張 飛

（泗水縣中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)寧，273200）

腦膜瘤（Meningiomas）是一種起源于腦膜的腫瘤，腦膜指的是覆蓋于中樞神經(jīng)外周的一層膜，主要作用為保護(hù)腦與脊髓組織。腦膜瘤屬于原發(fā)性腦腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）依據(jù)病理改變將腦膜瘤分成三級，分別是非典型腦膜瘤、良性腦膜瘤、惡性腦膜瘤。腦膜瘤為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，多為良性腫瘤，生長較為緩慢且不存在分泌能力，早期無臨床癥狀，只有腫瘤較大時(shí)才會出現(xiàn)頭痛、視力降低、精神癥狀、肢體運(yùn)動障礙等。臨床將直徑為4.5 mm 以上的腦膜瘤稱為巨大腦膜瘤，根據(jù)生物學(xué)潛能分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級[1]。腦膜瘤可累及神經(jīng)系統(tǒng)，如惡性腦膜瘤可向顱外轉(zhuǎn)移，一般會轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等，疾病不具有傳染性，部分可治愈，Ⅰ級患者完全切除術(shù)后5 年復(fù)發(fā)率是5%，部分切除復(fù)發(fā)率是10%，Ⅱ級以上患者復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[2]。腰大池外引流術(shù)指的是通過L2～L3或者L3～L4椎間隙穿刺，通過蛛網(wǎng)膜下腔放置引流管并連接引流裝置，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)打開釋放腦脊液的手術(shù)方式，在巨大腦膜瘤的治療中具有重要作用[3]。就目前巨大腦膜瘤手術(shù)治療情況而言，主要存在術(shù)中出血量多、術(shù)后易復(fù)發(fā)、手術(shù)并發(fā)癥多、預(yù)后差等難題，故加強(qiáng)巨大腦膜瘤手術(shù)研究，對提高患者生命質(zhì)量、改善預(yù)后具有重要意義[4-5]。本研究選取2019 年12 月—2020 年12 月泗水縣中醫(yī)醫(yī)院診療的60 例患者為研究對象實(shí)施對照分析，旨在分析腰大池外引流治療的治療效果、臨床相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2020 年12 月泗水縣中醫(yī)醫(yī)院治療的60 例巨大腦膜瘤手術(shù)患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和研究組，每組30 例。研究組女14 例，男16 例；年齡29～74 歲，平均年齡（51.59±2.76）歲；病程3～7 個(gè)月，平均病程（5.09±0.92）個(gè)月；大腦凸面9 例，顱底及鞍旁13 例，大腦鐮及鐮旁8 例；Ⅰ級12 例，Ⅱ級14 例，Ⅲ級4 例；腫瘤直徑4.1～7.8 cm，平均腫瘤直徑（5.95±0.35）cm；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（23.58±1.86）kg/m2。對照組女13 例，男17 例；年齡31～72 歲，平均年齡（51.55±2.45）歲；病程3～7 個(gè)月，平均病程（5.05±0.94）個(gè)月；大腦凸面7 例，顱底及鞍旁12 例，大腦鐮及鐮旁11 例；Ⅰ級11 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級4例；腫瘤直徑4.2～7.7 cm，平均腫瘤直徑（5.95±0.38）cm；BMI 20～27 kg/m2，平均BMI（23.52±1.84）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)泗水縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊邔ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整者；②具備正常理解、視聽、語言功能者；③經(jīng)MRI、CT 平掃檢查確診為巨大腦膜瘤者；④無手術(shù)及麻醉禁忌證者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②合并其他腫瘤者；③術(shù)前存在急性梗阻性腦積水或者彌漫性腦腫脹者；④合并嚴(yán)重腦血管疾病、傳染性疾病、肝腎系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重外傷者。

1.3 方法

兩組患者均實(shí)施常規(guī)手術(shù)治療。術(shù)前完善肝腎功能、凝血功能、血尿常規(guī)、心臟彩超等相關(guān)檢查，排除治療禁忌證后開展手術(shù)治療。予以患者顱腦CT 檢查，明確腫瘤情況，依據(jù)腫瘤大小、部位設(shè)計(jì)皮膚切口、骨瓣去除位置與大小，均通過顯微鏡完成手術(shù)治療。

