施美 王永敏 楊陽 肖匯穎 郭子敬 喬彤彤 王鳳曉 胡冬菊

現(xiàn)代醫(yī)學中的免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)是血液科最常見的良性血液病，成人ITP年發(fā)病率約為2～10/10萬[1]。ITP個體差異性較大，臨床常見不同程度的出血表現(xiàn)，約占出血性疾病總數(shù)的1/3[2]，輕者僅見無癥狀血小板計數(shù)減少或局部皮膚黏膜出血，甚者可出現(xiàn)重要臟器出血而致死。本病屬中醫(yī)學“紫癜病” “血證” “衄血” “葡萄疫”等范疇，是指由各種原因引起機體出現(xiàn)火熱熏灼、氣虛不攝、瘀血阻絡，致使血液不能正常循行于脈道，或上溢于口鼻目諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的出血性疾患[3]。ITP常反復發(fā)作且臨床表現(xiàn)紛雜，現(xiàn)代醫(yī)學的治療方式在一定程度上可以減輕出血，使血小板迅速提升，但長期使用的藥物大多價格昂貴，治療易復發(fā)，且有一定的肝腎毒性無法避免。中醫(yī)藥治療ITP具有增效減毒、延緩耐藥、無創(chuàng)傷性等優(yōu)勢，本團隊在臨床診療中，總結出以平為貴的用藥原則，三期分治的治療思路，現(xiàn)介紹如下。

1 探尋病機、用藥以平為貴

1.1 病因病機，重在虛、熱、瘀、風

在長期臨床觀察中本團隊發(fā)現(xiàn)，ITP與虛、熱、瘀、風之間有著密切的聯(lián)系，《證治匯補》所言“熱則傷血，血熱不散，里實表虛，出于皮膚而為瘀，久病比及腎，本病多虛瘀相互為患”，提出出血的病機主要為“熱”“虛”“瘀”。熱有虛實之別，虛有氣血陰陽之異，瘀血既是疾病發(fā)展過程的病理產(chǎn)物，又是病情加重和反復發(fā)作的原因，瘀血阻滯血不循經(jīng)，從而加重ITP出血程度。《證治準繩》載“夫紫癜風者，由皮膚生紫點，搔之皮起”，強調(diào)了“風”在出血性疾病中的重要性，綜上其病因主要為“熱”“虛”“瘀”“風”，血不能循于常道，結于熱則迫血妄行，因于虛則溢于脈外，停于瘀則阻滯脈中，攜于風則升散動血。

1.2 用藥思路，重在以平為貴

現(xiàn)代醫(yī)學認為ITP的病因是機體免疫功能紊亂，中醫(yī)認為，自身免疫病屬于人體陰陽失衡的范疇[4]，治療上重點在于緊扣病機抓住關鍵，辨證施治來恢復機體平衡，貴在“調(diào)氣血，顧陰陽，達平和”——“以平為貴”的用藥思想需貫徹治療始終?！鹅`樞·終始》中記載：“所謂平人者不病，不病者，脈口人迎應四時也，上下相應而俱往來也，六經(jīng)之脈不結動也，本末寒溫相守司也。形肉血氣必相稱也，是謂平人。”由此可見，“平”者陰平陽秘, 氣血調(diào)和，五臟和合，擁有良好的平和狀態(tài)。“以平為貴”的思想指配伍思路上應充分考慮藥物在處方中所呈現(xiàn)的功能而非劑量。

具體臨證處方用藥時，本團隊以血藥為靜，氣藥為動，動靜相宜；以養(yǎng)血涼血藥為靜，補氣宣味藥為動，補而勿滯，寒而勿結，熱而勿燥；用藥兼顧平衡，一靜一動、一寒一熱、一補一瀉。無論用藥、調(diào)養(yǎng)，強調(diào)平和，太過或不及均不宜。臨證時認為驅(qū)外淫、扶正氣，安五臟、暢情志，藥味適中、藥性制約亦為平，使虛者實，瘀者通，熱者涼，風者平，邪者驅(qū)，亢者降，陷者升。

