夏寶芳 薛 娟 薛曉曉 張孟玉

（1.青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院靜配中心，山東 青島，266500；2.青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院普外一科，山東 青島，266500；3.青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院產(chǎn)科，山東 青島，266500；4.青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院護(hù)理部，山東 青島，266500）

壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的患者，尤其是老年手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起局部灌注不足，并且麻醉藥物會(huì)影響血液循環(huán)，加上術(shù)后臥床靜養(yǎng)會(huì)增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給老年患者的預(yù)后造成了較大的影響[1]。隨著我國(guó)老年人口的持續(xù)增加，各種疾病發(fā)生率也逐年升高[2]。老年患者一旦出現(xiàn)壓瘡，不僅會(huì)增加患者身心負(fù)擔(dān)，還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此需要盡早采取有效的干預(yù)措施，降低壓瘡的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[3]。傷口造口護(hù)理小組主要是通過(guò)組成專項(xiàng)護(hù)理小組，針對(duì)患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入分析，從而采取相應(yīng)的干預(yù)措施，降低壓瘡發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[4]。為了觀察傷口造口護(hù)理小組的應(yīng)用價(jià)值，本研究選取2019 年5 月—2021年5 月青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院收治的82 例行擇期手術(shù)治療的老年患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年5 月—2021 年5 月青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院收治的82 例行擇期手術(shù)治療的老年患者的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組41 例。觀察組中，男21 例，女20 例；年齡62～78 歲，平均年齡（67.83±1.64）歲；胸部手術(shù)12 例，腹部手術(shù)18 例，四肢手術(shù)11 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)20 例，Ⅱ級(jí)21 例。對(duì)照組中，男22 例，女19 例；年齡61～77 歲，平均年齡（67.33±1.53）歲；胸部手術(shù)13 例，腹部手術(shù)17 例，四肢手術(shù)11 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)20例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者及其家屬充分了解研究相關(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60 歲；②患者的認(rèn)知功能、閱讀能力、交流能力正常且文化水平在小學(xué)以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦外傷、認(rèn)知功能障礙、失語(yǔ)癥、溝通能力障礙的患者；②存在酒精、藥物依賴癥的患者；③臨床資料不完整的患者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。住院期間密切觀察患者的皮膚狀況，結(jié)合患者的病情狀況評(píng)估壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)患者使用合適的洗漱用品，避免過(guò)度清潔皮膚。同時(shí)對(duì)于存在皮膚干燥的患者，指導(dǎo)患者在干燥部位適當(dāng)涂抹足量潤(rùn)膚乳，術(shù)后注意定期更換體位，密切觀察受壓部位的狀況，警惕壓瘡的發(fā)生。

