲，祛邪止涕，溫膽湯溫化寒飲，梳理三焦，通暢氣機(jī)，使彌漫三焦之寒飲邪氣徑直而去，兩方合用，表邪得去，寒飲得化，嚏癢得止。二診時(shí)，前癥均有減輕，但寒飲之邪膠著，恐一時(shí)難以速清，故效不更方，繼用原方加減，去麻黃、細(xì)辛以防其過汗傷及正氣。三診時(shí)鼻鼽癥狀已消，但仍有胃納欠佳、大便溏泄等表現(xiàn)，此乃寒飲內(nèi)伏中焦，影響脾胃運(yùn)化功能，雖寒飲之象不顯，但寒飲之邪一時(shí)難解，故用溫膽湯加減以除余留之寒飲邪氣。加用太子參、白術(shù)、神曲、麥芽益氣健脾消食以助運(yùn)化。同時(shí)囑患兒家長(zhǎng)控制其飲食，規(guī)避過敏源，增強(qiáng)體育鍛煉，做好預(yù)防與調(diào)護(hù)。