白海珍 郭芮妤 張 寧

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院甲狀腺乳腺疝外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭，014040）

甲狀腺是機(jī)體最大的內(nèi)分泌腺，能夠合成甲狀腺激素以及調(diào)整機(jī)體代謝功能[1]。臨床主要采用手術(shù)治療方法，甲狀腺手術(shù)時(shí)，因甲狀腺與甲狀旁腺具有密切聯(lián)系，會(huì)導(dǎo)致在甲狀腺治療過(guò)程中影響患者甲狀旁腺功能，造成甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥，甲狀旁腺功能減退主要以甲狀旁腺激素濃度過(guò)低為臨床特征[2]，患有該類(lèi)疾病后患者會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥以及高磷血癥等。由于女性患者易出現(xiàn)甲狀腺疾病，進(jìn)而接受甲狀腺切除治療，因此，相對(duì)于男性患者，女性患者在手術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退情況較為常見(jiàn)。臨床研究表明，甲狀旁腺功能減退與甲狀腺臨床手術(shù)方法具有密切聯(lián)系[3]。目前，甲狀腺疾病常用手術(shù)方法包括甲狀腺單側(cè)腺葉切除手術(shù)、雙側(cè)腺葉全切手術(shù)等，若患者手術(shù)中為甲狀腺癌，通常同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃治療。因此，本研究以甲狀腺手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，探討不同甲狀腺手術(shù)方式對(duì)甲狀旁腺功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年1 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺手術(shù)治療的192 例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為A 組（68 例）、B 組（52 例）、C 組（44 例）、D 組（28 例）。A 組男33 例，女35 例；年齡24～70 歲，平均年齡（48.26±2.35）歲。B 組男24 例，女28 例；年齡28～73歲，平均年齡（49.32±2.38）歲。C 組男20 例，女24 例；年齡29～72 歲，平均年齡（48.26±2.35）歲。D 組男10 例，女18例；年齡30～71 歲，平均年齡（49.01±2.35）歲?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后進(jìn)行B 超檢查、甲狀腺抗體、病理診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要器官損害者。

1.3 方法

A 組患者進(jìn)行甲狀腺單側(cè)腺葉切除手術(shù)?；颊卟扇⊙雠P位，全麻后選擇胸骨上窩處3 cm 沿皮紋切開(kāi)皮膚組織，逐層分離皮下脂肪及頸闊肌，沿頸闊肌下緣翻開(kāi)皮瓣，充分顯露頸前帶狀肌，切開(kāi)頸前白線顯露甲狀腺被膜，尋找甲狀旁腺及喉上神經(jīng)，切除甲狀腺腫物及單側(cè)腺體送病理檢測(cè)后縫合切口。

B 組患者進(jìn)行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除手術(shù)。術(shù)前在甲狀腺病變組織處作皮膚標(biāo)記，常規(guī)麻醉消毒后沿皮膚標(biāo)記在頸前胸骨切跡上側(cè)做弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，打開(kāi)頸闊肌及頸白線并分離組織皮瓣，謹(jǐn)慎操作避免損傷頸部血管神經(jīng)，完成后分離甲狀腺包膜間隙檢測(cè)，充分暴露甲狀腺組織，將甲狀腺峽部及病變組織完整切除，沖洗創(chuàng)面后放置引流管進(jìn)行固定。

C 組患者進(jìn)行甲狀腺雙側(cè)腺葉全切手術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清除術(shù)?；颊卟扇∑脚P位，墊高肩部后保持頸部過(guò)度伸展?fàn)顟B(tài)，氣管插管后進(jìn)行全身麻醉處理，手術(shù)切口需要選擇頸前切口，切開(kāi)頸白線后分離甲狀腺被膜，使甲狀腺體充分顯露，切斷甲狀腺的供血血管，在手術(shù)中需要醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)保護(hù)血管神經(jīng)組織，切除甲狀腺組織后縫合切口，留置引流管。

D 組患者進(jìn)行甲狀腺雙側(cè)腺葉全切手術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)及側(cè)頸區(qū)淋巴清掃術(shù)。手術(shù)過(guò)程中采用納米碳混懸注射液（生產(chǎn)企業(yè)：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073246），在甲狀腺峽部附近選擇4 個(gè)點(diǎn)位，分別推出0.3 mL，黑染淋巴組織，完成后進(jìn)行手術(shù)操作，采用精細(xì)被膜解剖法保留甲狀旁腺，打開(kāi)甲狀腺背被膜后翻開(kāi)甲狀腺背面，辨認(rèn)甲狀旁腺及血管蒂組織，辨別甲狀旁腺后夾住甲狀旁腺處筋膜組織，沿筋膜間隙分離甲狀旁腺及血管蒂，若出現(xiàn)甲狀旁腺誤切或血運(yùn)不足現(xiàn)象，應(yīng)立即將甲狀旁腺切片包埋在胸鎖乳突肌中，手術(shù)過(guò)程中需要采用超聲刀進(jìn)行治療，手術(shù)完成后若未出現(xiàn)活動(dòng)性出血，留置引流管后縫合切口。所有患者手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較四組患者甲狀腺功能。在手術(shù)前后抽取患者外周靜脈血5 mL，加入肝素抗凝后3 200 r/min 離心5 min 取上清液，利用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺素（T4）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）及三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平。