觀察組實(shí)施傷口造口護(hù)理小組。（1）組成傷口造口護(hù)理小組。選取護(hù)士長(zhǎng)和5 名責(zé)任護(hù)士組成傷口造口護(hù)理小組，首先展開專項(xiàng)培訓(xùn)，了解傷口造口護(hù)理小組的理念與實(shí)施方法，并對(duì)老年手術(shù)患者壓瘡發(fā)生原因展開集中討論，整理知網(wǎng)、萬(wàn)方中的相關(guān)文獻(xiàn)與資料，對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)。①手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)治療對(duì)患者的體位有一定的要求，這就會(huì)導(dǎo)致骨突部位皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，例如骨科手術(shù)患者經(jīng)常會(huì)采取俯臥位，肋緣、胸骨下以及額部容易出現(xiàn)急性壓瘡；同時(shí)手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，受壓時(shí)間越長(zhǎng)，缺血缺氧引起皮膚軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高；麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致受壓部位血管擴(kuò)張，血流速度減慢，并且麻醉導(dǎo)致肌肉松弛，更容易受到重力的壓迫而出現(xiàn)壓瘡；術(shù)中低體溫容易誘發(fā)機(jī)體缺血缺氧，從而增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解速度加快，胰島素、糖、脂代謝紊亂，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②力學(xué)因素：壓力、剪切力、摩擦力也是壓瘡發(fā)生的重要原因，皮膚受到的壓力越大，越容易出現(xiàn)壓瘡，這主要是由于受壓部位毛細(xì)血管血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致皮膚、肌肉壞死；剪切力可作用于深處組織，引起深層組織牽拉、壞死；摩擦力通常作用于上皮組織，會(huì)增加皮膚的敏感性，患者的拖、拉、扯等動(dòng)作都會(huì)引起較大的摩擦力，從而引起皮膚水腫、充血，使得病原微生物入侵皮膚，引起壓瘡。③患者因素：老年人群是壓瘡高發(fā)人群，這主要是由于老年患者皮膚彈性下降，承受壓力的能力下降，加上皮膚再生能力下降，壓瘡發(fā)生率較高；存在活動(dòng)障礙的患者由于其皮膚受壓時(shí)間較長(zhǎng)，更容易出現(xiàn)壓瘡；營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致皮下脂肪減少、肌肉萎縮，因此在受壓時(shí)更容易出現(xiàn)壓瘡。（2）根據(jù)所總結(jié)的老年手術(shù)患者壓瘡發(fā)生原因，由傷口造口護(hù)理小組進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目前臨床主要是采用量表評(píng)估患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，比較常用的量表包括Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表，其中Braden量表在臨床中的應(yīng)用范圍最廣。本研究采取Braden 量表進(jìn)行評(píng)估，其主要評(píng)估內(nèi)容包括剪切力、摩擦力、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)情況、移動(dòng)狀況、濕度與感覺(jué)等，主要分為低度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)與高度風(fēng)險(xiǎn)3 個(gè)等級(jí)。本研究根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。②減少壓力、摩擦力、剪切力：根據(jù)患者手術(shù)類型，合理調(diào)整手術(shù)體位，例如進(jìn)行俯臥位手術(shù)的患者，在不影響手術(shù)進(jìn)行的前提下，改為30°側(cè)臥位，避免完全俯臥位，并且在缺乏皮下脂肪的部位以及骨突部位使用軟墊保護(hù)；同時(shí)還需要盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，并且更換手術(shù)體位時(shí)要避免拖拉動(dòng)作，避免增加剪切力與摩擦力，可以使用水膠體敷料、透明敷料減少摩擦力、剪切力，對(duì)于干燥皮膚則使用敷料保護(hù)。③使用減壓設(shè)備、加強(qiáng)術(shù)中保溫：可以使用減壓床墊、泡沫墊、膠凍樣墊等減壓設(shè)備，可以降低皮膚受壓程度，但是需要考慮設(shè)備材料的特性，避免皮膚過(guò)潮引起紅腫；術(shù)中低體溫會(huì)增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此還需要采取良好的保溫措施，例如使用保溫毯保持患者的核心溫度，輸血輸液加溫處理，同時(shí)還要合理控制手術(shù)室內(nèi)的溫度和濕度。④保護(hù)皮膚：保護(hù)皮膚的完整性對(duì)于降低患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。因此，皮膚受到污染的患者需要及時(shí)清潔皮膚，尤其是失禁患者，清潔皮膚時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免造成皮膚損傷。對(duì)于失禁患者，可以使用乳劑保護(hù)肛周及會(huì)陰皮膚。若血液、藥液浸潤(rùn)皮膚，需及時(shí)擦拭，保持皮膚干燥整潔。目前不推薦按摩受壓部位，因此不要隨意按摩受壓部位，避免加重皮膚損傷。⑤營(yíng)養(yǎng)支持：手術(shù)容易加快機(jī)體分解速度，并且老年患者本身容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，因此需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，降低壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑥健康教育：壓瘡的出現(xiàn)會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。加上患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知不足，因此容易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，會(huì)對(duì)手術(shù)及預(yù)后造成消極影響，增加壓瘡發(fā)生率。因此需要做好患者的健康教育，告知患者壓瘡的危害以及防治措施，指導(dǎo)患者做好皮膚觀察與護(hù)理，積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，從而降低壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，積極配合臨床干預(yù)措施。⑦治療措施：對(duì)于出現(xiàn)壓瘡的患者，需要按照患者的壓瘡分期進(jìn)行干預(yù)，Ⅰ期患者需要及時(shí)去除誘因，避免長(zhǎng)期受壓，增加翻身次數(shù)，還可以使用紅外線照射干預(yù)，加速創(chuàng)面愈合；Ⅱ期患者則要注意保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防創(chuàng)面感染，使用無(wú)菌敷料包裹創(chuàng)面，減少摩擦力、剪切力的影響；Ⅲ期患者需要及時(shí)清除創(chuàng)面，去除壞死組織，并使用無(wú)菌敷料覆蓋，加速肉芽生長(zhǎng)；Ⅳ期患者可以使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VAD技術(shù)）治療，該方法可以持續(xù)吸引創(chuàng)面分泌物，為創(chuàng)面創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境，從而避免創(chuàng)面感染，促使創(chuàng)面盡早愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者壓瘡發(fā)生率，壓瘡發(fā)生率= 壓瘡發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者壓瘡愈合時(shí)間、住院時(shí)間。③比較兩組患者治療依從性。治療依從性分為完全依從、基本依從和不依從。治療依從性=（完全依從+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者壓瘡防治知識(shí)知曉率以及護(hù)理滿意度。采用青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院自制壓瘡防治知識(shí)量表評(píng)估兩組患者對(duì)壓瘡防治知識(shí)的知曉率，量表總分為100 分，壓瘡知曉情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：>80 分為優(yōu)，60～80 分為良，<60 分為差。優(yōu)良率＝（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院自制護(hù)理滿意度問(wèn)卷評(píng)估兩組患者護(hù)理滿意度，總分為100 分，>80 分為非常滿意，60～80 分為基本滿意，<60 分為不滿意。滿意度＝（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，壓瘡愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，治療依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 [n（%）/（±s）]

