趙威云 胡小倩

膿毒血癥是指起因于感染，發(fā)病率普遍較高的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。隨著人口的迅速增長，其病死率逐漸升高，甚至高達(dá)55%。膿毒血癥是由感染引起的，發(fā)生后其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律。究其根本，機(jī)體對感染性因素的反應(yīng)最終導(dǎo)致了膿毒血癥。嚴(yán)重?zé)齻颊哂捎趧?chuàng)面的存在、內(nèi)源性感染、免疫功能低下及炎性反應(yīng)失控等因素極其容易引起膿毒血癥、敗血癥、感染性休克等對機(jī)體造成嚴(yán)重后果的并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重?zé)齻腥净颊咧?，膿毒血癥發(fā)生率非常高，大約占44%，是最主要的死亡原因[2]。目前，臨床膿毒血癥早期診斷多依靠炎性指標(biāo)和特異性臨床癥狀，尚不能對膿毒血癥造成的嚴(yán)重后果甚至于死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的早期預(yù)判，延誤了早期的有效干預(yù)。因此，尋找有效的生物學(xué)標(biāo)記對早期診斷燒傷患者膿毒血癥及判斷預(yù)后具有重要意義。本研究回顧性分析邢臺市人民醫(yī)院150 例燒傷膿毒血癥患者可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM-1）及白介素-10（Interleukin -10，IL-10）水平，探討早期診斷上述兩項(xiàng)檢查指標(biāo)的價(jià)值，判斷兩者與病情發(fā)展之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2022 年8 月邢臺市人民醫(yī)院燒傷科收治的150 例膿毒血癥患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）燒傷膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《燒傷感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南》進(jìn)行判斷，符合者納入[3]。（2）經(jīng)臨床檢查及病原學(xué)檢驗(yàn)均為確診病例。（3）年齡18 ～65 歲。（4）致傷源明確，為熱水或火焰。（5）平均燒傷面積超過30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肝、肺及腎功能不全。（2）凝血功能減退，惡性腫瘤的發(fā)生。（3）懷孕和哺乳婦女。（4）臨床一般資料不全者。其中男性77 例，女性73 例，年齡18 ～65 歲，平均（37.25±6.33）歲。對照組選擇同時(shí)期的健康體檢者150 例。其中男性75 例，女性75例，年齡20 ～68 歲，平均（38.72±6.15）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

分別采集對照組體檢當(dāng)天的空腹靜脈血5 mL，并于第1、3、5、7 天采集入院后的燒傷膿毒血癥患者的空腹靜脈血5 m L，室溫條件下靜置3 0 m i n，3 000 r/min 離心15 min，取離心后上清液，于-80 ℃冰箱中保存，待測。采用定量酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA） 檢 測 對 照 組 及觀察組血清中的sTREM-1 水平（試劑采購于上海滬峰生物科技有限公司，酶標(biāo)儀為美國Bio Rad 公司產(chǎn)品）。同時(shí)采集3 mL 抗凝靜脈血用于IL-10 檢測（試劑采購于賽基生物技術(shù)有限公司，流式細(xì)胞儀型號為BeckmanCoulter-FC500）。按照儀器標(biāo)準(zhǔn)化流程及試劑盒說明書實(shí)施檢測步驟的操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組第1、3、5、7 天sTREM-1 和IL-10 水平。（2）根據(jù)燒傷膿毒血癥患者治療28 d 疾病轉(zhuǎn)歸情況分為惡化組和好轉(zhuǎn)組。惡化標(biāo)準(zhǔn)：患者死亡或者無明顯好轉(zhuǎn)。比較兩組患者第1、3、5、7 天sTREM-1 和IL-10 水平，來分析sTREM-1 和IL-10 水平對患者預(yù)后的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；利用Spearman 相關(guān)分析分析sTREM-1 和IL-10 水平與患者預(yù)后的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組兩組患者不同時(shí)間血清中sTREM-1 水平比較

觀察組第1、3、5、7 天血清sTREM-1 水平均較對照組顯著升高，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血清sTREM-1 水平比較（ng/L，±s）

表1 兩組患者血清sTREM-1 水平比較（ng/L，±s）

組別 例數(shù) 第1 天 第3 天 第5 天 第7 天觀察組 150 512．58±254．05 406．14±170．84 295．11±128．07 233．72±71．32對照組 150 35．24±13．22 35．24±13．22 35．24±13．22 35．24±13．22 t 值 - 22．981 26．510 24．720 33．513 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.2 兩組患者不同時(shí)間IL-10 水平比較

觀察組第1、3、5、7 天內(nèi)的IL-10 水平均較對照組顯著升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組、對照組患者IL-10 水平比較（pg/mL，±s）

