鄭廣程 周志航 張英杰

（青州市中醫(yī)院骨傷科，山東 濰坊，262500）

眩暈是臨床常見(jiàn)癥狀，涉及神經(jīng)、循環(huán)、運(yùn)動(dòng)等多系統(tǒng)疾病，其中以頸椎及周?chē)浗M織退變引起的眩暈最為常見(jiàn)，稱(chēng)為頸性眩暈（Cevrical Veirtgo，CV）。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上眩暈患者中超過(guò)50%為CV，生活工作方式的改變，特別是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及使伏案坐位成為生活工作的常態(tài)姿勢(shì)，由此增加了CV 的發(fā)病率，使其呈現(xiàn)發(fā)病率逐年上升且年輕化趨勢(shì)[1]。因CV 嚴(yán)重干擾患者生活和工作，并增加醫(yī)療費(fèi)用支出，近年來(lái)成為研究的熱點(diǎn)。CV 的病理機(jī)制并不清楚，頸椎本體感覺(jué)、力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂等因素在CV 發(fā)病中的重要性卻是學(xué)術(shù)界共識(shí)[2-3]。針對(duì)CV 治療方法繁多，但無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的治療指南[4]。手法、運(yùn)動(dòng)療法皆是治療CV 的常用方法，其具體操作、訓(xùn)練要領(lǐng)，頻率，療程等差異巨大，手法治療失當(dāng)甚至可造成嚴(yán)重的損傷[5-6]?；谏鲜霰尘?，本研究采用手法聯(lián)合等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練治療CV，以期提供高效、安全的治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2020 年10 月青州市中醫(yī)院收治的94 例CV 患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組47 例。對(duì)照組男25 例，女22 例；年齡18～65歲，平均年齡（39.82±4.57）歲；身高1.50～1.88 m，平均身高（1.68±0.09）m；體質(zhì)量51.21～88.79 kg，平均體質(zhì)量（67.71±4.52）kg；身 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）20.01～26.24 kg/m2，平均BMI（24.10±2.02）kg/m2；病程2 個(gè)月～3 年，平均病程（2.35±0.48）年；受教育程度：高中及以下25 例，大學(xué)15例，研究生7 例；以坐位為主要工作狀態(tài)者32 例，非坐位為主要工作狀態(tài)者15 例。觀察組男27 例，女20 例；年齡18～65 歲，平均年齡（40.17±4.39）歲；身高1.52～1.90 m，平均身高（1.67±0.10）m；體質(zhì)量50.53～89.82 kg，平均體質(zhì) 量（68.00±4.49）kg；BMI 20.19～26.09 kg/m2，平 均BMI（23.89±2.11）kg/m2；病程3 個(gè)月～3 年，平均病程（2.42±0.52）年；受教育程度：高中及以下23 例，大學(xué)16 例，研究生8 例；以坐位為主要工作狀態(tài)者30 例，非坐位為主要工作狀態(tài)者17 例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者知曉治療方案并自愿參加，本研究經(jīng)青州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（qwls：2019-03-03）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眩暈診治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，有頸部慢性勞損和（或）揮鞭傷史[7]；枕、頸、肩部疼痛，僵硬，活動(dòng)不利；頸部改變體位可誘發(fā)眩暈；查體見(jiàn)頸椎生理前凸變直甚至反曲，棘突偏歪，枕、頸、肩部可觸及明顯壓痛點(diǎn)，椎動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；影像學(xué)顯示頸椎退行性變，DR 伸過(guò)屈位片顯示椎體水平位移≥3.0 mm 和（或）上下椎體間角度位移≥11°；多普勒顯示椎基底動(dòng)脈血流速度變慢；排除其他因素引起的眩暈。②年齡≤65 歲。③1 個(gè)月內(nèi)未采用手法、運(yùn)動(dòng)療法者。④頸椎無(wú)手術(shù)史，3 個(gè)月內(nèi)頸椎未進(jìn)行侵入性檢查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎管狹窄、脊髓型頸椎病、頸椎失穩(wěn)、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核者。②合并大腦、小腦、腦干、前庭及內(nèi)耳病變者。③嚴(yán)重心肺疾病、出血性疾病以及嚴(yán)重皮膚病者。④妊娠期患者。⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體化精神障礙等導(dǎo)致的認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

