戴振威 張浩然 荊舒 肖偉軍 王浩 黃依漫 陳旭 付佳琪 吳奕錦 高磊 蘇小游

全球約有1/4的人口存在結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)，并有發(fā)展為活動性結(jié)核病的風(fēng)險，有效治療和干預(yù)可預(yù)防64%的LTBI者發(fā)展為結(jié)核病[1-2]。糖尿病患者和中老年人群是結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)感染和發(fā)病的高風(fēng)險人群。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險是正常人的2～3倍，成人結(jié)核病發(fā)病者中約15%與T2DM因素有關(guān)，糖化血紅蛋白水平每增加1%，MTB感染率就會增加1.13倍[3-4]。合并結(jié)核病的T2DM患者不僅無法獲得較好的抗結(jié)核治療效果，其血糖控制也會受到影響[5]。以結(jié)核病和糖尿病為代表的傳染病和慢性非傳染病的雙重負(fù)擔(dān)將成為未來我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn)。農(nóng)村人口由于衛(wèi)生狀況和營養(yǎng)狀況欠佳，抵抗力下降，是我國結(jié)核病和LTBI高發(fā)的重點人群。我國70%以上的結(jié)核病患者來自農(nóng)村，而農(nóng)村人口中約有40%存在MTB感染，且感染率隨年齡的增加而升高[6-7]。因此，在農(nóng)村地區(qū)針對中老年糖尿病合并LTBI者開展包括預(yù)防性治療在內(nèi)的綜合防控策略具有重要的公共衛(wèi)生意義。由于結(jié)核病的傳染性、反復(fù)發(fā)作性和結(jié)局的不確定性，LTBI者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、污名化等心理問題[8-9]。此外，糖尿病合并LTBI者還面臨糖尿病終身管理和高并發(fā)癥發(fā)生率所導(dǎo)致的焦慮和抑郁等，其心理健康問題可能更為嚴(yán)重，不利于患者疾病的控制，需要進行有效干預(yù)[10]。正念干預(yù)已被證明可以改善多種慢性病患者的心理健康和疾病結(jié)局[11]。研究顯示，正念干預(yù)不僅可以降低T2DM患者抑郁、焦慮、壓力等負(fù)性情緒，客觀上還可以改善其生活質(zhì)量及血糖和糖化血紅蛋白水平[12]。在傳染性呼吸道疾病中，尚未發(fā)現(xiàn)正念干預(yù)對LTBI者心理健康的影響，但已有研究表明正念水平可通過焦慮的中介作用對新型冠狀病毒肺炎康復(fù)者的抑郁癥狀產(chǎn)生影響[13]。目前已有國內(nèi)研究團隊在河南省中牟縣的中老年人群中開展LTBI篩查及干預(yù)[6-7]。筆者將基于既往隊列調(diào)查河南省中牟縣農(nóng)村中老年T2DM患者LTBI的流行情況，了解T2DM合并LTBI人群的焦慮和抑郁狀況，探索該群體中正念水平對抑郁的影響及焦慮的中介效應(yīng)，為減少T2DM合并LTBI人群的焦慮和抑郁問題及在心理學(xué)角度完善疾病防控措施提供參考。

對象和方法

1.研究對象：采用便利抽樣的方法，于2021年11月2—12日，選取河南省中牟縣農(nóng)村地區(qū)的469例中老年T2DM患者作為研究對象，進行問卷調(diào)查。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～65周歲登記在冊的臨床確診T2DM患者；②若為女性，應(yīng)為非孕期及哺乳期；③空腹血糖不低于7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白不低于6.5%者；④可獨立配合完成各種量表測評及相應(yīng)的檢測(如空腹血糖，糖化血紅蛋白)者；⑤本人簽署知情同意書并配合完成全部研究內(nèi)容。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核病現(xiàn)患或既往有結(jié)核病病史者；②嚴(yán)重疾病(如惡性腫瘤)患者，免疫缺陷病或使用免疫抑制劑患者，或有嚴(yán)重的神經(jīng)和精神障礙者；③聾啞殘疾、行動不便等無完全行為能力者；④不能配合試驗或不能承諾完成整個研究周期者，以及研究者判斷不適合參加本研究的其他情況。本研究已通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院倫理委員會審批(批件號：CAMS&PUMC-IEC-2022-006)，研究對象均自愿參加本研究并知情同意。

