□文/趙東霞 莫雨萌

（遼寧師范大學政府管理學院 遼寧·大連）

［提要］中國長期護理保險正處于試點階段，試點城市的相關政策以關注機構照護居多。但在長期護理過程中，家庭照護是不可忽視的力量。德國長期護理保險制度在籌資機制、給付機制與保障照護質量方面注重家庭的作用，對當前長期護理保險建設具有借鑒意義。通過對比分析中德長期護理保險制度的差異，發(fā)現(xiàn)當前中國長期護理保險制度籌資方式尚不獨立，給付方式與護理人才建設方面未能注重家庭非正式照護的力量。長期護理保險的制度設計需要提高對家庭非正式照護的關注，以滿足老年人多樣的照護需求，減輕政府與社會養(yǎng)老壓力，實現(xiàn)長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

一、問題的提出

當前，中國人口老齡化趨勢處于上升狀態(tài)，同時失能與半失能老年人數(shù)量也逐漸增多。近年來，中國失能半失能老人已經超過4，000萬人。為改變老齡化現(xiàn)狀與提升老年人生活質量，實現(xiàn)積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，2016年開始在上海、蘇州等15個城市開始首批長期護理保險試點，至2020年9月，中國已有49個長期護理保險試點城市。整理試點城市的政策文件時發(fā)現(xiàn)，部分試點城市的政策支持老年人接受機構照護或者進入養(yǎng)老機構接受專業(yè)的長期照護，也有城市鼓勵老人在適當?shù)那闆r下，居家接受照護。在此背景下，中國長期護理保險制度更加關注社會還是家庭是需要思考的問題。與此同時，德國作為超老齡社會國家，也同樣面臨著老年人口失能的問題。但是德國在進入老齡化時期，已經開始了長期護理保險的普及，基于福利主義建立的長期護理保險完善且行之有效，對我國長期護理保險制度的建立具有借鑒意義。綜上，建立與完善長期護理保險是一種積極應對人口老齡化發(fā)展趨勢的方式。以家庭為視角推動長期護理保險制度的建立與發(fā)展，不僅能夠減緩政府與社會面對老齡化的壓力，也能夠滿足中國社會環(huán)境下，老年人對于家庭照護的期待與依賴。

二、長期護理保險制度基本內容與家庭的關系

長期護理保險制度對于老年家庭是一種支持、支撐與保障的作用，通過對老年家庭與老人的現(xiàn)金給付與照護給付，提高老年人的生活質量。長期照護作為一種照護服務，可以分為供給側與需求側，因此需要考慮到制度的供給能力與老年人的需求意愿。在當前中國經濟發(fā)展與基本養(yǎng)老保障制度取得成就、長期護理保險處于試點階段的情況下，制度設計非常需要關注到老年人的養(yǎng)老偏好。中國有著長期的家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)，盡管在當代社會，老人不再限于與子女共同居住，但是居住在家中對于老年生活來說是物質需要也是精神需求。與此同時，《憲法》規(guī)定子女有贍養(yǎng)老人的義務，子女有義務為老年人提供物質保障與照顧等。因此，長期護理保險制度的籌資、給付模式，需要注重到老年人家庭因素，這樣不僅能為老年人提供更加滿意的照護服務，也能在長期護理保險運行過程中減緩政府與社會的壓力。

三、德國長期護理保險制度現(xiàn)實經驗

德國長期護理保險制度重視家庭的作用，是一種具有預防性的社會保險制度。德國作為超老齡化國家，在長期護理保險發(fā)展與改革過程中，老年撫養(yǎng)比上升、長期護理保險可持續(xù)運行以及老年人養(yǎng)老偏好等方面，是德國長護險制度設計需要著重關注的問題。以家庭為基礎建立長期護理保險，在籌資機制、給付機制與提高照護質量方面，從預防性的角度解決了上述問題。同時，家庭照護也是避免長期護理基金運行壓力過大、基金難以承受與家庭難以承擔的有效方式。因此，德國以家庭為基礎建立的長期護理保險符合老年人偏好，也受到政府鼓勵與支持。