兩組患者皆采用牽引及中頻電療。牽引療法：選用電腦牽引儀，采用頜枕帶牽引，患者坐位，頭頸部呈中立位，重量為自身體質(zhì)量的5%～10%，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加牽引重量，治療時(shí)間20 min，1 次/d，5 次/周。中頻電療：選用電腦中頻治療儀，患者俯臥，兩塊電極板以第四頸椎為中心對(duì)置于頸椎兩側(cè)，參數(shù)設(shè)置為連續(xù)調(diào)幅、調(diào)制幅度50%、頻率100 Hz，治療時(shí)間20 min，1 次/d，5 次/周。兩組皆4 周為1個(gè)療程。

對(duì)照組上述治療聯(lián)合手法治療。手法操作步驟：患者坐位，沿經(jīng)絡(luò)及肌肉走行在頸肩部查找阿是穴并作標(biāo)記；治療師立于患者后外側(cè)，一手托患者下頜另一手在其頸肩部行?、揉等法以放松肌肉約5 min；沿督脈、夾脊穴、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)頸肩循行處行單向弧線及直線的拇指平推、分推法，每經(jīng)約2 min；針對(duì)阿是穴施以按揉、捻轉(zhuǎn)、點(diǎn)壓、彈撥等法，力度以患者產(chǎn)生酸麻脹痛感為度，約1 min；點(diǎn)壓雙側(cè)風(fēng)府、風(fēng)池、肩中俞、肩井、天宗等穴，每個(gè)穴位約1 min；治療師一手托患者下頜另一手托患者枕部并向上牽引，囑患者自然呼吸并放松肌肉，頭頸前屈10°～15°，在治療師協(xié)助下頭頸部分別向左右側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大限度并維持10 s；治療師一手推患者顳部另一手按住患者同側(cè)肩部，囑患者自然呼吸并放松肌肉，在治療師協(xié)助下頭頸部分別向左右側(cè)屈至最大限度并維持10 s（頭頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈過(guò)程中治療師僅起輔助維持體外作用，勿發(fā)力加大頭頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈幅度）；最后拍擊肩背部并牽抖上肢結(jié)束治療。1 次/d，5 次/周，4 周為1 個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行漸進(jìn)等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容：①頸椎活動(dòng)度訓(xùn)練?；颊咦唬^頸部依次做前屈、后伸，左右旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈動(dòng)作，至最大限度時(shí)維持5 s，然后做下一個(gè)動(dòng)作。循環(huán)完成10 次為1 d 訓(xùn)練量，訓(xùn)練5 d/周。②漸進(jìn)等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練。將彈力帶兩端重疊并固定于墻體等固定物上，患者背對(duì)墻體直立，彈力帶從額部環(huán)繞頭部，患者頭頸部保持中立位并向前牽拉，患者用不加重原有頸痛的最大力量牽拉，彈力帶恰延長(zhǎng)至原有長(zhǎng)度的200%時(shí)所用彈力帶即為選中訓(xùn)練用彈力帶。參照上述動(dòng)作要領(lǐng)，患者調(diào)整站立方向，依次做前、后、左、右方向牽拉，每個(gè)方向依次牽拉彈力帶至原有長(zhǎng)度的100%、150%、200%，牽拉到位維持1 min 后方可進(jìn)行下一次訓(xùn)練。每個(gè)方向、每個(gè)牽拉參數(shù)訓(xùn)練5 次為1 d訓(xùn)練量，訓(xùn)練5 d/周。每周根據(jù)頸部力量改善情況重新選擇牽引帶，4 周為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

