許雪芬 陳澤偉 楊曉霞 孫木吟

癌性傷口是癌癥患者晚期常見的臨床表現(xiàn)之一，是患者局部組織受到癌細(xì)胞侵犯而導(dǎo)致局部皮膚破潰或產(chǎn)生蕈狀物[1]，分為蕈狀生長型傷口和潰瘍型傷口。在癌癥患者中癌性傷口的發(fā)生率達(dá)5%～10%，其中乳腺癌的發(fā)生率達(dá)62%[1]。癌性傷口有滲液、出血、疼痛、異味、不易愈合等特征，這不僅給患者帶來極大的身心痛苦，也影響患者的生存質(zhì)量。與其他傷口不同，癌性傷口很難在短時(shí)間內(nèi)得到完全治愈，這對(duì)患者的外貌形象、生活質(zhì)量、心理健康和社會(huì)適應(yīng)都造成嚴(yán)重影響[2]。對(duì)于癌性傷口患者而言，相對(duì)于治愈癌性傷口，為其控制好傷口的癥狀更加重要；這樣能讓患者從整體上感到舒適，從而改善其生活質(zhì)量。國外較早開展關(guān)于癌性傷口管理的研究， NAYLOR 最早指出癌性傷口的管理目標(biāo)是緩解癥狀而不是治愈[3]。2007 年，國際傷口姑息護(hù)理協(xié)會(huì)在一項(xiàng)共識(shí)聲明中首次提出廣泛定義傷口姑息護(hù)理 ：“提高知識(shí)和技能并運(yùn)用整體的方法緩解慢性傷口患者及其家屬的痛苦，改善其生活質(zhì)量，無論傷口是否可治愈”[2]。所以對(duì)于癌性傷口護(hù)理的重點(diǎn)在于癥狀管理，通過對(duì)癥狀的有效控制來改善患者的舒適感，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的身心健康，減輕家庭成員的照護(hù)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科2020 年7月—2021 年3 月收治的乳腺癌伴有癌性傷口患者48 例為研究對(duì)象，其中24 例有傷口滲液，14 例有傷口滲血，22 例有傷口異味，18 例有傷口疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡≤70歲，平均（60.75±5.14）歲。（2）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌的患者，單側(cè)發(fā)病。（3）胸口或腋下因癌性浸潤出現(xiàn)破潰創(chuàng)面。（4）意識(shí)正常，能正常溝通交流。（5）了解自身疾病和治療方案。（6）患者及家屬知情同意，愿意并配合此次調(diào)查。（7）患者性別均為女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞70 歲。（2）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌的患者，非單側(cè)發(fā)病。（3）不能正常交流。（4）有其他皮膚疾病。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 傷口管理

48 例患者嚴(yán)格遵循乳腺癌治療指南積極治療原發(fā)病，治療期間按照患者的個(gè)體差異制訂個(gè)體化抗腫瘤治療方案；其中32 例進(jìn)行靜脈化療，12 例進(jìn)行靜脈靶向治療，4 例進(jìn)行內(nèi)分泌治療。在此前提下，根據(jù)患者局部傷口破潰情況，應(yīng)用新型敷料控制傷口氣味、傷口滲液，減少傷口換藥時(shí)的出血及疼痛，從而改善傷口癥狀，促進(jìn)傷口愈合。

傷口護(hù)理：由傷口專科護(hù)士對(duì)傷口進(jìn)行全面評(píng)估，應(yīng)用濕性愈合理念進(jìn)行傷口處理：（1）清洗傷口。生理鹽水是臨床首選的傷口沖洗液，美國手術(shù)協(xié)會(huì)（American Surgical Association，AORN）將其評(píng)為最常用的傷口沖洗液[4]。先將生理鹽水適當(dāng)加熱，溫度以手背感到不燙為宜；用針頭接軟塑料包裝的生理鹽水并擠壓，產(chǎn)生流動(dòng)水沖洗傷口，清除表面疏松的壞死組織和腐肉；用沾濕的棉球輕輕擦拭，剝離傷口床上松散、腐壞的組織。（2）清創(chuàng)。以自溶性清創(chuàng)和保守銳性清創(chuàng)相結(jié)合的方法清除傷口表面疏松的壞死組織，再用生理鹽水沖洗未脫落的痂皮和腐肉。