2.調(diào)查方法：本次調(diào)查由團隊招募的專業(yè)調(diào)查員利用紙質(zhì)問卷調(diào)查完成。每份問卷開頭設(shè)置知情同意書，符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者簽署知情同意書后方開始調(diào)查。招募知曉當(dāng)?shù)胤窖缘恼{(diào)查員并對其進行培訓(xùn)，對問卷中的每道題目設(shè)置統(tǒng)一的指導(dǎo)語供調(diào)查員對受試者進行提問，并由調(diào)查員根據(jù)受試者回答情況進行問卷填寫，調(diào)查員和審核員在每份問卷結(jié)尾處簽字后，視為該受試者調(diào)查完畢。利用EpiData 3.1軟件進行問卷雙錄入核查，以確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。最終回收問卷484份，有效問卷469份，有效回收率為96.9%。同時，采集外周血樣本進行γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assay，IGRA)，空腹血糖和糖化血紅蛋白等檢測；并通過肺結(jié)核可疑臨床癥狀調(diào)查、胸部影像學(xué)檢測和病原學(xué)檢查排除活動性肺結(jié)核疑似和現(xiàn)患患者。

3.調(diào)查內(nèi)容：(1)一般資料問卷：自行設(shè)計，包括調(diào)查對象年齡、性別、教育水平、家庭年收入、吸煙史、過去12個月飲酒情況、是否高血壓等。世界衛(wèi)生組織建議年齡60歲以上定義為“老年人”[14]。因此，筆者以60歲為分界將年齡劃分為二分類變量，即：分為中年組(45～60歲)和老年組(>60歲)。性別分為“男性”和“女性”兩類。教育水平分為“小學(xué)及以下”和“小學(xué)以上”兩類；家庭年收入分為“≤20 000元”和“>20 000元”兩類；吸煙史為目前正在吸煙或已戒煙<6個月；過去12個月飲酒情況，只要在過去12個月有飲酒行為，即為“是”。(2)五條目正念注意覺知量表(Five-item Mindful Awareness Attention Scale，MAAS-5)：該量表為由Brown和Ryan[15]于2003年編制的含有15個條目的正念注意覺知量表，經(jīng)Caycho-Rodríguez等[16]根據(jù)其心理測量學(xué)特征精簡為5個條目而成，用于測量過去2周內(nèi)個體的正念水平。各條目均采用Likert 6級計分法，“幾乎從不”計1分，“很少”計2分，“偶爾”計3分，“有時”計4分，“經(jīng)?！庇?分，“幾乎總是”計6分?？偡衷降吞崾菊钏皆礁摺９P者對英文量表進行翻譯和回譯，并通過專家驗證，形成中文版MAAS-5(5個條目分別為“我做事情時不注意自己正在做什么”“我匆匆忙忙地干完事情但沒有真正關(guān)注它們”“我太關(guān)注結(jié)果，而不關(guān)注得到結(jié)果的方法”“我會不自覺地做一些事情”“我發(fā)現(xiàn)自己做事情時會走神”)。本研究對該量表結(jié)果進行反向計分后進行分析。本研究中該量表Cronbachα系數(shù)為0.935。(3)廣泛性焦慮障礙量表：該量表由Spitzer等[17]于2006年編制，用于測量過去2周內(nèi)個體的焦慮水平。共包含7個條目(分別為“感到緊張、不安或煩躁”“無法停止或控制擔(dān)憂”“過分擔(dān)憂不同的事情”“難以放松”“心緒不寧以至坐立不安”“容易心煩或易怒”“感到害怕，覺得要發(fā)生可怕的事情”)，各條目均采用Likert 4級計分法，“完全沒有”計0分，“有幾天”計1分，“一半以上的天數(shù)”計2分，“幾乎每天”計3分?？偡衷礁咛崾窘箲]水平越高，其中，總分大于4分提示存在焦慮。本研究中該量表Cronbachα系數(shù)為0.923。(4)患者健康問卷(Patient Health Questionnaire，PHQ)：該量表由Kroenke等[18]于2001年編制，用于測量過去2周內(nèi)個體的抑郁水平。共包含9個條目(分別為“做任何事都覺得沉悶、提不起勁或沒有興趣”“情緒低落、沮喪或絕望”“入睡困難、半夜會醒、睡不安穩(wěn)或睡得過多”“感覺疲倦或活力不足”“食欲不振或吃太多”“不喜歡自己——覺得自己很糟、對自己失望或有負(fù)于家人的期望”“難以集中精神做事，例如看報紙或看電視時”“其他人反映你行動或說話緩慢；或者相反的，你比平時活動更多，煩躁、坐立不安或者動來動去”“感覺活著沒意思”)， 各條目均采用Likert 4級計分法，“完全沒有”計0分，“有幾天”計1分，“一半以上的天數(shù)”計2分，“幾乎每天”計3分。總分越高提示抑郁水平越高，其中，總分大于4分提示存在抑郁。本研究中該量表Cronbachα系數(shù)為0.860。(5)LTBI檢測：采用QuantiFERON-TB Gold Plus進行檢測，以產(chǎn)品說明書建議的0.35 IU/ml作為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)。目前關(guān)于LTBI的診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，國際上使用的主要方法包括結(jié)核菌素皮膚試驗和IGRA。IGRA相比于結(jié)核菌素皮膚試驗更不容易受到卡介苗接種史及年齡等因素的影響，且更適宜大樣本的流行病學(xué)研究[6]。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計推斷，計數(shù)資料采用“頻數(shù)和百分比(%)”描述。由于數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗進行人口學(xué)資料在患者健康問卷得分上分布差異的單因素分析。在小樣本及數(shù)據(jù)偏態(tài)分布的情況下，偏最小二乘法結(jié)構(gòu)方程模型可以準(zhǔn)確揭示變量間的關(guān)系，其最小樣本量要求為預(yù)測變量最多的因變量的預(yù)測變量數(shù)的10倍[19]。因此，本研究采用SmartPLS 3.3.3軟件，以正念為自變量，抑郁為因變量，焦慮為中介變量，單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.10)的人口學(xué)變量為協(xié)變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，檢驗T2DM合并LTBI者正念、焦慮、抑郁之間的關(guān)系。以歐幾里得距離平方(squared euclidean distance, d_ULS)，標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差(standardized root mean residual，SRMR)評價模型擬合度；以組成信度(composite reliability，CR)和平均方差萃取量(average variance extracted，AVE)評價測量模型的收斂效度；以AVE法評價測量模型的區(qū)分效度；以路徑系數(shù)、R2評價結(jié)構(gòu)模型。中介效應(yīng)檢驗采用Bootstrap法。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1.基本情況：469例研究對象中IGRA陽性者共74例，占15.78%。74例T2DM合并LTBI者各調(diào)查量表得分情況見表1，其中，女性的患者健康問卷和廣泛性焦慮障礙量表得分高于男性；家庭年收入≤20 000元者患者健康問卷得分高于家庭年收入>20 000元者；近12個月未飲酒者廣泛性焦慮障礙量表得分高于近12個月飲酒者；無高血壓者患者健康問卷得分高于有高血壓者，上述變量將作為協(xié)變量納入結(jié)構(gòu)方程模型。

