王彥斌 劉純純 郝文嘉 古穎春

結(jié)核性心包炎是發(fā)展中國家心包疾病的主要病因，也是重癥結(jié)核病之一，占心包疾病的40%～66%[1]，在歐洲和北美占所有心包疾病的比例低于5%[2]。高達(dá)30%的患者可進(jìn)展為縮窄性心包炎，且多見于青年男性[3]，但國內(nèi)外罕見有伴發(fā)巨大心包結(jié)核瘤的報(bào)道。青島市胸科醫(yī)院收治了1例結(jié)核性心包炎患兒，診療過程中出現(xiàn)前縱隔占位曾疑診為胸腺瘤，最終術(shù)后確診為結(jié)核性心包炎伴發(fā)心包結(jié)核瘤。現(xiàn)將診治過程報(bào)道如下，以供臨床參考。

臨床資料

患兒，男，13歲，主訴“發(fā)熱、咳嗽1周”，于2020年8月18日就診于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院，1周前患兒無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫最高40.2 ℃，發(fā)熱無明顯規(guī)律性，伴有咳嗽、胸痛無痰，無喘憋、胸悶、心悸，無頭痛、腹瀉，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)大量心包積液(圖1)，雙肺無異常，血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.98×109/L,中性粒細(xì)胞百分比為75.5%，血紅蛋白為94 g/L, 血紅細(xì)胞沉降率為80 mm/1 h, C反應(yīng)蛋白為7.67 mg/L,降鈣素原為0.74 ng/L。臨床診斷急性心包炎(感染性？)，給予頭孢曲松針劑2.0 g/次，1次/d，同時(shí)行超聲引導(dǎo)心包穿刺置管引流術(shù)，引流出淡紅色液體700 ml；心包積液常規(guī)檢查：李凡他試驗(yàn)弱陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.03×109/L、單核細(xì)胞百分比為79.1%、多核細(xì)胞百分比為20.9%；心包積液生化：腺苷脫氨酶為83.1 U/L、總蛋白為52.54 g/L、葡萄糖為1.05 mmol/L、乳酸脫氫酶為1311.9 U/L；心包積液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽性；血清結(jié)核抗體陽性。血清抗EB病毒衣殼抗原IgM抗體、抗EBV核抗原IgG抗體、抗EBV早期抗IgG抗體均正常，免疫球蛋白E、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4均正常。結(jié)合患兒病史及相關(guān)輔助檢查考慮結(jié)核性心包炎，建議轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)行抗結(jié)核治療，遂于2020年8月24日轉(zhuǎn)入青島市胸科醫(yī)院結(jié)核科。