傷口滲液護(hù)理：癌性傷口的滲液主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞分泌血管通透性因子，引起血管通透性增高，使血漿蛋白和纖維素滲出。傷口完全清洗干凈后，潰破表面滲液較多時(shí)選用藻酸鹽片狀敷料（丹麥艾文氏醫(yī)療解決方案有限公司，國械注進(jìn)：20163645062）覆蓋；因?yàn)樵逅猁}敷料由藻酸鹽天然纖維和少量的羧甲基纖維素鈉組成， 具有較強(qiáng)的創(chuàng)面滲液吸收能力[5]。潰破表面滲液減少時(shí)改用親水性纖維含銀敷料（美國康維德公司，國械注進(jìn)：20173641254）覆蓋；因?yàn)橛H水性纖維含銀敷料有快速和持續(xù)的抗菌效果[6]。突出體表未破潰的瘤體，使用非黏性接觸層凡士林紗布覆蓋，避免因干燥而導(dǎo)致的傷口疼痛。第2 層使用脫脂紗布?jí)K，再使用柔軟、吸收性強(qiáng)的敷料如棉墊、尿墊等作為第2 層敷料覆蓋腫物，吸收滲液。最后用紙膠帶黏貼或繃帶包扎固定，松緊程度以患者呼吸不感到壓迫為宜。

傷口惡臭護(hù)理： 癌性傷口的惡臭與傷口感染和腫瘤壞死有關(guān)，這是最令患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員感到不舒適的癥狀。惡臭嚴(yán)重時(shí)可以采用甲硝唑注射液先沖洗癌性傷口，再用生理鹽水洗凈，這樣能使異味得到一定程度的消除。如果傷口壞死組織較多，首選自溶性清創(chuàng)對(duì)壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)。傷口清創(chuàng)一般可以去除部分疏松的壞死組織，降低癌性傷口的臭味。同時(shí)可以在傷口的外層敷料夾帶綠茶茶包[7]，以緩解傷口惡臭氣味。另外，環(huán)境控制也至關(guān)重要，及時(shí)更換、清洗污染的衣物，保持衣服和床單位的清潔，房間定時(shí)通風(fēng)透氣，必要時(shí)適當(dāng)使用空氣清新劑。持續(xù)散發(fā)的惡臭會(huì)讓患者、家屬、護(hù)理人員產(chǎn)生反感的情緒，也使患者感到焦慮，逐漸自我封閉，與外界隔離。因此，做好傷口惡臭的管理對(duì)患者能融入家庭，融入社會(huì)至關(guān)重要。

傷口出血護(hù)理：癌性傷口容易出血的原因有多種：（1）惡性腫瘤浸潤性生長，侵蝕到周圍組織血管，導(dǎo)致血管破裂出血。（2）腫瘤自身血管豐富，受外力作用，損傷血管導(dǎo)致出血，如移除敷料時(shí)。（3）傷口感染致組織脆性增加[8]。（4）患者化療后也可能因骨髓抑制血小板減少引發(fā)出血[9]。所以在換藥期間揭除敷料時(shí)動(dòng)作要輕柔，禁止機(jī)械性清創(chuàng)，對(duì)難以清創(chuàng)的組織，可使用自溶性清創(chuàng)。當(dāng)出現(xiàn)少量出血時(shí)，可以采取局部壓迫止血，壓迫時(shí)力度適中避免力度過大加重出血；大量出血不止時(shí)延長按壓時(shí)間，并在局部出血點(diǎn)上使用0.1%腎上腺素或云南白藥局部止血，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生查明原因，按醫(yī)囑全身使用止血藥，直到止血。同時(shí)可以適當(dāng)減少換藥次數(shù)，防止反復(fù)揭取傷口敷料，引起出血。