（一）德國長期護理保險穩(wěn)定的籌資機制。德國于1995年建立《長期護理保險法》，規(guī)定所有公民應當加入長期護理保險。長期護理保險作為德國第五大險種，獨立的籌資機制是其能夠穩(wěn)定運行與給付照護的因素之一。德國長期護理保險基金獨立于國家財政，同時也獨立于其他社會保險，因此德國長期護理保險并不會對其他社會保險造成壓力，獨立的籌資方式使得德國長期護理保險制度在發(fā)展與改革過程中更加精準且有效率。

德國長期護理保險由社會保險基金統(tǒng)籌，主要依靠企業(yè)和個人共同繳費。由于德國人口年齡結構呈老年人增加、新生人口減少的趨勢，德國的長期護理保險個人承擔比例隨人口結構變化而改變，有子女的家庭可以比無子女的家庭減少保險的支付比例。通過支持人口政策的方式，一定程度上控制了老年撫養(yǎng)比上升。

（二）德國長期護理保險支持老年人家庭給付機制。德國長期護理保險范圍包括居家照護與機構照護。居家照護是德國老年人的主要選擇，照護主要由兒女或者配偶承擔責任。機構照護則是一種補充選擇，部分老年人會選擇購買機構或企業(yè)的上門服務，在家接受照護。這種照護選擇情況下，德國長期護理保險對在家中接受照護的老年人提供了多方面的補貼，可以分為實物給付與現(xiàn)金給付，其中現(xiàn)金給付可占居家照護補貼的73%。在接受機構照護期間，老人定期回家居住時間也可以認定為居家照護，超出照護范圍的需求，作為特定補貼給付。

為實現(xiàn)對老年人更加精準的照護供給，提高照護的利用率，德國的長期護理保險補貼等級劃分嚴密。德國失能老年人等級評估在2008年加入“零級”，這類照護服務通常需要老人長期居住于照護機構或者依靠醫(yī)療照護。2017年，將原有“三加一”照護等級劃分，加入心理與精神因素分為“五加一”等級。原有的護理需求經由醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構分為輕度護理需要、行為障礙、嚴重護理需求。改革在原有基礎上將認知及精神障礙加入，并提升護理等級。依據(jù)護理等級劃分，德國老年人居家照護最高可以獲得901歐元的現(xiàn)金補貼。

德國政府為支持家庭成員提供照護服務，在稅收、補貼、薪酬以及假期方面做出非常彈性化的制度管理，家庭中提供長期照護者，如有正式的收入來源，可享受個人財稅的減免以及養(yǎng)老保險的補貼交付。如果照護提供者沒有正式的薪酬渠道，則無需繳納養(yǎng)老保險，政府會通過財政撥款對未繳納的保險進行補充。在假期方面，照護的提供者可根據(jù)自身情況改變假期的使用方式，如有特殊情況可以申請停薪假期。如果不能及時地繼續(xù)提供照護，也可以向照護管理機構申請臨時的上門機構照護。

（三）德國保障長期照護質量的人才建設。德國政府鼓勵與老年人偏好在住宅中接受長期照護，但部分老人也會選擇在機構接受長期照護，因此德國對于正式與非正式的照護服務提供者都有著相應的培訓，以保證長期照護的質量。正式的護理人員是指具有相應的護理證書，且能夠進行難度照護的照護工作人員。正式護理人員照護級別較高，包括專業(yè)的老年服務護士、照護服務護士以及護士助理等。這類照護者在大學、護理院校完成專業(yè)的學習，完成相應的考試或考核才能夠進入機構或者企業(yè)參與長期照護工作。非正式的照護服務提供者以家人、親屬、朋友以及鄰居為主，這類照護提供者大部分不具備專業(yè)的照護知識與能力，但周圍有需要照護的老年人。受照顧者通常具備行動能力以及正常水平的精神狀態(tài)，也有部分受照顧者缺乏一些能力。為提升非正式的照護服務水平，政府會通過醫(yī)療機構、企業(yè)等為非正式的照護人員提供免費的培訓，并且有專門的醫(yī)療機構定期對受照顧者身心狀態(tài)水平進行評估，考核家庭照護的情況。

德國為保持長期照護人力充足，對于正式的照護者與非正式的照護者都提供了稅收、補貼以及薪酬的保障。據(jù)德國家庭社會事務部統(tǒng)計，從事照護服務的工作者薪酬水平低于德國社會平均薪酬水平，其中非正式的照護服務時薪又低于正式的照護服務時薪。為此，德國財政部公布了德國最低時薪水平，同時通過劃分照護等級的方式，劃分并提升了不同照護層次的補貼政策。