表1 不同特征2型糖尿病合并結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者心理健康調(diào)查結(jié)果

續(xù)表1

2.焦慮、抑郁和正念現(xiàn)況：74例T2DM合并LTBI者正念注意覺知量表得分為5.00 (5.00,10.00)分。74例T2DM合并LTBI者中存在焦慮癥狀的有6例，占8.10%；存在抑郁癥狀的有4例，占5.40%。其中，3例同時存在焦慮癥狀和抑郁癥狀，占4.1%。

注 *：P<0.05； ***：P<0.001圖1 結(jié)構(gòu)方程模型及路徑系數(shù)

3.結(jié)構(gòu)方程模型擬合指標(biāo)：以正念為自變量，抑郁為因變量，焦慮為中介變量，性別、年收入、近12個月是否飲酒、是否高血壓為協(xié)變量構(gòu)建偏最小二乘法結(jié)構(gòu)方程模型。74例的樣本量符合結(jié)構(gòu)方程模型分析60例樣本的最低要求。模型擬合指數(shù)提示，d_ULS和SRMR的點估計值分別為3.040和0.097，均小于其95%CI上限(分別為4.710和0.120)及99%CI上限(分別為6.273和0.139)，提示模型與數(shù)據(jù)擬合良好。

4.測量模型評估：測量模型的Cronbachα值均大于0.8，CR值均大于0.8，AVE值均大于0.5，提示測量模型具有良好的信度和收斂效度。見表2。表3中區(qū)分效度表格對角線數(shù)值為各變量AVE的根號值，下三角為變量間的相關(guān)系數(shù)，其中，除焦慮和抑郁的相關(guān)系數(shù)外，對角線數(shù)據(jù)數(shù)值均大于下三角相應(yīng)的相關(guān)系數(shù)的絕對值(即0.716>0.219；0.891>0.219和0.449；0.827>0.816和0.449)，但是焦慮和抑郁的相關(guān)性仍在可接受范圍內(nèi)，未造成嚴(yán)重的共線性問題，提示測量模型的區(qū)分效度可接受。

表2 測量模型信度和收斂效度

表3 測量模型區(qū)分效度

5.結(jié)構(gòu)模型評估及中介效應(yīng)檢驗：所構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型顯示，抑郁的R2=0.715，提示模型對抑郁具有良好的預(yù)測能力。模型中正念對焦慮的影響(β=-0.394，P=0.036)、焦慮對抑郁的影響(β=0.878，P<0.001)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1和表4。中介效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示，總效應(yīng)(β=-0.159，P=0.382)、直接效應(yīng)(β=0.186，P=0.213)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，中介效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(β=-0.346，P=0.011)。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型路徑系數(shù)顯著性檢驗及中介效應(yīng)檢驗