入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏96次/min，呼吸頻率21次/min，血壓110/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患兒貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜蒼白，鼻翼無煽動(dòng)，無張口呼吸，口唇蒼白，無紫紺，頸靜脈無充盈、怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓發(fā)育無異常，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，劍突下可見一引流管；心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)1 cm，無抬舉性心尖搏動(dòng)及心包摩擦感，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，叩診心界不大，聽診心率為96次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音；未觸及明顯外周血管征，腹部查體無異常，未見杵狀指趾，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.6×109/L、血紅蛋白為96 g/L; 谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為64 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶為88 U/L，腎功能未見異常；心包積液濃縮集菌抗酸染色陰性，利福平耐藥基因檢測(cè)陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陽性，心包積液脫落細(xì)胞檢查未見異常。診斷為結(jié)核性心包炎。給予抗結(jié)核H-R-Z-E(H:異煙肼片,0.3 g/次,1次/d；R:利福平膠囊,0.6 g/次,1次/d；Z:吡嗪酰胺片,0.75 g/次，2次/d；E:乙胺丁醇片,1.0 g/次,1次/d)四聯(lián)方案口服治療；并給予醋酸潑尼松龍(30 mg/次，1次/d，口服)以減少積液滲出，降低縮窄性心包炎發(fā)生率。治療6 d后，心包引流管未見液體引出，心臟超聲檢查顯示左室舒張功能減退，心包增厚并有少量積液；于2020年8月30日拔出心包引流管，繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物及醋酸潑尼松龍治療(每周逐漸減量5 mg，直至停用)，1周后患兒病情好轉(zhuǎn)出院。2020年9月21日心臟超聲檢查提示心包腔內(nèi)見低密度回聲滲出物，壁層心包厚度約0.4 cm，結(jié)合病史考慮縮窄性心包炎早期改變(圖2)，患兒無明顯胸悶憋氣，無腹脹，雙下肢無水腫，醋酸潑尼松龍已減為10 mg/次，1次/d。2020年10月 16日復(fù)查心臟超聲提示壁層心包增厚，厚度約0.4 cm，心包積液培養(yǎng)提示結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)無耐藥，醋酸潑尼松已停用。2020年12月20日復(fù)查，心臟超聲提示心包腔無積液，心底部見局限性實(shí)性團(tuán)塊(圖3)，壓迫主肺動(dòng)脈，致主肺動(dòng)脈狹窄(內(nèi)徑約1.0 cm)，不排除縱隔內(nèi)占位，心底部心包占位性病變？心包積液后包裹性炎性機(jī)化物形成？建議行胸部增強(qiáng)CT檢查，患兒家長(zhǎng)拒絕。由于患兒有結(jié)核性心包炎病史，考慮心底部心包占位性病變(結(jié)核性可能)，繼續(xù)原方案抗結(jié)核治療2周；再次復(fù)查心臟超聲，心底部占位無好轉(zhuǎn)。

2021年1月18日患兒轉(zhuǎn)入北京某三甲醫(yī)院，心臟超聲提示主肺動(dòng)脈左前方可見一低回聲團(tuán)塊影，主肺動(dòng)脈受壓變形，無心包積液，考慮縱隔內(nèi)占位。1月20日胸部增強(qiáng)CT掃描顯示前縱隔稍混雜密度影，形態(tài)不規(guī)則，局部邊界欠清(圖4)，考慮胸腺瘤(惡性不除外)；病變由頭臂干及左側(cè)頸總動(dòng)脈細(xì)小分枝供血，與升主動(dòng)脈及主肺動(dòng)脈關(guān)系密切。兩肺門及縱隔淋巴結(jié)未見明顯腫大。1月24日行18F-氟脫氧葡萄糖(FDG)正電子發(fā)射斷層掃描(PET-CT)檢查，顯示前縱隔區(qū)放射性攝取增高的軟組織密度腫物(圖5～10)，前縱隔胸腺區(qū)代謝增高腫物，惡性病變可能性大；其余部位未見明確代謝異常增高病灶。

2021年1月28日在體外循環(huán)下行手術(shù)：見胸腺組織增生、與心包粘連緊密給予切除；打開心包見腔內(nèi)粘連，腫物位于主動(dòng)脈根部及右室流出道，部分位于縱隔，質(zhì)地硬、內(nèi)包裹有干酪樣物；切除大部分腫物組織及部分心包前壁及側(cè)壁。2月5日病理結(jié)果顯示：纖維結(jié)締組織中見大片上皮樣肉芽腫伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)及壞死，周邊可見胸腺組織；特殊染色結(jié)果：PAS染色陰性、六胺銀陰性、抗酸桿菌染色陰性不除外結(jié)核病；胸腺組織病理未見特殊。本例患兒最終經(jīng)病史及術(shù)后病理考慮為結(jié)核性心包炎合并心包結(jié)核瘤(圖11)。

術(shù)后繼續(xù)給予抗結(jié)核H-R-Z-E四聯(lián)方案治療；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，胸部增強(qiáng)CT掃描顯示心影大小正常、形態(tài)未見特殊，心臟超聲顯示心臟結(jié)構(gòu)、血流無異常。左室側(cè)壁局部心包回聲增強(qiáng)。心包部分切除術(shù)后，停用吡嗪酰胺繼續(xù)服用H-R-E方案抗結(jié)核治療。隨訪至2021年11月患兒心臟超聲檢查未再見心包積液。