②比較四組患者甲狀旁腺激素水平。采用羅氏40 型全自動(dòng)酶免分析儀通過(guò)酶免電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，甲狀旁腺激素水平正常在15～68.3 pg/mL。甲狀旁腺激素低于正常范圍不超過(guò)6 個(gè)月，表示為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，若低于正常范圍超過(guò)6 個(gè)月，則診斷為永久性甲狀旁腺功能減退。

③比較四組患者血鈣水平。采用偶氮胂Ⅲ法檢測(cè)，正常為2.1～2.8 mmol/L，低于正常范圍為低鈣血癥。醫(yī)護(hù)人員觀察患者手術(shù)后是否出現(xiàn)口唇麻木、四肢抽搐及呼吸困難等低鈣血癥現(xiàn)象。

④比較四組患者甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 四組患者治療后甲狀腺功能比較

手術(shù)后，四組患者T4、T3、FT4 及FT3 等均低于手術(shù)前，TSH 明顯高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組患者治療后甲狀腺功能比較 （±s）

表1 四組患者治療后甲狀腺功能比較 （±s）

注：與同組手術(shù)前比較，*P<0.05。

T3（nmol/L）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后A 組 68 2.75±0.02 3.65±0.24* 1.85±0.02 1.36±0.52* 4.81±0.07 3.35±0.01* 17.22±1.02 15.96±0.32* 114.21±10.23 99.21±1.02*B 組 52 2.78±0.03 3.72±0.32* 1.86±0.02 1.45±0.03* 5.00±0.03 3.35±0.09* 16.32±1.51 15.62±1.85* 114.26±10.29 97.32±1.26*C 組 44 2.79±0.09 3.65±0.05* 1.86±0.03 1.33±0.02* 4.86±0.13 3.35±0.05* 17.22±1.02 16.25±1.02* 114.23±10.66 98.32±1.02*D 組 28 2.78±0.65 3.62±0.10* 1.86±0.06 1.30±0.02* 4.86±0.07 0.34±0.21* 17.32±1.62 16.02±0.09* 114.62±11.26 98.00±0.03*TSH（mIU/L）T4（nmol/L）FT4（pmol/L）FT3（pmol/L）組別 例數(shù)

2.2 四組甲狀旁腺激素水平變化比較

手術(shù)后1、3、7 d，各組甲狀旁腺激素水平均低于手術(shù)前，降低范圍隨術(shù)后時(shí)間升高，術(shù)后甲狀旁腺激素水平下降幅度與手術(shù)范圍成正相關(guān)，臨床表現(xiàn)為A 組

表2 四組甲狀旁腺激素水平比較 （±s，pg/mL）

表2 四組甲狀旁腺激素水平比較 （±s，pg/mL）

注：與A 組比較，aP<0.05；與B 組比較，bP<0.05；與C 組比較，cP<0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d F P A 組 68 41.23±1.21 31.22±1.25 33.62±1.02 35.32±1.02 16.210 0.008 B 組 52 41.32±2.62 26.22±2.31a 28.32±1.26a 30.62±1.29a 18.325 0.007 C 組 44 39.22±1.02 16.21±2.41ab 18.21±1.62ab 20.62±2.31ab 18.624 0.005 D 組 28 39.31±1.26 12.30±0.26abc 13.21±2.06abc 15.22±1.62abc 20.221 0.004 F 1.526 20.325 25.214 39.215 P 0.957 0.002 0.001 <0.001

2.3 四組血鈣水平比較

手術(shù)后1、3、7 d，各組血鈣水平均低于手術(shù)前，血鈣水平下降幅度與手術(shù)范圍成正相關(guān)，臨床表現(xiàn)為A 組

表3 四組血鈣水平比較 （±s，mmol/L）

表3 四組血鈣水平比較 （±s，mmol/L）

注：與A 組比較，aP<0.05；與B 組比較，bP<0.05；與C 組比較，cP<0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d F P A 組 68 2.32±0.02 2.29±0.06 2.28±0.10 2.19±0.05 15.324 0.008 B 組 52 2.31±0.08 2.27±0.03a 2.21±0.09a 2.16±0.08a 19.214 0.006 C 組 44 2.34±0.06 2.26±0.01ab 2.13±0.08ab 2.00±0.07ab 18.324 0.003 D 組 28 2.33±0.03 2.20±0.03abc 2.10±0.04abc 1.89±0.03abc 21.339 0.001 F 1.529 16.324 18.214 20.336 P 0.984 0.009 0.007 0.002

