李國梅

（福建省政和縣中醫(yī)院外科，福建 南平 353600）

痔瘡是常見的肛門直腸疾病，可在直腸內(nèi)或肛門皮下形成（外痔）[1]。痔瘡有三類，包括內(nèi)痔（齒狀線以上）、外痔（齒狀線下方）或混合痔（齒狀線上方和下方）。肛門直腸疾病的發(fā)病率約為59.1%，痔瘡疾病占肛門直腸疾病的87.25%[2]?；旌闲灾淌亲畛Ｒ姷闹摊徏膊?，占痔瘡疾病的65.9%[4]?；旌闲灾痰呐R床癥狀是反復(fù)便血、肛門腫塊丟失、局部分泌（可能伴有瘙癢）、疼痛，嚴(yán)重者甚至嵌頓性痔瘡和貧血，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降?；旌闲灾痰暮笃谥委熆赡軐?dǎo)致便血、炎癥、疼痛、肛周濕疹，甚至直腸癌，危及患者的安全。常規(guī)護(hù)理雖然能有效改善患者的臨床癥狀，但對(duì)改善患者的疼痛和心理效果不大。因此，有必要尋求一種有效的護(hù)理模式來改善混合性痔瘡患者的術(shù)后疼痛和并發(fā)癥?；旌闲灾摊徲袔追N保守的治療選擇（如栓劑和外用藥物）。但對(duì)于保守治療不理想的重度混合性痔瘡患者，應(yīng)采用手術(shù)治療。痔瘡切除術(shù)是一種具有明確療效的經(jīng)典選擇。然而，由于肛門的特殊組織和結(jié)構(gòu)，患者在術(shù)后康復(fù)期間從麻醉中恢復(fù)時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛和并發(fā)癥（如便秘和尿潴留），從而影響患者的術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。術(shù)后疼痛可誘發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，引起組織崩解和新陳代謝加快，不利于傷口閉塞。此外，術(shù)后疼痛可能引起生理和病理變化[3]。因此，提高疼痛控制的滿意度和降低并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。本文則研究循證護(hù)理應(yīng)用于混合痔術(shù)后尿潴留并發(fā)癥中的護(hù)理效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月至2022年6月收治的混合痔術(shù)后尿滁留患者202例，隨機(jī)分為兩組。研究組101例患者中男56例，女45例，年齡24～61歲，平均年齡（37.82±5.91）歲；病程3～15年，平均年齡（7.63±2.19）年。對(duì)照組101例患者中男59例，女42例，年齡23～64歲，平均年齡（39.02±7.44）歲；病程4～18年，平均年齡（7.24±2.33）年。上述基礎(chǔ)資料比較，P＞0.05，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為混合性痔的患者；接受密利根-摩根痔瘡切除術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：最近接受過其他手術(shù)治療的患者；肛周膿腫、肛裂、肛瘺及肛乳頭肥大者；患有嚴(yán)重傳染病、遺傳病的；患有嚴(yán)重心腦血管疾病和胃腸道疾病的；惡性腫瘤、血液病、糖尿病患者；有嚴(yán)重心律失常和心力衰竭者；患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。ㄈ缒I臟和肝臟疾?。┑恼撸换加芯窦膊』蛏窠?jīng)障礙者備孕、懷孕或哺乳者。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：①護(hù)士經(jīng)過良好培訓(xùn)，以確保外在因素不會(huì)影響護(hù)理質(zhì)量，并確保護(hù)理的連續(xù)性和完整性。病房采用暖色調(diào)的布局。健康教育和安全提示張貼在墻上，患者被允許裝飾病房。②個(gè)體化護(hù)理：對(duì)患者的疾病認(rèn)知、生理和心理狀況、自理能力、舒適度影響因素和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化健康教育，幫助患者了解病因因素、治療方法、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)和自我管理能力。評(píng)估患者術(shù)前心理狀態(tài)和基本情況，提供手術(shù)和麻醉知識(shí)，提供心理咨詢。通過撫摸和交流對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，提供術(shù)后飲食和姿勢(shì)指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥。③人性化護(hù)理干預(yù)：護(hù)士以熱情耐心與患者及其家屬溝通，在節(jié)日送上祝福和問候，理解并滿足患者的合理需求。鼓勵(lì)患者的家屬、親屬、朋友和同事與患者溝通，讓他們感受到家人的社會(huì)支持和關(guān)懷。術(shù)后第3天，進(jìn)行隨訪，了解患者的康復(fù)情況，并根據(jù)患者的問題和意見改善護(hù)理。出院后，患者通過短信、QQ和微信接受院外護(hù)理。