1.3 辨證三期，急緩分治

中醫(yī)治療ITP目前尚無臨床分期論治的統(tǒng)一標準，周永明名中醫(yī)重視標本兼治，通過分型施治ITP，采用健脾補腎以治本、瀉火祛瘀以治標之法，重癥期以祛邪治標為主，慢性期以扶正治本為主[5]；周郁鴻教授善于以益氣滋陰養(yǎng)胃方治療ITP慢性期，將其分為穩(wěn)定期和急性發(fā)作期，分而治之[6]。王慶國提出治療紫癜病須辨病與辨證結合，重視清解熱邪、辨清虛實[7]。

本文依據(jù)ITP發(fā)病急緩程度分為急性期、亞急性期、慢性期；急性ITP多為實證、熱證，亞急性、慢性ITP多屬于虛證或虛實夾雜，并以此辨證施治。

2 急性期，急則重視其標

2.1 滋陰清熱以涼血止血

近年來，兒童ITP發(fā)病率有明顯增多趨勢[8-9]，兒童ITP多繼發(fā)于上呼吸道感染，而出現(xiàn)血小板減少，口鼻出血等癥狀；因兒童臟腑嬌嫩，陰常不足，陽常有余，陽勝于陰、邪熱郁結迫血妄行，血不循于脈道導致紫癜的發(fā)生，正如唐宗海在《血證論》指出：“血證，氣虛火旺者十居八九。”此多處于血證初期，應用大劑量激素治療后，耗傷氣陰，治療上探其根本，對因治療，以熱者寒之、涼藥可清熱為思路，擬滋陰清熱涼血之法，取涼藥之性制約血之熱[10]。

ITP的初期，病機多為血熱風盛，臨床表現(xiàn)為全身皮膚散在出血點、色紅量多，伴心煩、口干、舌紅、脈數(shù)，可取銀翹散合犀角地黃湯為基礎方清熱涼血，再加白茅根、地榆、側柏葉、槐花、赤芍、丹皮、梔子等味涼之品，入血分，滋陰津，涼血熱，清其熱則出血自止、滋其陰則熱盛自消。需注意ITP初期病機單一，邪盛為主，辨治以涼血止血之法，若患者久病入里，治療上不應重用涼藥以防過度傷陽氣而加重病情。

2.2 祛風透邪以平肝止血

中青年女性免疫性血小板減少癥患者，多因家庭工作壓力，性情急躁，多怒好煩，加之嗜食辛辣，體型瘦削，形成肝經(jīng)郁火性紫癜，臨床?？梢姟５?，本類ITP患者另外一個病因常被臨床忽略，那就是外感六淫之首的風邪。風邪來去迅疾，性輕開瀉，善動易變，易侵及皮毛腠理，損傷血絡致出血，隨病情進展，加之情志失調(diào)，肝氣郁滯，郁結日久，氣滯血停，血行逆亂[11]，發(fā)為各種血證?！妒備洝酚涊d“肝經(jīng)受風，留伏不散，以致血得風而溢泄”，強調(diào)了風邪致病、肝木失調(diào)可引起出血[12]。

本類型患者臨證用藥多以柴胡劑(如四逆散、小柴胡湯、逍遙丸)為基礎方，順應肝臟條達之性，舒暢經(jīng)氣之瘀滯。配伍風藥可起到疏風解表、活血止血[13]、引藥歸于頭面膚表四肢[14]、抗炎[15]和調(diào)節(jié)免疫[16]之效，如防風、羌活、升麻、柴胡、桔梗、荊芥炭、青風藤、海風藤、綿萆薢、穿山龍。風藥有助于驅(qū)外風之邪、平內(nèi)風之虛、調(diào)暢三焦，有利于紫癜病的恢復。

3 亞急性期，緩則尤重脾腎

復發(fā)難治性ITP患者臨床多見，這類患者病史較長，反復應用免疫抑制劑，病久入臟，傷及脾腎，氣血虛損，無以推動運化，導致氣機升降失衡引起紫癜，常表現(xiàn)為皮膚出血點分布廣泛但色淺淡，出血量較少，伴有眩暈耳鳴、乏力、納少、大便溏、舌淡苔白、有齒痕、脈細弱無力。此類患者常因先天稟賦不足，后天之本又固護不穩(wěn)損傷脾胃之本，久病及腎，導致脾腎虧虛，氣虛不固，血溢脈外，皮膚出現(xiàn)出血點。