表1 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 [n（%）/（±s）]

組別 例數(shù) 壓瘡發(fā)生率 壓瘡愈合時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）治療依從性觀察組 41 3（7.31） 2.12±0.43 7.84±3.24 40（97.56）對(duì)照組 41 9（21.95） 7.83±3.34 11.62±4.24 32（78.05）χ2/t 5.235 6.516 4.536 5.325 P 0.041 0.046 <0.001 0.042

2.2 兩組壓瘡防治知識(shí)知曉優(yōu)良率比較

觀察組壓瘡防治知識(shí)知曉優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組壓瘡防治知識(shí)知曉優(yōu)良率比較 [n（%）]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度的差異 [n（%）]

3 討論

隨著我國(guó)老年人口的持續(xù)增長(zhǎng)，各種疾病發(fā)生率也逐年升高，加上手術(shù)適用范圍不斷擴(kuò)大，壓瘡在老年患者中有著較高的發(fā)生率[5]。由于老年患者的皮膚彈性下降，并且麻醉藥物會(huì)影響血液循環(huán)，壓瘡會(huì)增加疾病治療難度，并且會(huì)消耗較多的醫(yī)療資源[6]。臨床研究指出，美國(guó)在壓瘡治療方面的支出超過(guò)15 億美金，并且呈持續(xù)升高的趨勢(shì)，英國(guó)每年用于防治壓瘡的費(fèi)用達(dá)到了22 億英鎊，占據(jù)總醫(yī)療費(fèi)用的4%[7-8]。

傷口造口護(hù)理小組是一種新型護(hù)理模式，主要是通過(guò)對(duì)護(hù)理人員展開專項(xiàng)培訓(xùn)，做好皮膚護(hù)理與檢查、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從而維持皮膚的完整性，對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，通過(guò)改變體位預(yù)防壓瘡的發(fā)生率[9]。傷口造口護(hù)理小組可以制訂針對(duì)性護(hù)理措施，減少各種風(fēng)險(xiǎn)因素，降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，改善患者的預(yù)后[10]。

本研究在小組總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，老年手術(shù)患者存在較多的壓瘡危險(xiǎn)因素，因此需要借鑒臨床循證證據(jù)以及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，制訂相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，從而改善患者的生活質(zhì)量，降低壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究中觀察組壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，壓瘡愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，治療依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見在老年手術(shù)患者中，其本身存在較多的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素，因此承擔(dān)著較高的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取各種防治措施具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。因此需要提高患者對(duì)壓瘡的重視度，通過(guò)傷口造口護(hù)理小組的實(shí)施，讓患者了解壓瘡發(fā)生原因以及防治措施，從而讓患者更好地配合臨床護(hù)理，改善患者的生活習(xí)慣有助于提高患者的依從性，從而改善患者的預(yù)后結(jié)局[12]。

老年手術(shù)患者由于缺乏相關(guān)知識(shí)，因此無(wú)法采取積極的行為，除了護(hù)理人員的干預(yù)措施之外，還需要通過(guò)健康教育來(lái)提高其認(rèn)知水平，促使患者采取健康行為，幫助患者向健康方向轉(zhuǎn)變[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組壓瘡防治知識(shí)知曉優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見傷口造口護(hù)理小組實(shí)施過(guò)程中提高了患者對(duì)壓瘡防治知識(shí)的認(rèn)知水平，從而采取各種健康行為，有助于減少壓瘡的發(fā)生率。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療改革的不斷深入，患者對(duì)于臨床醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。傳統(tǒng)護(hù)理模式主要是基于生物醫(yī)學(xué)的護(hù)理模式，護(hù)理的主動(dòng)性不強(qiáng)[14]。而傷口造口護(hù)理小組可以突破傳統(tǒng)護(hù)理模式的限制，根據(jù)患者存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施主動(dòng)的護(hù)理措施，從而預(yù)防壓瘡的發(fā)生，有助于改善患者的滿意度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[15]。本研究中觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見傷口造口護(hù)理小組的應(yīng)用有助于提高患者的滿意度。

綜上所述，隨著我國(guó)老年手術(shù)患者數(shù)量的不斷增長(zhǎng)，壓瘡的發(fā)生率也不斷升高，增加了臨床護(hù)理的工作壓力，因此需要采取有效的防治措施，降低壓瘡發(fā)生率，促使患者盡早康復(fù)出院。傷口造口護(hù)理小組的應(yīng)用，有助于提高患者對(duì)于壓瘡防治知識(shí)知曉優(yōu)良率，從而提高治療依從性，降低壓瘡發(fā)生率，縮短壓瘡愈合時(shí)間，提高滿意度，值得臨床應(yīng)用。