①疼痛目測(cè)類(lèi)比評(píng)分法（VAS）。采用標(biāo)記刻度的長(zhǎng)10 cm 的卡尺，0～10 cm 依次表示無(wú)痛到難以忍受的劇烈疼痛，患者根據(jù)自身感受在卡尺上確定刻度并得出相應(yīng)分值，其中≤3 分表示可以忍受的輕度疼痛；>2、≤6 分表示疼痛已影響睡眠，但尚能忍受，>7、≤10 分表示逐漸增強(qiáng)的疼痛難以忍受[8]。②眩暈障礙量表（DHI），包括情感、功能和軀體3 個(gè)維度共25 項(xiàng)，總分為100 分，評(píng)分越高說(shuō)明眩暈等癥狀對(duì)患者影響越大，其中分值≤30 分表示輕度障礙，>30、≤60分表示重度障礙，>61、≤100 分表示嚴(yán)重障礙[9]。③椎-基底動(dòng)脈血流速度，采用經(jīng)顱多普勒檢測(cè)患者基底動(dòng)脈（BA）、左椎動(dòng)脈（LVA）、右椎動(dòng)脈（RVA）平均血流速度。④不良事件，頸肩疼痛、活動(dòng)受限加重，眩暈加劇甚至跌倒等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS 評(píng)分、DHI 評(píng)分比較

治療前，兩組患者VAS 評(píng)分、DHI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者以上評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組降低程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 和DHI 評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組患者治療前后VAS 和DHI 評(píng)分比較 （±s，分）

DHI治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 47 7.12±2.30 1.54±0.72 65.53±12.77 10.28±2.77對(duì)照組 47 6.97±2.21 3.31±0.96 66.21±13.27 21.91±5.91 t 0.322 10.110 0.253 12.220 P 0.421 <0.001 0.537 <0.001組別 例數(shù)VAS

2.2 兩組患者椎-基底動(dòng)脈血流速度比較

治療前，兩組患者BA、LVA、RVA 平均血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者以上指標(biāo)均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組增加程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后椎-基底動(dòng)脈血流速度比較 （±s，cm/s）

表2 兩組患者治療前后椎-基底動(dòng)脈血流速度比較 （±s，cm/s）

RVA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 47 26.94±3.88 36.54±2.83 20.87±3.28 34.25±2.67 22.12±2.86 33.20±2.27對(duì)照組 47 26.77±3.69 31.23±2.91 21.14±3.30 29.16±2.23 21.34±2.79 27.02±2.10 t 0.218 8.968 0.679 10.031 1.338 13.701 P 0.828 <0.001 0.692 <0.001 0.184 <0.001組別 例數(shù)BA LVA

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者治療過(guò)程中皆無(wú)頸肩疼痛、活動(dòng)受限加重，眩暈加劇甚至跌倒等發(fā)生。

3 討論

CV 主要表現(xiàn)為眩暈、頸肩疼痛及活動(dòng)障礙。眩暈誘發(fā)肌肉保護(hù)性痙攣，從而導(dǎo)致疼痛和活動(dòng)障礙。眩暈、疼痛、活動(dòng)障礙三者相互影響，形成惡性循環(huán)[10]。