表2 觀察組、對照組患者IL-10 水平比較（pg/mL，±s）

組別 例數(shù) 第1 天 第3 天 第5 天 第7 天觀察組 150 178．05±90．37 92．47±22．71 64．31±18．73 48．58±13．25對照組 150 5．48±1．23 5．48±1．23 5．48±1．23 5．48±1．23 t 值 - 23．385 46．845 38．386 39．668 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3 sTREM-1 表達(dá)水平與燒傷膿毒血癥患者的預(yù)后關(guān)系

惡化組血清第1、3、5、7 天sTREM-1 水平較好轉(zhuǎn)組明顯偏高，兩組之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 血清sTREM-1 表達(dá)水平與燒傷膿毒血癥患者病情發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系（ng/L，±s）

表3 血清sTREM-1 表達(dá)水平與燒傷膿毒血癥患者病情發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系（ng/L，±s）

組別 例數(shù) 第1 天 第3 天 第5 天 第7 天好轉(zhuǎn)組 103 409．28±21．72 376．55±34．27 241．32±27．35 161．99±19．45惡化組 47 473．11±43．46 523．75±37．17 578．62±37．15 614．27±29．16 t 值 - 12．006 23．759 62．351 112．137 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.4 IL-10 表達(dá)水平與燒傷膿毒血癥患者的預(yù)后關(guān)系

惡化組血清第3、5、7 天IL-10 水平較好轉(zhuǎn)組明顯提高，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 IL-10 表達(dá)水平與燒傷膿毒血癥患者病情發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系（mg/L，±s）

表4 IL-10 表達(dá)水平與燒傷膿毒血癥患者病情發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系（mg/L，±s）

組別 例數(shù) 第1 天 第3 天 第5 天 第7 天好轉(zhuǎn)組 103 173．04±89．83 102．16±72．41 79．13±39．44 46．49±20．51惡化組 47 197．31±76．49 235．76±52．77 292．40±66．05 374．25±47．32 t 值 - 1．605 11．341 24．588 59．302 P 值 - 0．110 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.5 燒傷膿毒血癥組患者sTREM-1 和IL-10 水平與患者預(yù)后的相關(guān)性分析

根據(jù)燒傷膿毒血癥患者治療28 d 疾病轉(zhuǎn)歸情況分為惡化組和好轉(zhuǎn)組，比較并分析不同時(shí)間點(diǎn)的兩組病患血清中sTREM-1 和IL-10 的濃度。結(jié)果顯示，燒傷膿毒血癥組患者血清sTREM-1 總體水平與患者預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.487 ，P=0.025）；燒傷膿毒血癥組患者IL-10 水平與患者預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.529，P=0.008）。

3 討論

燒傷患者特別是重度燒傷，其機(jī)體的免疫系統(tǒng)紊亂、抗炎系統(tǒng)異常是由于患者皮膚損傷面積較大，大量的炎性遞質(zhì)由機(jī)體產(chǎn)生，內(nèi)毒素與致病菌的作用再度疊加，最終引發(fā)膿毒血癥[4-5]。膿毒血癥其發(fā)生發(fā)展過程中有多種炎癥介質(zhì)參與，是一種較為嚴(yán)重的感染性、多器官損傷疾病，常見于危重癥患者，具有高致死率、病情險(xiǎn)惡的特點(diǎn)。就臨床癥狀考慮，膿毒血癥的臨床表現(xiàn)和燒傷后體內(nèi)發(fā)生的SIRS 很相似，因此，僅依據(jù)癥狀很難將二者進(jìn)行鑒別[6]，從而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。血培養(yǎng)是診斷膿毒血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但血培養(yǎng)的不足之處是檢出陽性率低，而且培養(yǎng)時(shí)間較長，因而迫切需要尋找準(zhǔn)確、有效的血液學(xué)炎癥指標(biāo)用于膿毒血癥的早期診斷、指導(dǎo)臨床用藥。