研究組術(shù)前采取腰大池外引流治療，術(shù)前予以患者顱腦CT 檢查，排除嚴(yán)重顱內(nèi)高壓后給予穿刺置管，指導(dǎo)患者取膝胸側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后將L3～L4或者L4～L5作為穿刺點(diǎn)，應(yīng)用5 mL 利多卡因（2%）浸潤麻醉后以14 號穿刺針進(jìn)行穿刺，確定到達(dá)硬脊膜后拔出針芯，確認(rèn)腦脊液流出后測定顱內(nèi)壓，取腦脊液送檢。于腰大池內(nèi)置入硬膜外麻醉導(dǎo)管，深度為10 cm，覆蓋無菌敷料并固定引流管，輸液連接封閉引流袋將24 h 引流量控制為300 mL。引流期間積極采取抗生素預(yù)防感染，密切觀察引流液量、顏色、性質(zhì)等，保證引流通暢，必要時(shí)應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液（5～10 mL）沖洗引流管，引流不暢或者沖洗無效者可再次開展腰大池外引流術(shù)，腦脊液漏完全停止為拔管指征，一般引流24～48 h，試行夾閉24 h 后無異?？砂喂堋?/p>

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)及相關(guān)指標(biāo)。記錄患者手術(shù)出血量、卡氏評分（KPS）（以5 級評分法分析，0 級為可正常活動，1 級為癥狀較輕，生活自在，可從事輕體力活動，2 級可耐受腫瘤癥狀，生活可自理，白天臥床時(shí)間不足50%；3 級為癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間>50%，部分生活可自理；4 級為病重臥床不起；5 級為死亡，總分是100 分，評分越高說明體力狀況越好）、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間。

②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、血壓升高[正常標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓90～139 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；舒張壓60～89 mm Hg]、腦水腫、腦積水等情況。腦水腫診斷：術(shù)后6 h～3 d 復(fù)查頭部MRI 或者CT，對于水腫最嚴(yán)重層面進(jìn)行測量，若術(shù)腔外緣或者是殘余腫瘤內(nèi)側(cè)緣至低密度區(qū)外緣的距離超過一側(cè)半球的1/2，則診斷為重度腦水腫。腦積水診斷：患者術(shù)前體征或者影像學(xué)無腦積水征象，術(shù)后14 d 以上影像學(xué)表現(xiàn)排除原發(fā)性腦萎縮任意1 項(xiàng)，分別是兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣距離≥2.5 cm；兩側(cè)側(cè)腦室額角尖端距離≥4.5 cm；第三腦室寬度超過0.6 cm；第四腦室寬度超過2.0 cm。并發(fā)癥發(fā)生率=（顱內(nèi)感染+血壓升高+腦水腫+腦積水）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)出血量低于對照組，KPS 評分高于對照組，手術(shù)時(shí)間和切口愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)及相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)及相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

切口愈合時(shí)間（d）研究組 30 613.27±130.28 93.28±3.28 4.38±0.78 9.17±1.52對照組 30 721.16±132.76 90.78±3.87 5.01±0.72 10.02±1.49 t 3.176 2.699 3.250 2.187 P 0.002 0.009 0.001 0.032組別 例數(shù) 手術(shù)出血量（mL）KPS 評分（分）手術(shù)時(shí)間（h）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.67% 低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

腦膜瘤為臨床常見的疾病，其發(fā)病率約為1/10 000，疾病發(fā)病率隨著年齡增加而升高，診斷中位年齡是65 歲，女性發(fā)病率更高[6]。多數(shù)腦膜瘤患者并無明顯癥狀，若腫瘤對于大腦特定部位產(chǎn)生壓迫時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如聽力改變、視力改變、癲癇發(fā)作、腿部及手臂無力等，隨著疾病進(jìn)展，腦膜瘤可增加對顱骨內(nèi)壓力，進(jìn)而產(chǎn)生嘔吐、惡心、頭痛、嗅覺喪失等癥狀，可引發(fā)癱瘓、腦積水、腦出血等并發(fā)癥，對患者生命安全的威脅較大[7]。腦膜瘤存在家族史特點(diǎn)，有50%位于矢狀竇旁，另大腦凸面、大腦鐮旁者同樣較為常見，也可見于硬膜外，其他部位較為少見。腦膜瘤的發(fā)生與一定的內(nèi)環(huán)境變化、基因變異存在關(guān)系，并非單一因素導(dǎo)致，同時(shí)與顱腦外傷、病毒感染、放射性照射、合并雙側(cè)聽神經(jīng)瘤等相關(guān)因素存在關(guān)系，通常認(rèn)為蛛網(wǎng)膜細(xì)胞分裂速度較為緩慢，以上因素均可促進(jìn)細(xì)胞分裂，同時(shí)也是造成細(xì)胞變性的早期階段。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)治療造成的損傷明顯降低，整體療效顯著提升。此外，雖然大部分腦膜瘤非惡性，但是腫瘤生長后對大腦、脊髓等重要部位產(chǎn)生壓迫，可引發(fā)較多問題，故早期積極治療有利于改善預(yù)后。對于巨大腦膜瘤的治療，臨床以手術(shù)治療為主，但是腫瘤全切率不高，且術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，療效并不理想。相關(guān)研究顯示，腫瘤分級為Ⅰ、Ⅱ級患者切除后5 年復(fù)發(fā)率是4%～9%，Ⅲ、Ⅳ級的5 年復(fù)發(fā)率是25%～45%[8]。對于腦膜瘤的治療，目標(biāo)是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)盡量提高切除率。巨大腦膜瘤血供較豐富，多包繞周圍血管與神經(jīng)，若術(shù)中視野差，盲目操作極易發(fā)生誤傷增加出血量，同時(shí)還可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)采取有效措施進(jìn)行治療[9]。