傷口疼痛護(hù)理：疼痛作為一種主觀不易控制的反應(yīng)，是癌性傷口最常見的癥狀， 發(fā)生率為 31.3% ～ 77.3%[10]。清洗傷口時(shí)清洗液溫度應(yīng)接近人體溫度，并采用沖洗的方法可減輕換藥時(shí)的疼痛感覺。清創(chuàng)時(shí)盡量采用自溶性清創(chuàng)，如果必須行機(jī)械清創(chuàng)可征求醫(yī)生的意見，適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛措施。盡量使用能夠避免引起疼痛的敷料或不需要經(jīng)常更換的敷料如藻酸鹽敷料等。患者傷口疼痛明顯時(shí)，按醫(yī)囑局部使用鎮(zhèn)痛藥緩解，因局部鎮(zhèn)痛效果較全身使用鎮(zhèn)痛藥效果明顯。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）傷口面積: 傷口面積縮小為好轉(zhuǎn)；傷口面積不變?yōu)闊o變化；傷口面積增大為惡化。傷口好轉(zhuǎn)率= 傷口縮小例數(shù)/總傷口例數(shù)。（2）傷口癥狀: 主要通過滲液量、氣味等級(jí)、傷口疼痛等級(jí)，分別對(duì)傷口滲液、氣味、疼痛進(jìn)行評(píng)估。滲液量：按Mulder 滲液量分級(jí)法[11]。①無滲液：指24 h 更換的紗布不潮濕。②少量滲出：24 h滲出量＜5 mL，每日更換紗布不超過1 塊。③中等滲出：24 h 滲出量5 ～10 mL，每天至少更換1 塊紗布但不超過3塊。④高滲出：指24 h 滲出量＞10 mL 每天3 塊或更多紗布。氣味等級(jí)：按Grocott 傷口氣味評(píng)估法[11]分成6 個(gè)等級(jí)（0 ～5 級(jí)），根據(jù)聞到患者氣味距離來描述：0 級(jí):一人房間/病房/診室即聞到氣味；1 級(jí):距患者一個(gè)手臂的距離聞到氣味；2 級(jí):少于一個(gè)手臂的距離聞到氣味；3 級(jí):接近患者手聞到氣味；4 級(jí):只有患者可聞到；5 級(jí):無氣味。傷口疼痛等級(jí)：按視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[12]。使用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，是一線形圖，分為10 個(gè)等級(jí)，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分端表示不痛，10 分端代表最劇烈的疼痛。根據(jù)患者自行標(biāo)出的位置對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。（3）傷口出血情況:傷口出血好轉(zhuǎn)率=傷口不再出血例數(shù)/原傷口出血總例數(shù)。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法

本次研究選取全身治療前1 d 換藥（最初評(píng)估）和第15 天、第30 天，第45 天換藥作為評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)，由傷口?？谱o(hù)士在每次換藥時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估并記錄，對(duì)比治療前后氣味、滲出和疼痛的變化；選取全身治療前一天換藥（最初評(píng)估）和換藥第45 天時(shí)評(píng)價(jià)傷口大小和出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入并進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用新型敷料后傷口癥狀變化情況

在規(guī)范化抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上用新型敷料對(duì)乳腺癌癌性傷口進(jìn)行換藥處理后，傷口祛除氣味、創(chuàng)面滲液量、疼痛值均得到顯著改善（F=41.920、27.160、8.520，P＜0.05）。換藥15 d后患者氣味評(píng)分、創(chuàng)面滲液量、均低于治療前 （t=3.780、4.703，P＜0.05），疼痛值較治療前改善不明顯（t=0.851，P＞0.05）；換藥30 d 后患者氣味評(píng)分、創(chuàng)面滲液量、疼痛值較15 d 時(shí)得到進(jìn)一步改善（t=2.898、1.768、2.045，P＜0.05）；換藥45 d 后患者氣味評(píng)分、創(chuàng)面滲液量、疼痛值較30 d 時(shí)更進(jìn)一步改善（t=3.963、1.695、2.080，P＜0.05）。見表1。

表1 應(yīng)用新型敷料后傷口癥狀變化（±s）

表1 應(yīng)用新型敷料后傷口癥狀變化（±s）

時(shí)間 氣味（級(jí)） 滲出（mL） 疼痛（分）換藥前 1．720±1．220 11．500±3．160 4．330±2．680第15 天 2．980±0．980 7．400±2．980 3．630±2．300第30 天 3．750±0．770 6．080±2．120 2．210±1．840第45 天 4．670±0．480 5．000±2．290 1．200±0．920 F 值 41．920 27．160 8．520 P 值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.2 應(yīng)用新型敷料后癌性傷口面積范圍的變化

濕性愈合療法聯(lián)合新型敷料對(duì)乳腺癌癌性傷口進(jìn)行換藥處理后，38 例傷口面積縮小，好轉(zhuǎn)率達(dá)79.20% 。見表2。

表2 應(yīng)用新型敷料后癌性傷口面積范圍的變化

2.3 應(yīng)用新型敷料后癌性傷口出血情況的變化

濕性愈合療法聯(lián)合新型敷料對(duì)乳腺癌癌性傷口進(jìn)行換藥處理后，24 例傷口出血情況有明顯改善，好轉(zhuǎn)率達(dá)85.71%。見表3。