討 論

本研究中老年T2DM合并LTBI者的焦慮和抑郁發(fā)生率分別為8.10%和5.40%。究其原因，一方面可能與T2DM合并LTBI所導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降、飲食受限、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重和對并發(fā)癥的擔(dān)憂等因素有關(guān)[20]；另一方面，由于結(jié)核病是一種傳染性疾病，大眾對于結(jié)核病患者和LTBI者存在歧視、排斥和污名化現(xiàn)象，導(dǎo)致患者產(chǎn)生病恥感、焦慮和抑郁等心理問題并影響治療的依從性[21]。因此，中老年T2DM合并LTBI者的焦慮和抑郁狀況應(yīng)受到關(guān)注，有必要針對這一人群開展心理干預(yù)，以提升其心理健康狀況、控制血糖水平、預(yù)防LTBI發(fā)展為結(jié)核病。此外，全社會應(yīng)當(dāng)廣泛開展結(jié)核病防治知識宣傳活動，提高大眾對結(jié)核病和LTBI的認(rèn)知，糾正偏見。

本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型探討了中老年T2DM合并LTBI者正念水平、焦慮、抑郁三者的關(guān)系。模型顯示，研究對象的正念水平與焦慮程度呈負(fù)相關(guān)，與Hartong和van Emmerik[22]的研究結(jié)果類似。此外，基于正念的干預(yù)對減輕焦慮的作用有其生物學(xué)基礎(chǔ)，具體表現(xiàn)為正念干預(yù)可降低人體內(nèi)白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的分泌，而IL-6和TNF-α與焦慮等負(fù)性情緒的形成有關(guān)。因此，基于正念的干預(yù)可有效降低研究對象的焦慮情緒[23]。本研究結(jié)果顯示，正念盡管無法對研究對象的抑郁產(chǎn)生直接影響，但是可通過焦慮的中介作用對抑郁產(chǎn)生間接影響，與Wang等[24]的研究結(jié)果類似。該發(fā)現(xiàn)揭示了中老年T2DM合并LTBI者正念水平影響抑郁的可能路徑，提示正念干預(yù)盡管可能無法直接作用于抑郁情況的改善，但是可通過改善焦慮而進一步減輕抑郁。焦慮的中介作用可具體解釋為，具有較高正念水平的個體能夠更多地通過包容和不評判的心態(tài)來關(guān)注和思考當(dāng)下的情緒和身體感覺，從而改善自身狀況，并在面對壓力性事件時減少對未來的焦慮；而焦慮的降低可幫助個體更好地應(yīng)對負(fù)性事件，并減輕負(fù)性情緒體驗，如緊張和害怕，從而降低發(fā)展為抑郁的可能性[25]。已有研究顯示，正念干預(yù)可有效提升T2DM及結(jié)核病患者的心理健康狀況[26]。此外，鑒于線上干預(yù)擁有隱秘性、自主性、廉價性等優(yōu)點，相關(guān)部門可考慮根據(jù)現(xiàn)況，在中老年T2DM合并LTBI者中開展線上正念干預(yù)，以減輕其焦慮和抑郁水平，提升其心理健康，使其血糖得到良好控制，進而預(yù)防病情惡化或發(fā)展為結(jié)核病。

本研究有如下局限性。首先，本研究為橫斷面研究，無法進行正念對焦慮和抑郁影響的因果推斷；第二，本研究抽樣方法為便利抽樣，結(jié)果可能有一定的選擇偏倚，但是本研究已通過嚴(yán)格質(zhì)控最大程度降低偏倚的產(chǎn)生；第三，本研究樣本量較少，結(jié)果的外推性有待考證；第四，本研究僅探究了正念水平、焦慮、抑郁的關(guān)系，未對各協(xié)變量(性別、年收入、近12個月是否飲酒、是否高血壓)的效應(yīng)作深入分析。后續(xù)可開展大樣本的橫斷面調(diào)查來交叉驗證本研究結(jié)果的合理性；也可開展隨機對照試驗及Meta分析來驗證本研究結(jié)果的可靠性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)戴振威和張浩然：研究設(shè)計、論文撰寫、數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)分析；荊舒：數(shù)據(jù)整理、論文修改；肖偉軍：研究設(shè)計、數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)分析；王浩、黃依漫、陳旭、付佳琪和吳奕錦：研究設(shè)計，數(shù)據(jù)整理；高磊：研究設(shè)計、指導(dǎo)；蘇小游：研究設(shè)計、論文撰寫、研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費支持