討 論

結(jié)核性心包炎在發(fā)展中國家占肺外結(jié)核的1%～2%[4]。我國結(jié)核性心包炎約占心包疾病的21.3%～35.8%[5]。常見的傳播途徑：(1)結(jié)核分枝桿菌通過淋巴管逆流播散；(2)鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延；(3)血行播散而來。結(jié)核性心包炎也可以表現(xiàn)為孤立的肺外形式，考慮先前結(jié)核分枝桿菌感染的重新激活而沒有明顯的原發(fā)部位[6]，臨床表現(xiàn)無特異性，咳嗽、呼吸困難和胸痛是最常見癥狀，急性期可有發(fā)熱。

一般來說，結(jié)核性心包炎進(jìn)展緩慢，以非血性滲出液為主；但部分患者病情進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為血性滲出液，可能伴有明顯的炎性反應(yīng)和損傷，容易導(dǎo)致縮窄性心包炎[7]?？s窄性心包炎是慢性炎癥導(dǎo)致心包纖維增生、粘連融合以致鈣化，一般需要半年乃至數(shù)年；但少數(shù)患者在發(fā)病數(shù)月甚至1個(gè)月內(nèi)即形成縮窄性心包炎，一般將3個(gè)月內(nèi)即發(fā)生縮窄的結(jié)核性心包炎稱為快速進(jìn)展型結(jié)核性心包炎[8]?？焖龠M(jìn)展型結(jié)核性心包炎往往病情較重，由于縮窄形成快，抗結(jié)核藥物往往不能充分抑制住結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)。本例患兒抗結(jié)核治療1個(gè)月余，心臟超聲提示心包縮窄早期改變，符合快速進(jìn)展型結(jié)核性心包炎。

結(jié)核性心包炎雖然容易導(dǎo)致縮窄性心包炎，但罕見伴發(fā)心包結(jié)核瘤的病例報(bào)道。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)100例結(jié)核病患者進(jìn)行尸檢，僅有不到0.3%發(fā)現(xiàn)患有心臟結(jié)核瘤，孤立的心臟結(jié)核瘤非常罕見[9]。本例患兒心包積液在積極引流、規(guī)律服用抗結(jié)核藥物治療4個(gè)月后，仍出現(xiàn)前縱隔占位，曾疑診為胸腺瘤；最終經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)核性心包炎合并心包結(jié)核瘤，實(shí)屬罕見。

前縱隔位于胸骨體與心包前壁之間狹窄區(qū)域，50%的縱隔腫塊位于此處，最常見的是胸腺瘤，位于縱隔心底端心臟與大血管交匯處約占20%，并與心包密切相關(guān)[10-11]。本例患兒結(jié)核性心包積液合并的心包結(jié)核瘤曾疑診為胸腺瘤，因與心包粘連緊密，常規(guī)檢查手段不易明確具體部位。胸腺瘤主要見于40歲以上的成人，罕見于兒童，占所有兒童縱隔腫瘤的比例低于1%。早期多無典型臨床表現(xiàn)，逐漸增大后會(huì)壓迫周圍組織，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致患者死亡[12]。CT為早期前縱隔病變的診斷提供了幫助，但由于觀察心包組織的特征有限，并且心包與胸腺密切相關(guān)，導(dǎo)致難以區(qū)分病變的具體位置，當(dāng)考慮惡性病變時(shí)，手術(shù)是首選治療方法。PET-CT在惡性腫瘤診斷成像方面具有優(yōu)勢(shì)，但也無法準(zhǔn)確區(qū)分腫塊型結(jié)核和惡性腫瘤；因?yàn)榛顒?dòng)性結(jié)核病和惡性腫瘤均需要大量的葡萄糖作為能量底物，常能增加18F-FDG的攝取而在PET-CT圖像上呈現(xiàn)為高代謝病灶[13]。心臟超聲有助于評(píng)估心包腫塊位置及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，但圖像質(zhì)量往往由于心包膜的增厚而降低，不能幫助區(qū)分心臟結(jié)核瘤和其他腫瘤。