四、對中國家庭照護與長期護理保險的思考

中國至今已經在49個城市實現(xiàn)了長期護理保險試點，試點城市在長期護理保險的資金籌措、給付方式、服務提供等方面有所區(qū)別。這種試點方式有利于結合我國國情以及地方的財政、人力、護理需求等現(xiàn)實情況，探索合適的制度建設路徑。但是也需要注意到，不同地區(qū)由于經濟發(fā)展水平差異、人口受教育程度等方面，會影響到長期護理保險的試點效果。

（一）中國長期護理保險試點籌資方式。長期護理保險籌資具有穩(wěn)定性，才能夠在待遇給付時滿足不同種類的老年照護需求。從當前試點城市看，雖然醫(yī)保局文件將長期護理保險界定為社會保險，并且目標是“建立獨立于醫(yī)保制度的單獨險種”，但保險的資金籌措并沒有完全獨立，即便只依據(jù)是否依賴醫(yī)療保險來區(qū)分護理保險資金籌措方式是否獨立，其實際獨立性依舊較差。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，當前長期護理保險籌資來源80%源于醫(yī)保基金，長久看來，長期護理保險籌資機制的建設并不可持續(xù)。

（二）中國長期護理保險給付方式。長期護理保險的給付方式主要包括現(xiàn)金給付與實物給付，現(xiàn)金給付是指以報銷或者補貼的方式支付，實物給付是指通過提供照護服務的方式進行支付。由于經濟發(fā)展水平等原因，中國試點城市中長期護理保險待遇給付方式有所差異。以青島市與盤錦市為例，青島市是長期護理保險試點第一批城市，服務形式包括居家照護、機構照護與日間照護，服務內容包括生活照料、醫(yī)療照護與精神慰藉等方面；盤錦市是第二批試點城市，支付范圍為定點護理機構服務項目范圍內發(fā)生費用，失能6個月以上經專業(yè)機構評估后，機構內接受護理支付70%，居家接受機構上門護理支付80%。

從兩個城市的保險給付方式可以看出，青島市作為第一批長期護理保險試點城市，長期護理保險制度設計在支付方式與服務內容等方面較為完善，并且青島市長期護理保險制度設計從2018年至2021年政策都不僅關注失能老年人，也將失智老年人作為重點關注對象；盤錦市長期護理保險制度通過調整居家與機構照護支付比例，鼓勵條件允許的老年人居家接受照護，但長期護理的服務內容較為粗略，相關長期護理項目需要進一步詳細改進。整體看來，兩個城市的長期護理保險制度都以支付機構照護費用為主要支付方式，尚未關注居家非正式照護。

（三）家庭照護質量有限。中國有著家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)，對于中國老年人來說，家庭養(yǎng)老在物質與精神層面有著不可替代的作用，機構養(yǎng)老很難補充家人與親友能提供的精神需求。家庭照護這類非正式的照護由家人或者親鄰供給，主要依靠生活經驗為老年人提供照護，大部分非正式照護者缺少照護知識，因此即便是老年人的偏好選擇，實際照護質量也有限。

也有老年人選擇在家中接受由社區(qū)以及機構提供的正式照護，或者進入專業(yè)的養(yǎng)老機構進行照護。但實際上，中國的社區(qū)以及機構長期照護利用率并不高，導致這一問題的原因主要是護理人員少與護理質量尚未有效提高。國際標準失能老人與護工比例為3∶1，但在中國失能老年人口超過4，000萬人的情況下，專業(yè)的護理人員只有50萬人，并且主要集中于發(fā)達地區(qū)，而且護理人員受教育程度低，相比于其他行業(yè)年齡高。缺乏專業(yè)有效的長期照護仍舊是中國長期護理保險需要面對的問題。