研究組實(shí)施循證護(hù)理：①循證應(yīng)用。對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的檢索和回顧，回顧一系列關(guān)于混合痔術(shù)后排尿障礙及應(yīng)對(duì)措施的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)混合痔術(shù)后尿滁留發(fā)生的原因，對(duì)文獻(xiàn)中提出的護(hù)理方法進(jìn)行了嚴(yán)格的評(píng)估，并推薦最能科學(xué)體現(xiàn)干預(yù)效果的設(shè)計(jì)和臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)規(guī)則根據(jù)經(jīng)驗(yàn)制訂科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。并結(jié)合患者的個(gè)體情況，制定科學(xué)、合理、有針對(duì)性的快速護(hù)理干預(yù)方法。②根據(jù)多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，得出結(jié)論。有多個(gè)主要因素導(dǎo)致混合痔患者術(shù)后排尿困難和尿潴留。a.年齡和性別因素：由于腹部肌肉和膀胱平滑肌收縮無力，老年和體弱的患者更容易出現(xiàn)術(shù)后排尿困難，且男性高于女性[4]。b.社會(huì)心理因素：由于術(shù)后疼痛程度較重，使患者過于關(guān)注肛周部位，一些患者應(yīng)激能力低下，嚴(yán)重加重患者焦慮、恐懼心理，心理壓力過大，導(dǎo)致尿道括約肌緊張和痙攣，排尿緊張，從而引發(fā)尿潴留[5]。c.排尿習(xí)慣的改變：部分患者難以接受床上排尿的習(xí)慣，從而導(dǎo)致害怕排尿，可能會(huì)出現(xiàn)排尿困難或尿潴留。d.麻醉期間膀胱負(fù)荷過重是導(dǎo)致術(shù)后排尿困難的主要原因；麻醉后暫時(shí)阻斷排尿反射，術(shù)中和術(shù)后快速補(bǔ)液以及靜脈輸液過多，導(dǎo)致膀胱早期充盈，尿量減少，從而導(dǎo)致排尿困難和尿潴留。術(shù)后膀胱負(fù)擔(dān)過重，導(dǎo)致尿量減少，引起尿潴留或漏尿；麻醉后膀胱，導(dǎo)致排尿反射下降，引起術(shù)后排尿困難和漏尿。e.直腸內(nèi)壓迫因素：用直腸內(nèi)敷料填充肛管是造成直腸內(nèi)壓迫的一個(gè)重要因素。手術(shù)后，肛管應(yīng)被包扎以止血，若敷料填充過多，會(huì)壓迫對(duì)膀胱和尿道括約肌，導(dǎo)致刺激性尿潴留或異物感導(dǎo)致的尿潴留。其次，糞便嵌塞是另一個(gè)可引起直腸內(nèi)壓的因素。排便困難的原因可能是術(shù)后排便時(shí)由于切口疼痛導(dǎo)致直腸擴(kuò)張，或者由于切口疼痛或感染導(dǎo)致害怕排便，從而對(duì)膀胱頸肌肉和尿道括約肌造成壓力。此外，肛門和尿道括約肌受骶神經(jīng)的支配，直腸內(nèi)持續(xù)的糞便阻塞導(dǎo)致肛門括約肌痙攣和尿道括約肌的反射性痙攣，導(dǎo)致排尿困難。f.術(shù)后疼痛：肛門區(qū)域的神經(jīng)對(duì)疼痛非常敏感，在混合痔手術(shù)治療中，術(shù)后切口刺激或創(chuàng)傷引起的疼痛等因素可導(dǎo)致肛門括約肌痙攣，膀胱頸和尿道括約肌反射性痙攣，膀胱肌肉不自主地放松，導(dǎo)致神經(jīng)性和反射性排尿障礙和尿潴留。g.麻醉作用：肛門和膀胱頸的肌肉組織受第二至第四骶神經(jīng)的支配。骶部或腰部麻醉阻斷了肛門的感覺功能，也阻斷了內(nèi)臟盆腔神經(jīng)，導(dǎo)致排尿困難，因?yàn)榘螂椎钠交〔荒苁湛s。大劑量的麻醉劑也可能引起術(shù)后排尿困難。如果局部麻醉劑不完全有效，可引起肛門括約肌緊張，導(dǎo)致反射性膀胱或尿道括約肌痙攣，造成尿潴留或尿不盡。