表3 應(yīng)用新型敷料后癌性傷口出血情況的變化

3 討論

目前對(duì)于癌性傷口的管理尚無特異性處理措施，在明確病因、積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上對(duì)癌性傷口進(jìn)行換藥能明顯改善滲液、滲血、惡臭、疼痛等癥狀。傷口滲液、滲血、惡臭、疼痛等癥狀是導(dǎo)致癌性傷口患者生活質(zhì)量降低的最主要原因，癥狀越明顯患者的生活質(zhì)量越低，因此管理好癥狀是保證患者生活質(zhì)量的前提[13]。癌性傷口換藥時(shí)，對(duì)于敷料的選擇也應(yīng)根據(jù)傷口的具體情況隨時(shí)評(píng)估和調(diào)整。本研究中患者傷口滲液多時(shí)選取藻酸鹽敷料，它能夠吸收大量的滲液，消炎止血，促進(jìn)傷口愈合；同時(shí)保持創(chuàng)面的濕潤，增強(qiáng)局部殺菌能力，而且藻酸鹽凝膠可有效保護(hù)神經(jīng)末梢在更換敷料時(shí)易移除。當(dāng)傷口滲液逐漸減少則改用親水纖維含銀離子敷料。親水性纖維含銀敷料采用了親水纖維技術(shù)和離子銀相結(jié)合，能有效吸收傷口滲出液，促進(jìn)凝膠形成，維持創(chuàng)面濕潤度；同時(shí)當(dāng)親水性纖維含銀敷料吸收傷口滲液后緩慢釋放銀離子，可實(shí)現(xiàn)持久抗感染，能避免耐藥性、抗藥性，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[14]。20 世紀(jì)60 年代末，WINTER 研究發(fā)現(xiàn)傷口在濕潤條件下更容易愈合。在此之后，各類新型敷料被不斷研發(fā)投入市場(chǎng)；在糖尿病足部潰瘍、感染性傷口、燒傷傷口等不同傷口廣泛應(yīng)用，并證實(shí)新型敷料對(duì)祛除傷口異味、控制感染、控制滲液量等方面效果顯著[15]。但應(yīng)用于癌性傷口的研究并不多。

本次研究通過對(duì)48 例患者觀察，發(fā)現(xiàn)癌性傷口在個(gè)體化抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)傷口的不同癥狀選用不同新型敷料對(duì)傷口祛除氣味、創(chuàng)面滲液量、疼痛值均得到顯著改 善（F=41.920、27.130、8.200，P＜0.05），38 例傷口面積縮小，好轉(zhuǎn)率達(dá)79.10% ；24 例傷口出血情況明顯改善，好轉(zhuǎn)率達(dá)85.71% 。

此外，癌性傷口除了傷口局部的癥狀管理外，防止現(xiàn)有傷口進(jìn)一步加重和傷口新癥狀出現(xiàn)的支持性治療措施也十分重要，如局部抗腫瘤藥的應(yīng)用；同時(shí)還應(yīng)考慮到有些患者可能存在某種程度的心理問題，因此提高患者就醫(yī)意識(shí)、降低癌性傷口的嚴(yán)重程度具有重要意義[16]。因此在臨床日常護(hù)理工作中應(yīng)多與患者溝通，正確引導(dǎo)癌性傷口患者積極、主動(dòng)治療原發(fā)病、管理好傷口，維持現(xiàn)有傷口的穩(wěn)定，避免產(chǎn)生新的傷口及影響患者生活質(zhì)量的一系列癥狀。

綜上所述，對(duì)于癌性傷口護(hù)理目前主要以姑息護(hù)理為主，對(duì)于癌性傷口而言，每個(gè)傷口在不同階段都有各自的特征；因此在個(gè)體化抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上針對(duì)癌性傷口的不同癥狀選擇適宜的新型敷料進(jìn)行換藥處理，能有效控制癌性傷口的滲液、惡臭、滲血、疼痛等癥狀，提高患者的舒適感，改善患者的生存質(zhì)量和身心健康，值得在臨床推廣應(yīng)用。但由于多數(shù)新型敷料價(jià)格相對(duì)較貴，而且醫(yī)保不能報(bào)銷，這種情況給患者及其家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此期待研發(fā)更多經(jīng)濟(jì)實(shí)用的傷口敷料應(yīng)用于臨床，造福廣大患者。