此類病人治療重點在于調(diào)節(jié)脾腎氣機，補其不足以維持正常的生理功能。具體用藥上多以四物湯合桂枝湯為基礎方補氣血，調(diào)陰陽，酌加仙鶴草、黃芪、當歸、雞血藤、何首烏、白芍、阿膠等補虛止血，淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、補骨脂、菟絲子、紫河車、烏藥等調(diào)補腎陽。先天之本腎陽得溫，可儲精微，后天之本脾氣得補，復升清降濁之力。此外，補腎中之陰時，可起到滋水涵木之功，補腎中之陽時，可達補火暖土，補脾氣生陰血，促進巨核細胞分化成熟，以達到穩(wěn)定血小板的目的。

4 慢性期，久則貴在流通

4.1 化瘀降濁以行血止血

臨床一部分育齡期ITP的女性患者常因出血就診，追問月經(jīng)史，月經(jīng)量多期長，月經(jīng)淋漓不盡，反復難治的血小板數(shù)值偏低，氣血虧虛，氣機無力運行，瘀血阻滯脈道[17]，溢出脈外引起出血，瘀血不去新血難生[18]。誠如《臨證指南醫(yī)案》中：“百病久恙，血絡必傷?！?/p>

此類瘀濁較重的患者，臨床可見體型肥胖為主，出血紫暗有血塊、面色黧黑、肌膚暗淡無光澤或甲錯、舌質(zhì)紫黯有瘀斑、脈澀等，患者可有其中一個或兩個癥狀。雖有出血之象，仍需通因通用，借活血化瘀之物，散瘀濁，促排出，疏通脈道而達到止血目的，常以桃核承氣湯為基礎，輔鹿銜草、馬鞭草、蒲黃炭、大薊、小薊、澤蘭、丹參、路路通等祛瘀生新止血，五靈脂、大黃化瘀降濁、清理脈道。如果瘀結日久，瘀血似頑石膠固于局部，僅用活血化瘀之物療效不佳，可加一兩味滋陰藥物，借陰柔之力，滋潤局部瘀血促其松動，達到潤瘀行血之效，臨床常用生地、玄參、麥冬等。若病久入絡，濁痰敗血藏于絡中，非草木藥物之力所能至，臨證可配伍搜刮剔絡的蟲類藥物可效如桴鼓，故可選用全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇等通絡化瘀濁。

4.2 溫經(jīng)通絡以調(diào)血止血

出血病史較長、平素飲食不節(jié)或多使用寒涼藥物傷及體內(nèi)陽氣，血遇冷則凝滯，臟腑氣機不暢，導致ITP較為少見的陽虛失血證。陽氣可以攝血，陽虛時就會出現(xiàn)血脈收澀無力，導致衄血、吐血、便血、或者崩漏。血色往往暗淡，質(zhì)地也比較清稀，同時還伴隨有全身其他的虛寒證候表現(xiàn)。

這類慢性期患者，一般血小板計數(shù)大于30×109/L，治療上以理中湯為基礎方。干姜味辛以溫中祛寒，輔以少量肉桂溫運陽氣，鼓舞氣血生長，取桂枝之溫性以溫通經(jīng)脈，配伍人參、白術健脾益氣，甘草益氣緩急，性屬溫通來暖腎之寒，使內(nèi)外、臟腑、氣血的道路打通，血流通暢自然出血自止。凡機體內(nèi)環(huán)境紊亂之證均可用桂枝湯化裁治療[19]，協(xié)調(diào)臟腑功能而恢復人體陰陽平衡。若患者伴有情志異常，在溫陽的基礎上還要重視調(diào)暢肝氣，輔以少量柴胡[20]、香附等行氣之品行血，增加氣血運行的動力。