循證護(hù)理實(shí)施項(xiàng)目：肛門直腸科的負(fù)責(zé)人作為組長，由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師和護(hù)士長作為組員。成員負(fù)責(zé)分析患者的病情，結(jié)合臨床實(shí)際情況制訂疼痛預(yù)防和管理計(jì)劃，更新和改進(jìn)計(jì)劃以確保其有效實(shí)施并提高疼痛管理的質(zhì)量。①飲食干預(yù)：手術(shù)前后嚴(yán)格控制患者飲食；嚴(yán)禁食用辛辣、冷、油膩等食物，避免刺激胃腸道，特別是痔瘡患者，手術(shù)前后，飲食應(yīng)主要含有流質(zhì)或半流質(zhì)食物，盡可能減少排便量，以減輕肛門疼痛。在住院后期，根據(jù)患者的康復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整飲食，但避免食用刺激性食物，并適當(dāng)添加易于消化的粗纖維蔬菜和水果。此外，護(hù)理人員可以與患者溝通，并根據(jù)其日常飲食偏好調(diào)整食譜，以提供更好的護(hù)理質(zhì)量。②傷口疼痛護(hù)理：術(shù)后護(hù)理人員需要選擇疼痛評(píng)定量表來連續(xù)評(píng)估患者的疼痛程度，對(duì)收集到的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)量表，以反映患者康復(fù)的各個(gè)階段。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體疼痛程度給予相應(yīng)的護(hù)理。當(dāng)疼痛輕微時(shí)，可指導(dǎo)患者選擇膝蓋彎曲側(cè)位或深呼吸法緩解疼痛；疼痛明顯時(shí)，可告知主治醫(yī)師，并嚴(yán)格按照醫(yī)師建議給予患者鎮(zhèn)痛藥物。同時(shí)，應(yīng)警告患者在正?；顒?dòng)中避免長時(shí)間站立，還應(yīng)避免因下肢沖動(dòng)運(yùn)動(dòng)而拉傷傷口。③換藥護(hù)理：術(shù)后需定期更換傷口敷料。換藥前30 min進(jìn)行Sitz浴熏蒸，改善切口周圍皮下血液循環(huán)，增強(qiáng)藥物吸收。在更換敷料時(shí)，應(yīng)確定傷口的確切位置，用溫水去除現(xiàn)有的敷料，擦干皮膚，并按照無菌標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用新的敷料，以防止術(shù)后感染。在護(hù)理過程中的運(yùn)動(dòng)必須平穩(wěn)輕柔，引流紗布應(yīng)妥善放置，避免敷料、按壓引起的疼痛。在整個(gè)換藥過程中應(yīng)注意為患者創(chuàng)造一個(gè)私人空間。④功能鍛煉：在恢復(fù)階段，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，包括肛門抬縮等適度簡單的運(yùn)動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)過程中，護(hù)理人員應(yīng)幫助患者保持肌肉和心理放松的狀態(tài)，有多種選擇，如自主深呼吸、分散注意力的方法，如有必要，還可以選擇音樂或電視節(jié)目。重要的是建議患者在具體運(yùn)動(dòng)期間注意肌肉收縮的強(qiáng)度，不急于求成，而是逐漸增加收縮的強(qiáng)度，以確保傷口能夠適應(yīng)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度。如果在訓(xùn)練過程中感到傷口疼痛，則必須立即停止并在疼痛消失后繼續(xù)；如果疼痛未見緩解長期以來，需要檢查傷口是否有二次撕裂并及時(shí)處理。⑤排便護(hù)理：為患者創(chuàng)造私人排便空間，消除其緊張、害羞、尷尬等，促進(jìn)排便順暢；建議患者如廁時(shí)避免長時(shí)間蹲/坐，避免用力過猛，以免傷口重新撕裂，增加肛周疼痛；排便后徹底清潔并保持肛門和肛周衛(wèi)生很重要，并按照醫(yī)師的指示每日坐浴1～2次，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)并緩解疼痛。⑥心理護(hù)理：部分患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重，也與心理線索等因素有關(guān)。對(duì)于有這種傾向的患者，護(hù)理人員可以通過音樂療法和分散注意力的方法消除緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒對(duì)術(shù)后疼痛的負(fù)面影響，以提升其對(duì)治療的舒適度，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。護(hù)理人員還可以向患者介紹病房的成功案例，以幫助其以患者為導(dǎo)向的方式建立康復(fù)信心，并增加患者之間的溝通并緩解負(fù)面心理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)后采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估疼痛[6]，0分表示無痛，10分表示疼痛最嚴(yán)重。應(yīng)用休斯頓疼痛結(jié)局工具（HPOI）評(píng)估患者對(duì)疼痛控制的滿意度，包括疼痛體驗(yàn)和期望，疼痛對(duì)情緒、身體和生活的影響，以及對(duì)疼痛控制教育和疼痛控制或緩解的滿意度以及總體滿意度。共有7個(gè)項(xiàng)目，前4項(xiàng)得分越高表示對(duì)疼痛控制的滿意度較低，而后3項(xiàng)的得分越高表示對(duì)疼痛控制的滿意度越高。記錄疼痛的持續(xù)時(shí)間。②通過生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）評(píng)估患者的生活質(zhì)量[7]。GQOLI-74由4個(gè)維度組成：身體功能（5項(xiàng)）、社會(huì)功能（5項(xiàng)）、心理功能（5項(xiàng)）、生活功能（4項(xiàng)）。分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。③記錄兩組滿意度、并發(fā)癥（如傷口感染、血腫、便秘和尿潴留）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度對(duì)比 研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛程度對(duì)比（分，）

