譚艷杰 紀鎮(zhèn)華 鄭 華 孫 藝 郭鑫鑫

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024）

營養(yǎng)不良是長期血液透析的尿毒癥患者常見和突出的并發(fā)癥，會增加感染、心血管疾病的發(fā)病率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也是導致患者死亡的主要原因［1］。目前認為尿毒癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)與尿毒癥中分子毒素瘦素等相關，瘦素水平升高是尿毒癥患者營養(yǎng)不良的原因之一［2］。本研究選取在沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院門診規(guī)律血液透析的尿毒癥患者，通過不同頻次血液透析濾過聯(lián)合血液透析治療，觀察患者瘦素水平的變化以及患者營養(yǎng)狀態(tài)方面的變化，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月在我院行血液透析治療患者。納入標準：①行規(guī)律血液透析（3次/周）＞1年。②血紅蛋白≥70 g/L。排除標準：①近1個月發(fā)生感染、腫瘤、結(jié)核。②動靜脈內(nèi)瘺血管條件不佳，血流量不能達到240 mL/min。③血小板小于正常值，有出血傾向。④有嚴重肝臟疾病。⑤近3個月接受血液灌流及血液透析濾過的患者。經(jīng)過納入標準及排除標準篩選患者90例，隨機分為血液透析組（HD組：每周行3次HD）、血液透析濾過A組（HDF A組：每周行1次HDF和2次HD）、血液透析濾過B組（HDF B組：每周行3次HDF），每組30例患者。各組間年齡、性別、透析齡、糖尿病患病率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 透析方式 透析機為金寶AK-200，血濾器為金寶REVACLEAR400，膜面積1.8 m2，超濾系數(shù)54 mL/（h·mm Hg），透析器為金寶POLYFLUX17L，膜面積1.7 m2，超濾系數(shù)12.5 mL/（h·mm Hg）。血流量在240～280 mL/min間，透析液流量500 mL/min，透析4 h/次。透析液均使用碳酸氫鹽透析液，鉀離子濃度2.0 mmol/L，鈣離子濃度1.5 mmol/L。

1.3 觀察指標 于首次血液凈化治療前及3個月試驗結(jié)束后下一次血液透析上臺前抽血檢測患者瘦素、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、總膽固醇（cholesterol，CHOL）、肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），應用主觀綜合性營養(yǎng)狀況評估表（PG-SGA）評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)用（）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前及治療3個月后各指標水平比較 與透析前比較，透析3個月后，HDF A組、HDF B組患者血標本中瘦素水平均降低，但HDF B組水平更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療3個月后，與HD組比較HDF B組血瘦素水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療3個月后，HDF組、HDF A組、HDF B組的營養(yǎng)質(zhì)量評分均優(yōu)于治療前，且HDF B組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組治療前及治療3個月后各指標水平比較（）

表1 3組治療前及治療3個月后各指標水平比較（）

注：a本組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。b與HD組治療3個月后比較，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。c與HDFA組治療3個月后比較，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

2.2 3組營養(yǎng)狀態(tài)比較 3組患者在透析后營養(yǎng)狀況較前均有改善，營養(yǎng)良好及輕、中度營養(yǎng)不良病例所占比例較治療前明顯升高，重度營養(yǎng)不良比例較前明顯降低，治療后HDFA組、HDFB組的變化程度明顯高于HD組，且HDFB組的重度營養(yǎng)不良比例降低最多。見表2。

表2 3組營養(yǎng)狀態(tài)比較 [n（%）]

3 討論

瘦素是肥胖基因編碼，通過攝食、能量消耗來調(diào)節(jié)機體能量平衡，其作用于下丘腦，有助于降低食欲，增加交感神經(jīng)活性，使能量消耗增多［3-4]。慢性腎功能衰竭患者往往存在血瘦素水平增高[5]，原因與腎衰導致其排泄障礙以及某些病理因素導致分泌異常有關［6-7］。有研究發(fā)現(xiàn)，血濾器膜生物相容性好，孔徑比較大，對各種溶質(zhì)和水分通過阻力小，通過彌散、對流的機制進行溶質(zhì)清除，可以較好的清除血漿瘦素，從而增進食欲，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)［8-11］。普通透析只能清除小分子毒素而不能有效清除瘦素等中大分子毒素［12-14］。血液透析濾過KT/V值高于普通血液透析，清除中分子水平更好[15-18]。本研究結(jié)果顯示，HD組血液透析前后血瘦素濃度無明顯變化，3組治療后瘦素濃度較透析前降低，提示HDF能有效清除瘦素。本研究發(fā)現(xiàn)，與自身治療前比較，HDF A組和HDF B組患者透析3個月后瘦素水平均降低，但HDF A組無統(tǒng)計學差異，提示每周1次HDF不能有效清除瘦素；HDF B組瘦素水平降低更明顯，提示每周3次HDF能夠有效地清除血瘦素。同時本研究對血標本中Hb、ALB、PA、CHOL、Scr、BUN水平進行檢測，發(fā)現(xiàn)HDF B組透析3個月后血Hb、ALB、PA、CHOL水平均較治療前升高，提示患者的營養(yǎng)狀況得到改善。而HDF A組血Hb ALB、PA、CHOL水平雖較治療前升高，但與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義，表明每周2次HD聯(lián)合1次HDF不能有效改善患者的營養(yǎng)狀況及提高Hb水平。

有研究對尿毒癥維持性血液透析患者治療24個月后發(fā)現(xiàn)，HD/HDF和HD/HDF/HP組患者透析充分，MAP和感染率較低，血清白蛋白、血紅蛋白和鈣水平較高，血清磷和甲狀旁腺激素水平較低，發(fā)病率較低營養(yǎng)不良和漢密爾頓抑郁量表評分，Barthel指數(shù)評分高于HD組（P＜0.05）[19-20]。HD/HDF/HP組鈣、磷及甲狀旁腺激素水平低于HD/HDF組（P＜0.05）[21-22]。也有研究認為，高通量透析及血液透析濾過可能會導致更多氨基酸的丟失[23-25]。本研究對入組患者治療后進行了營養(yǎng)評分，發(fā)現(xiàn)3組患者在透析后營養(yǎng)狀況較前均有改善，營養(yǎng)良好及輕、中度營養(yǎng)不良病例所占比例較治療前明顯升高，重度營養(yǎng)不良比例較前明顯降低，治療后HDF A組、HDF B組的變化程度明顯高于HD組，且HDF B組的重度營養(yǎng)不良比例降低最多。

綜上所述，采用每周3次HDF對尿毒癥患者進行治療，能夠更好地降低血液中瘦素水平，改善Hb水平和營養(yǎng)狀況，治療后患者的生活質(zhì)量明顯提高，明顯較常規(guī)透析患者占優(yōu)勢。