5 以平為貴，具體角藥應用

臨證發(fā)現(xiàn)ITP治療中若純補，藥物滋膩，阻礙氣機流通，易閉門留寇；若純?yōu)a則耗傷氣血陰陽之本，降低機體免疫力；用藥過寒會傷陽氣，用藥太熱耗氣傷津。以血藥為靜，氣藥為動的思路往往有良效：補血涼血為靜，調(diào)氣宣味為動；寒藥為靜，熱藥為動，清熱寧血為靜，辛溫發(fā)散為動；補藥為靜，瀉藥為動，養(yǎng)血補虛為靜，瀉濁化瘀為動。配伍經(jīng)驗角藥，用藥動靜結合，寒熱并調(diào)，補泄兼施，使其補而不滯，瀉而不虛，陰平陽秘，達到陰陽調(diào)和的平衡狀態(tài)。

角藥是指按照中藥的氣味、歸經(jīng)、作用的特點，選用3味中藥配合應用，配伍可起到相互促進、相互制約的增效作用[21]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸熬怀级?，奇之制也?！钡於私撬幍睦碚摶A。角藥是一種協(xié)同增效的用藥思路，實際臨床應用十分廣泛。無論何種分期的免疫性血小板減少癥，均可將經(jīng)驗角藥作為配伍思路。

5.1 動靜相宜——卷柏、仙鶴草、靈芝

卷柏味甘性溫, 入足厥陰肝經(jīng)血分，破血散瘀活血，現(xiàn)代研究表明對清除血小板減少性紫癜患者的循環(huán)免疫復合物有很大的作用[22]；仙鶴草，苦澀平，入心肝二經(jīng)，味澀收斂止血，澀腸止瀉痢，又善殺蟲解毒消腫，補虛強壯，藥性平和，寒熱虛實所致出血皆可用；靈芝味甘性平，入心經(jīng)有補心血、益心氣、安心神之效，又善治虛勞短氣，不思飲食。卷柏、仙鶴草二者相配化瘀止血，加強入血分之力為動，伍靈芝補氣調(diào)虛為靜，三藥合用，動靜相宜，氣血雙調(diào)，共奏祛瘀不傷正，止血不留瘀之功。

5.2 寒熱并調(diào)——黃芩、黃連、肉桂

黃芩苦寒，炒炭可清熱瀉火，涼血以止血；黃連苦寒清泄，善治邪火內(nèi)熾、迫血妄行之吐血、衄血；肉桂辛、甘、大熱，甘熱助陽可補虛，辛散可通利經(jīng)脈，久病體虛之人補益時佐小劑量肉桂可有溫運陽氣，助氣血生長之效。黃芩、黃連相伍可加強清瀉之力，涼血止血，驅(qū)邪為主。三藥合用，既能治火熱亢盛、氣血逆亂之標，又可溫運補本之虛。

5.3 補瀉兼施——大黃、青風藤、黃芪

大黃苦寒，清熱瀉火、涼血止血、逐瘀血通經(jīng)脈，苦降之性亦可使上炎之火下泄；青風藤苦、辛，善通經(jīng)絡，止痹痛，現(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)青風藤具有免疫抑制作用[23]，這對于紫癜病這類自身免疫性疾病治療具有一定價值；黃芪甘溫，可補可養(yǎng)，入脾經(jīng)，為補益脾氣之要藥，補氣以攝血，補氣以行血。以大黃通下祛瘀濁、青風藤驅(qū)邪通經(jīng)絡為瀉，黃芪益氣扶正、提高免疫功能為補，三藥合用，異類相使，攻守兼施，剛柔既濟，陰陽調(diào)和，祛邪不傷正，解決臨床所遇難題[24]。