表1 兩組疼痛程度對(duì)比（分，）

2.2 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 研究組護(hù)理后生活質(zhì)量好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

表2 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

2.3 兩組滿意度對(duì)比 研究組滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組滿意度對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

痔瘡?fù)ǔＪ怯筛毓艹溲椭蹦c下部肛周靜脈叢充血引起的。肛周神經(jīng)是十分復(fù)雜的，且具有豐富的血管，導(dǎo)致對(duì)疼痛的高度敏感。因此，手術(shù)可以表現(xiàn)出顯著的療效。然而，由于手術(shù)可能誘發(fā)創(chuàng)傷，可能會(huì)損害肛門直腸黏膜。此外，部分患者治療依從性差，未按照醫(yī)師指示對(duì)嵺嵴進(jìn)行護(hù)理，導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈，不利于術(shù)后恢復(fù)，并對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，合理、科學(xué)的護(hù)理對(duì)改善術(shù)后疼痛和并發(fā)癥具有重要意義?；旌现绦g(shù)后一旦尿潴留，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成不利影響，降低患者術(shù)后舒適度，不僅加重患者焦慮恐懼等心理，而且影響切口的愈合時(shí)間，延長患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[8]。因此，降低混合痔術(shù)后尿潴留的發(fā)生率對(duì)術(shù)后切口愈合而言十分關(guān)鍵。

循證護(hù)理是嚴(yán)格梳理目前最權(quán)威、最科學(xué)的研究理論及實(shí)踐應(yīng)用，并經(jīng)過醫(yī)院專家進(jìn)行論證，將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、技能高超的護(hù)理人員組成循證小組，進(jìn)行綜合評(píng)估共同制訂完整、科學(xué)合理、實(shí)用性強(qiáng)的循證護(hù)理方案[9]。這是一種現(xiàn)代的、以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的全新的護(hù)理方式，這種理論與實(shí)踐相結(jié)合的護(hù)理理念，正在各個(gè)領(lǐng)域得到普及?；旌现痰某Ｒ娦g(shù)后并發(fā)癥是排尿困難和尿潴留。傳統(tǒng)的護(hù)理方法未能提供全面的護(hù)理。在排尿困難和尿潴留的情況下，僅僅因?yàn)闊o法排尿而插入導(dǎo)尿管會(huì)增加疼痛和不適感，并增加對(duì)尿路感染的易感性。循證護(hù)理源于循證醫(yī)學(xué)，是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理的完善和延伸，通過發(fā)現(xiàn)問題，討論分析問題，將文獻(xiàn)研究的成果與臨床實(shí)踐相結(jié)合，促進(jìn)使用結(jié)果來改善護(hù)理并為患者提供盡可能好的護(hù)理[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組生活質(zhì)量好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組從相關(guān)文獻(xiàn)中找出導(dǎo)致排尿困難和尿潴留的原因，通過多方討論，制訂相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)于術(shù)后排尿困難的病例，及時(shí)的循證護(hù)理干預(yù)在短時(shí)間內(nèi)解決了這一問題，使患者能夠自行排尿，避免了術(shù)后導(dǎo)尿，緩解了患者的痛苦，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者術(shù)后的生活質(zhì)量、舒適度和滿意度[11-12]。

綜上，通過對(duì)混合痔術(shù)后患者實(shí)施循證護(hù)理，可減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。