2.4 四組甲狀旁腺功能減退及低血鈣癥發(fā)生情況比較

手術(shù)后，四組甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨手術(shù)范圍增大而提高，依次為4.41%、44.23%、54.55%及71.43%；術(shù)后，四組低鈣血癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨手術(shù)范圍增大而提高，依次為0.00%、3.85%、27.27%及50.00%。見(jiàn)表4。

表4 四組甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

患者進(jìn)行甲狀腺手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)損傷，術(shù)后并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退等。甲狀旁腺位于甲狀腺后方，可分泌甲狀旁腺激素，有效調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝，維持鈣磷平衡[4-5]。而甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。手術(shù)中明確甲狀旁腺解剖位置，保護(hù)甲狀旁腺供血能夠有效避免術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退[6-7]。術(shù)后甲狀旁腺功能減退較輕患者會(huì)出現(xiàn)口唇麻木，嚴(yán)重患者則會(huì)表現(xiàn)為四肢抽搐等。臨床選擇合適甲狀腺手術(shù)切除方法是臨床外科治療中的重點(diǎn)。但對(duì)于甲狀腺手術(shù)切除范圍具有爭(zhēng)議。目前，使用較多的有甲狀腺單側(cè)腺葉切除手術(shù)、雙側(cè)腺葉切除手術(shù)等[8]。多數(shù)手術(shù)預(yù)后效果較好，但關(guān)于研究術(shù)后甲狀旁腺功能影響較少[9]。

本研究中，臨床不同手術(shù)方式治療后T4、T3、FT4 及FT3等均低于手術(shù)前，TSH 明顯高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且四組甲狀旁腺激素及血鈣濃度水平在術(shù)后均下降，下降范圍隨術(shù)后時(shí)間而升高，術(shù)后甲狀旁腺激素及血鈣水平下降程度隨手術(shù)范圍增加而增大，說(shuō)明甲狀腺手術(shù)時(shí)均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，與手術(shù)范圍具有密切聯(lián)系。臨床出現(xiàn)甲狀腺功能減退的原因在于：①手術(shù)時(shí)由于甲狀旁腺解剖位置特殊，難以辨認(rèn)甲狀旁腺位置造成誤切或術(shù)中出血及甲狀旁腺自身粘連，均會(huì)影響手術(shù)視野[10]。②甲狀旁腺在淋巴清掃術(shù)中誤切風(fēng)險(xiǎn)較大。③由于甲狀旁腺供血血管脆弱，術(shù)中受刺激會(huì)出現(xiàn)痙攣而導(dǎo)致甲狀旁腺缺血，從而導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，若在手術(shù)中結(jié)扎錯(cuò)誤會(huì)阻礙血液供應(yīng)，影響甲狀旁腺功能。目前，針對(duì)甲狀腺功能減退缺乏針對(duì)性治療，僅依靠口服維生素D 維持體內(nèi)血鈣濃度。但隨醫(yī)療發(fā)展，臨床甲狀旁腺激素代替治療關(guān)注度較高，相對(duì)于維生素D 具有較多治療優(yōu)勢(shì)[11]。本研究中，術(shù)后四組甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步說(shuō)明手術(shù)范圍擴(kuò)大會(huì)增大甲狀旁腺損傷程度。

臨床手術(shù)過(guò)程中保護(hù)甲狀旁腺功能的最主要方法在于術(shù)中預(yù)防，要求操作者熟悉甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格控制手術(shù)范圍，選擇最佳手術(shù)方法，避免盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，減少手術(shù)操作對(duì)甲狀旁腺的損害，保證甲狀旁腺組織完整性，必要時(shí)選擇新輔助技術(shù)干預(yù)，幫助操作者辨別正常淋巴結(jié)和甲狀旁腺組織。手術(shù)過(guò)中采用納米碳術(shù)中示蹤技術(shù)能幫助操作者區(qū)分甲狀腺組織及甲狀旁腺組織，減少甲狀旁腺損傷。此外，PTH試紙檢測(cè)、甲藍(lán)染色定位等技術(shù)也能提高甲狀旁腺辨認(rèn)度，起到保護(hù)效果[4,12]。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)方式不同會(huì)對(duì)甲狀旁腺激素及血鈣水平產(chǎn)生不同影響，但患者進(jìn)行甲狀腺手術(shù)后均會(huì)對(duì)甲狀旁腺產(chǎn)生一定影響，手術(shù)范圍越大，對(duì)甲狀旁腺功能影響越大。因此，需要在手術(shù)過(guò)程中保護(hù)甲狀旁腺，降低后期并發(fā)癥發(fā)生率。