（四）社區(qū)與機構補充效果差。社區(qū)與機構護理實際上是家庭護理不足的補充方式，但很大一部分地區(qū)的照護服務都面臨社區(qū)依托缺位與機構補充不足的情況。例如，長沙等發(fā)達地區(qū)，社區(qū)照護僅限于完全沒有家庭照護的失能老人，機構照護又由于床位不足而難以獲得。上海市長期護理機構也有著實際護理需求量大但專業(yè)機構護理緊缺的情況。但在發(fā)展中地區(qū)，機構利用率又較為有限。在第二批長期護理保險試點城市中，盤錦市養(yǎng)老機構入住率為55%，專業(yè)持證的養(yǎng)老工作人員不足300人。由于長期照護專業(yè)人員少，照護質量無法有效提升，且加上經濟水平與傳統(tǒng)觀念等其他因素影響，老年人入住機構的意愿較低。整體看來，中國的社區(qū)與機構長期護理有著供需不平衡的問題。發(fā)達地區(qū)護理需求量大，供給不足；發(fā)展中地區(qū)由于照護質量有限或者觀念問題，機構利用率低。

五、結論與啟示

（一）結論。德國長期護理保險整體上具有注重老年人家庭的特征。獨立的籌資機制使長期護理保險能夠穩(wěn)定運行，注重老年人家庭的給付機制使得德國長期護理保險能夠預防老年人失能速度過快，減緩政府壓力，也符合養(yǎng)老偏好。完備的人才建設體系，能夠保證德國長期護理的質量滿足老年人需求。

中國當前處于長期護理保險制度建設初期，在籌資方式上，長期護理保險的資金來源尚未獨立，較為依賴醫(yī)療保險；給付方式以現(xiàn)金給付為主，實物給付較少，發(fā)展中地區(qū)給付比例有限；并且給付范圍以機構護理費用為主，尚未關注到家庭的非正式照護。長期照護質量由于人才較少，照護水平有待提高。

（二）啟示與對策。德國長期護理保險關注老年人家庭的制度設計，不僅能夠實現(xiàn)長期護理保險的普適性，讓需要基本照護的老年人與失能老人都能受到照護，同時也實現(xiàn)了運行穩(wěn)定，政府與社會養(yǎng)老壓力減緩。中國有著家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)，與德國同樣面臨深度老齡化的社會問題，在中國長期護理保險制度設計初期，引入關注老年人家庭的視角，是可以完善制度設計的一種方式。

1、發(fā)展獨立的長期護理保險籌資方式。當前中國長期護理保險試點城市籌資方式以依賴醫(yī)療保險為主，這種制度設計作為初期的起步方式可以使長期護理保險基金運行壓力較小，參保者易于接受。但長期來看，長期護理保險過于依賴醫(yī)療保險并不是一種可持續(xù)的方式，需要在進一步的制度設計過程中，使長期護理保險獨立運行。可以借鑒德國經驗，在長期護理保險發(fā)展到一定階段時，使其獨立于醫(yī)療保險與政府財政，并引入專業(yè)的第三方保險機構管理長期護理保險基金。同時，也可以隨人口結構改變，調整長期護理保險的籌資比例，并且鼓勵商業(yè)長期護理保險發(fā)展，支持高收入者購買商業(yè)保險。

2、關注老年家庭給付機制。分析德國長期護理保險給付機制時可以看到，德國長期護理保險給付采用實物給付與現(xiàn)金給付的混合給付方式，通過直接供給照護服務，簡化了長期護理的給付方式。同時，德國的現(xiàn)金給付方式也會補貼老年家庭與非正式照護服務的照護供給者。中國長期護理保險的制度設計也可以通過提高對于非正式照護服務的關注，補貼照護提供者，通過第三方機構評估與考核，減少老年人非必要的機構照護。這種方式不僅可以應對中國當前專業(yè)照護不足與養(yǎng)老機構有限的情況，也可以在長期的長期護理保險發(fā)展過程中減緩長護基金的支出，使保險運行有效，實現(xiàn)積極應對人口老齡化。

3、健全長期護理人才隊伍，保障長期護理質量。長期護理包括正式的照護與非正式的照護，提升長期護理的整體質量需要提高兩種照護供給者的照護能力。在非正式的照護服務層面，可以通過定期開展社區(qū)和機構的免費培訓，教授基本生活照料以及基礎專業(yè)照護知識，提升非正式照護的質量。并且利用線上的方式，推送照護相關內容，便于非正式照護者學習。在正式的照護層面，需要擴大專業(yè)照護人才數(shù)量，通過教學等方式，提升照護者的職業(yè)信念感。同時，也需要提升專業(yè)護理人員的待遇，促進專業(yè)人才進入照護隊伍。通過改善長期護理專業(yè)人才的待遇情況，使正式照護做好對非正式照護的補充，讓老人在家中也能享受滿意的照護。