6 驗案舉隅

患者，女，57歲。2020年4月20日初診，主訴：免疫性血小板減少癥1年余，出血點加重1天就診于我院門診。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚散在出血點、紫癜，以四肢為甚，就診于某醫(yī)院查血常規(guī)結果示：白細胞計數(shù)8.0×109/L，血紅蛋白122 g/L，血小板9×109/L。結合骨穿等相關檢查結果診斷為免疫性血小板減少癥，故予血小板輸注、激素等治療后癥狀好轉。停藥上述癥狀即反復，患者間斷住院治療，自覺效果不佳。1天前患者發(fā)現(xiàn)出血點加重，就診于我院門診。刻下：患者皮膚散在紫癜，陳舊性紫癜顏色晦暗發(fā)紫，局部可見新鮮出血點，面色無華，伴有眩暈耳鳴、乏力，納可，寐一般，小便調(diào)，大便溏，日行3～4次，舌質(zhì)淡黯，有瘀斑，苔白，脈細弱。診斷：免疫性血小板減少癥(紫癜病)。辨證：慢性期(脾腎陽虛，瘀血阻絡)，久病氣血瘀阻，治療上貴在流通，治以溫經(jīng)行氣調(diào)血。處方：桂枝12 g、巴戟天9 g、鎖陽6 g、炮姜6 g、香附10 g、烏藥10 g、青皮10 g、麩炒白術15 g、蒼術15 g、牡丹皮15 g、烏梢蛇10 g、荊芥炭10 g、防風10 g、鹿銜草15 g、馬鞭草15 g、蒲黃炭10 g、五靈脂10 g、當歸15 g、益母草10 g、茜草10 g，14劑，水沖服，每日1劑，分兩次溫服。考慮患者血小板計數(shù)極低，囑患者同時服用甲潑尼龍片24 mg/日。

2020年5月4日二診：藥后雙下肢陳舊性紫癜明顯減少，無新發(fā)出血點，大便1～2次/日，質(zhì)地可，眩暈耳鳴、乏力較前好轉，舌淡，舌瘀斑范圍縮小，舌苔較前薄，脈細澀。血常規(guī)示：血小板45×109/L，初診方去牡丹皮、茜草、炮姜，加桃仁10 g、牛膝15 g。囑患者甲潑尼龍片減量至20 mg/日，每周復查血常規(guī)，血小板持續(xù)上升可2周減量甲潑尼龍4 mg。

2020年6月29日三診：雙下肢紫癜完全吸收，無新發(fā)出血點，血常規(guī)示：血小板125×109/L，甲潑尼龍片現(xiàn)口服4 mg?；颊甙Y狀較前明顯好轉，血小板計數(shù)升至正常，前方加生地黃10 g、白芍15 g，囑患者1周后甲潑尼龍片減至2 mg，2周后停甲潑尼龍，繼續(xù)中藥治療。

隨診：后查血小板計數(shù)穩(wěn)定，諸癥漸愈，無再復發(fā)紫癜。于9月停藥，隨訪至今未再發(fā)病。

按 患者診斷為ITP，病史較長，長期依賴激素等藥物，病久耗傷人體陽氣，導致紫癜反復不愈。臨證時根據(jù)患者紫癜顏色晦暗發(fā)紫難以消退、舌脈等綜合辨證為慢性期：脾腎陽虛，瘀血阻絡。瘀血內(nèi)結于經(jīng)絡，固定難以消散，常需要溫通行氣，活血化瘀，一診祛瘀為主，治予桂枝、炮姜溫通陽氣，巴戟天、鎖陽調(diào)補腎陽，香附、烏藥、青皮、陳皮加強血液流通的動力，佐以荊芥炭和蒲黃炭止血防止出血加重、牡丹皮防溫熱之藥太過、五靈脂化瘀去濁止血、烏梢蛇通利經(jīng)脈。二診出血減輕，調(diào)氣為主，去牡丹皮、茜草、炮姜，青皮、烏藥調(diào)氣增至15 g，加牛膝引血下行、桃仁活血祛瘀；三診患者癥狀明顯減輕，養(yǎng)陰收功，加白芍養(yǎng)血、生地養(yǎng)陰生津。全方調(diào)氣血，顧陰陽，達平和，補益脾腎之靜藥扶助正氣驅(qū)邪外出，疏肝行氣之動藥以助血流通，活血化瘀之動藥以消散瘀血，滋陰潤瘀之靜藥以潤養(yǎng)生新，動靜相宜，氣血同調(diào)。全程用藥充分體現(xiàn)了“以平為貴” “分期論治”，重視辨證論治的治療思路。