本例患兒心包積液經(jīng)過充分引流，抗結(jié)核治療中發(fā)現(xiàn)前縱隔腫物，行胸部強(qiáng)化CT、PET-CT、超聲檢查仍無法明確腫物的位置、性質(zhì)，通過手術(shù)明確了腫物的位置，病理檢查提示纖維結(jié)締組織中見大片上皮樣肉芽腫伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)及壞死，明確了腫物的性質(zhì)。與現(xiàn)有一定研究基礎(chǔ)的胸膜結(jié)核瘤臨床演變過程和病理改變一致，推測(cè)結(jié)核性心包炎合并心包結(jié)核瘤的改變。

結(jié)核性心包炎合并心包結(jié)核瘤改變，考慮可能與以下因素有關(guān)：(1)血性心包滲出液因應(yīng)用抗結(jié)核藥物及糖皮質(zhì)激素治療而被較快吸收導(dǎo)致炎癥蛋白質(zhì)的大量沉積，纖維蛋白聚集，從而形成酷似腫瘤的占位特征；(2)由于心包膜的增厚和纖維化使得抗結(jié)核藥物更難于滲透，導(dǎo)致心包腔局部藥物濃度大大低于有效殺菌濃度；(3)心包滲出液在吸收過程中纖維組織增生，心包膜增厚粘連局部結(jié)核病變組織進(jìn)一步濃縮、干涸，形成纖維組織包裹的干酪樣團(tuán)塊[14]；(4)抗結(jié)核藥物的應(yīng)用導(dǎo)致大量結(jié)核分枝桿菌被快速殺死的反?；虺舴磻?yīng)的結(jié)果[15]；(5)局部的引流不暢而引起結(jié)核分枝桿菌在臟層或者壁層心包聚集，激活機(jī)體先天性及獲得性免疫反應(yīng)，從而形成結(jié)核性肉芽腫[16]。

總之，心包結(jié)核瘤為結(jié)核性心包炎一種特殊的合并癥，先進(jìn)的成像技術(shù)能夠早期發(fā)現(xiàn)并監(jiān)測(cè)，但確診困難。本例患兒雖然影像資料提示前縱隔占位，考慮胸腺瘤惡性可能大，但經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)占位為結(jié)核性肉芽腫，確診為心包結(jié)核瘤。對(duì)于瘤體大而且對(duì)周圍組織有壓迫性的結(jié)核瘤僅僅通過藥物治療無法解決，手術(shù)切除是必要的，可以改善預(yù)后。通過本例患兒的診治過程提示臨床醫(yī)生：(1)心包結(jié)核瘤雖然極其罕見，但在前縱隔腫塊的鑒別診斷中應(yīng)予以考慮，特別對(duì)有結(jié)核病病史的患者。(2)對(duì)于結(jié)核性心包積液和有引流史者，當(dāng)充分的抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)前縱隔占位時(shí)，要考慮到心包結(jié)核瘤這一罕見臨床表現(xiàn)。(3)PET-CT雖然有助于良惡性腫瘤的鑒別，但對(duì)于肉芽腫性疾病、活動(dòng)性結(jié)核病等良性病變，都可能出現(xiàn)病變局部對(duì)18F-FDG顯影劑的大量濃積，從而出現(xiàn)假陽性結(jié)果。應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)全面評(píng)估，避免誤診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王彥斌：論文設(shè)計(jì)、撰寫和修改；劉純純：文獻(xiàn)檢索、資料收集；郝文嘉：論文設(shè)計(jì)、圖片采集；古穎春：指導(dǎo)論文撰寫、修改