本研究中，研究組并發(fā)癥率為6.67%，對照組高達(dá)26.67%，且研究組手術(shù)出血量較對照組少，KPS 評分較對照組高，手術(shù)時(shí)間以及切口愈合時(shí)間較對照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），充分說明了腰大池外引流術(shù)的治療價(jià)值，可明顯減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。分析原因：腰大池外引流術(shù)通過緩慢釋放腦脊液，可降低顱內(nèi)壓，避免長期受壓血管突發(fā)充血擴(kuò)張，故整體療效理想。腰大池外引流由于盲目操作較少，對于靜脈的損傷較小，且術(shù)中通過緩慢釋放腦脊液，可促進(jìn)顱內(nèi)壓降低，避免長期受壓血管突發(fā)充血擴(kuò)張，導(dǎo)致腦組織快速膨脹，進(jìn)一步發(fā)生水腫壞死，還可避免腦組織膨出后嵌頓在骨窗，導(dǎo)致術(shù)后缺血性水腫壞死[10]。腰大池外引流對于腦組織的破壞較小，腦水腫程度較輕，可有效提高術(shù)后KPS評分，且術(shù)后并發(fā)癥較少[11]。慢性腦積水的發(fā)生與血性腦脊液中紅細(xì)胞破裂后釋放出的血紅蛋白等物質(zhì)對于蛛網(wǎng)膜的損傷存在關(guān)系。研究組術(shù)中出血量較小，擴(kuò)散至腦脊液中的血液明顯較少，腰大池外引流能夠引流出血性腦脊液，故術(shù)后發(fā)生腦積水的可能性較小[12]。顱內(nèi)腫瘤被切除后，需要在術(shù)腔外放置引流管，充分引流2～3 d，但是在實(shí)際治療過程中，拔管后顱內(nèi)壓較高，極易發(fā)生刀口滲液、皮下積液等情況，若引流時(shí)間較長，可增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，腰椎置管持續(xù)外引流能夠避免顱內(nèi)高壓，且延長術(shù)后切口愈合時(shí)間[13]。腰大池外引流管是顱內(nèi)和外界的通道，長時(shí)間置管或操作不當(dāng)時(shí)，可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)感染[14]。腰大池外引流術(shù)可有效引出腦脊液，擴(kuò)大手術(shù)視野及操作空間，有利于減少手術(shù)出血量，提高腫瘤切除率，術(shù)中血壓波動較小，手術(shù)用時(shí)短，具有較好的治療效果[15]。該種治療措施的主要優(yōu)勢包括：①費(fèi)用低，操作簡單；②對于患者造成的創(chuàng)傷較小，可避免反復(fù)腰穿造成的損傷；③可提高腫瘤切除率，治愈率較高；④可明顯降低術(shù)后顱內(nèi)感染、腦水腫、血壓波動的發(fā)生率；⑤可清除血性腦脊液中兒茶酚胺等有害物質(zhì)，進(jìn)而減輕血性腦脊液對于血管、蛛網(wǎng)膜下腔、腦組織的影響[16]；⑥可充分引流，縮短治療時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)理想[17]。相關(guān)研究顯示，應(yīng)用腰大池外引流治療可發(fā)生顱內(nèi)低壓、神經(jīng)根痛、拔管后切口滲液、硬膜下積液等并發(fā)癥，造成以上并發(fā)癥的主要原因是護(hù)理不當(dāng)、操作不當(dāng)、患者依從性低等，需加強(qiáng)疾病宣教與護(hù)理工作，有效保證治療效果[18]。

綜上所述，在巨大腦膜瘤手術(shù)患者的治療中，應(yīng)用腰大池外引流治療具有顯著效果，可明顯減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，對改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要作用，值得臨床應(yīng)用。