sTREM-1 是一種新型的炎癥激發(fā)受體，是免疫球蛋白超家族中的成員，其主要在巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等髓樣細(xì)胞膜表面表達(dá)，對重要臟器的浸潤損傷主要通過其誘導(dǎo)下游趨化因子或者炎癥細(xì)胞因子的積累；同時(shí)加速中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等對內(nèi)臟器官的作用，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)過度進(jìn)行，最終引起免疫損傷導(dǎo)致患者感染性病情的進(jìn)展[7-8]。sTREM-1 屬于炎癥介質(zhì)，主要作用體現(xiàn)在膿毒血癥炎癥反應(yīng)的觸發(fā)、最終啟動及增強(qiáng)級聯(lián)放大的過程中[9]。sTREM-1 在炎癥反應(yīng)的發(fā)生和級聯(lián)放大過程中起重要作用，可以加速膿毒血癥的進(jìn)一步發(fā)展。sTREM-1 通過調(diào)控炎性因子，并誘導(dǎo)單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等細(xì)胞分泌促炎因子TNF-α、IFN、IL-6 等的合成與釋放；通過細(xì)胞凋亡機(jī)制和免疫細(xì)胞如NF-κB的活化，促進(jìn)其核內(nèi)轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)活性氧的產(chǎn)生，參與破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，升高各種炎性因子水平，最終促使膿毒血癥進(jìn)一步發(fā)展[10]。有研究表明，血清sTREM-1 水平升高與膿毒血癥患者的不良預(yù)后存在相關(guān)性[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清sTREM-1 水平在第1、3、5、7 天均顯著高于對照組，惡化組第1、3、5、7 天血清sTREM-1 水平較好轉(zhuǎn)組顯著升高；說明燒傷膿毒血癥患者血清sTREM-1 水平明顯增高，燒傷膿毒血癥的病理過程中有血清sTREM-1 參與的可能性；可用其對膿毒血癥病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，并可以通過動態(tài)監(jiān)測sTREM-1 變化水平對燒傷膿毒血癥病患疾病進(jìn)展及預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。

IL-10 是一種在免疫細(xì)胞及炎癥細(xì)胞的生物調(diào)節(jié)中起重要作用的抗炎因子，主要由Th2 細(xì)胞產(chǎn)生，在多種疾病中具有降低炎癥反應(yīng)、拮抗炎性介質(zhì)的作用，如感染性疾病、自身免疫性疾病等[12]。在T 輔助細(xì)胞的幫助下，IL-10 可以通過調(diào)節(jié)宿主的反應(yīng)來避免IL-6 的過度表達(dá)，同時(shí)在抗炎介質(zhì)過度的情況下也會造成免疫功能的抑制[13]。正常情況下，人體中含有較低水平的IL-10，其可防止機(jī)體炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的組織損傷。但大量的IL-10 可造成機(jī)體持續(xù)的免疫抑制，降低機(jī)體清除病原體的能力，導(dǎo)致機(jī)體受到外界感染的風(fēng)險(xiǎn)增大[14]。依據(jù)本次研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果，第1、3、5、7 天的觀察組病患血清IL-10 水平均顯著高于對照組，惡化組第3、5、7 天血清IL-10 水平均較好轉(zhuǎn)組顯著提高。有研究指出，IL-10的顯著升高會隨著病情加重而持續(xù)升高，可能的原因是膿毒血癥所致血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致IL-6 失控性釋放，破壞了炎癥-抗炎因子動態(tài)平衡[15]。病毒、細(xì)菌等致病菌入侵機(jī)體后，機(jī)體受到刺激，通過激活大量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等來釋放炎性因子。同時(shí)，炎性因子的級聯(lián)效應(yīng)組成復(fù)雜的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征在促炎因子水平過高時(shí)發(fā)生紊亂和失控；嚴(yán)重者，可使嚴(yán)重的炎性反應(yīng)也發(fā)生在離感染灶較遠(yuǎn)的的重要器官，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭[16]。因此，在臨床上對膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后正確評估方面，IL-10 可發(fā)揮相應(yīng)作用。

Spearman 相關(guān)分析顯示，燒傷膿毒血癥患者血清sTREM-1 及IL-10 總體水平與患者預(yù)后均呈正相關(guān)。這也說明了上述炎性指標(biāo)水平越高，患者病情越嚴(yán)重、炎性反應(yīng)越劇烈；并且隨著病情的加重，患者發(fā)生失控性爆發(fā)性炎性反應(yīng)可能性越大，預(yù)后越差。因此，在臨床治療膿毒血癥的過程中，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)患者炎性介質(zhì)的動態(tài)監(jiān)測，早期診斷、早期治療。

考慮以上因素，sTREM-1 與IL-10 水平隨燒傷膿毒血癥患者病情波動而發(fā)生變化，可反映早期燒傷膿毒血癥患者病情。在燒傷膿毒血癥患者病情預(yù)后方面，sTREM-1 與IL-10 水平有良好的預(yù)示作用，且具有一定的相關(guān)性，可以為臨床診斷提供一定參考依據(jù)。此研究可為燒傷伴膿毒血癥患者的早期診斷及治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供臨床支持。本研究樣本量較少，且觀察周期較短，尚需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，以獲得更加客觀的臨床依據(jù)。