頸椎的穩(wěn)定由椎骨及其附屬關(guān)節(jié)囊、韌帶組成的內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)和頸后肌群為主的外源性穩(wěn)定系統(tǒng)共同維持，其中頸后深肌群是維持脊柱穩(wěn)定的主要?jiǎng)恿υ碵11]。MOUSAVIKHATIR 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，健康的成年人靜態(tài)屈頸10 min 即可導(dǎo)致頸后深肌群肌疲勞。頸后深肌群肌及上位頸椎椎體附屬組織廣泛分布本體感受器，并通過(guò)頸后根與前庭產(chǎn)生聯(lián)系，影響手-眼協(xié)調(diào)和人體平衡。長(zhǎng)期伏案工作等造成頸部肌力、肌肉耐力下降，引起頸椎力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂，刺激頸后深肌群肌中本體感受器，誘發(fā)CV。綜合治療是CV 最常用的治療模式[13]，手法、運(yùn)動(dòng)療法對(duì)改善頸椎本體感覺(jué)，恢復(fù)力學(xué)平衡具有肯定療效[14-15]；加之兩者治療機(jī)理相互補(bǔ)充，因此，兩者協(xié)同治療成為CV 優(yōu)選的治療方案。

CV 歸屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”等，中醫(yī)外治法多以經(jīng)筋理論為依據(jù)?！鹅`樞·大惑論》云：“邪中其頸，……目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！鳖i后為督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)循行，并且有成對(duì)夾脊穴分布，其經(jīng)筋密集分布相互關(guān)聯(lián)，共同完成頸椎上通下達(dá)的功能。邪中其經(jīng)脈致氣血痹阻，清陽(yáng)不能上達(dá)，故痛眩兼作。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，循經(jīng)手法治療可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，緩急止痛，從而氣血條暢，陽(yáng)氣上達(dá)清竅，頭眩頸痛乃至。研究證實(shí)，手法治療可改善頸后肌群血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣、疼痛，增強(qiáng)肌肉的順應(yīng)性，降低其高應(yīng)力狀態(tài)[3]；還能糾正本體感覺(jué)紊亂，改善神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)功能[16-17]。單純手法治療CV 即可迅速緩解疼痛，改善頸椎功能。然而，頸部肌力、肌肉耐力下降導(dǎo)致的功能紊亂不會(huì)隨頸痛的緩解而恢復(fù)[18]。因此，應(yīng)配合運(yùn)動(dòng)療法易化頸部肌群，以重建頸椎穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)模式。頸椎活動(dòng)度訓(xùn)練采用多角度的牽拉運(yùn)動(dòng)，可增加頸椎活動(dòng)度，緩解頸肌痙攣、粘連，為通過(guò)肌力訓(xùn)練提高頸部肌力、肌肉耐力創(chuàng)造條件。肌力訓(xùn)練的方法較多，臨床研究證實(shí)，慢性頸痛患者等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練比等張收縮訓(xùn)練更有效，并且等張收縮訓(xùn)練效果欠佳者等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練仍然有效[15]。鑒于此，本研究采用漸進(jìn)等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練治療CV，避免過(guò)度活動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)、軟組織的繼發(fā)損傷，同時(shí)能改善局部微循環(huán)，緩解頸肌痙攣，增強(qiáng)本體感覺(jué)輸入，改善神經(jīng)肌肉控制功能，最終提高頸部肌力、肌耐力，恢復(fù)頸椎力學(xué)平衡[19]。本研究結(jié)果證實(shí)，治療后觀察組患者VAS 評(píng)分、DHI 評(píng)分降低程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），BA、LVA、RVA 平均血流速度增加程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示，手法聯(lián)合漸進(jìn)等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練治療CV 可減輕患者疼痛，改善頸椎功能，提高椎-基底動(dòng)脈血流速度。本研究采用柔和的理筋類(lèi)手法治療CV 迅速減輕患者疼痛，改善頸椎功能，增強(qiáng)了患者治療信心，并且避免了扳動(dòng)手法可能的損傷；聯(lián)合多角度牽拉改善頸椎活動(dòng)度，同時(shí)進(jìn)行漸進(jìn)等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練可提高頸部肌力和肌耐力，進(jìn)一步改善頸椎功能。

綜上所述，手法聯(lián)合漸進(jìn)等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練治療CV 可減輕患者疼痛，改善頸椎功能，提高椎-基底動(dòng)脈血流速度，并且方法簡(jiǎn)便、安全，值得臨床應(yīng)用。