高巖娜王 茜

（1 北京市大興區(qū)西紅門醫(yī)院，北京 1000162；2 包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院，內(nèi)蒙古 014010）

控制醫(yī)院感染是全球患者安全聯(lián)盟的首要目標(biāo)[1]?？刂撇≡⑸锏膫鞑ツ苡行ё钄鄠魅荆档歪t(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險。國內(nèi)外權(quán)威指南推薦的降低感染的主要措施即是做好手衛(wèi)生[2]。手部是人體拿取物品的主要途徑，與外界直接接觸最為頻繁，醫(yī)護(hù)手部衛(wèi)生關(guān)乎患者疾病治療、康復(fù)全部過程。相關(guān)研究顯示，規(guī)范化的手部衛(wèi)生能有效降低30%的院內(nèi)感染，在經(jīng)過接觸傳播疾病中，降低手部病原菌能有效預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生率[3-4]。良好的手衛(wèi)生措施是預(yù)防患者和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的有效方法，醫(yī)務(wù)人員的手也可能作為傳播媒介用于傳播微生物并最終傳播給患者[5]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生工作起步較晚，依從性和正確率普遍較低，本研究旨在了解北京某基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工手衛(wèi)生狀況，探究實(shí)施系統(tǒng)性干預(yù)措施后職工手衛(wèi)生依從性的提升效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京某基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)100名在院職工作為研究對象，其中醫(yī)師35名，護(hù)士35名，醫(yī)技人員20名，工勤人員10名。所有人員均為工作中與患者產(chǎn)生長時間直接接觸的人員，為患者提供日常疾病診療、醫(yī)學(xué)檢查、關(guān)愛護(hù)理等工作。

1.2 方法

1.2.1 直接觀察法 根據(jù)WHO《手衛(wèi)生5個時刻》[6]對2022年1～4月手衛(wèi)生情況進(jìn)行基線調(diào)查，調(diào)查時間為8：00～11：00，此時間段醫(yī)院就診患者較多，診療、護(hù)理操作、各項檢查比較集中。由院感科、護(hù)理部選取4名經(jīng)驗豐富醫(yī)護(hù)人員，觀察并記錄研究對象的手衛(wèi)生實(shí)施情況，每名醫(yī)護(hù)人員調(diào)查時機(jī)≤3次，每次調(diào)查對象不能＞3名，調(diào)查時間15～20 min。在調(diào)查過程中，應(yīng)詳細(xì)記錄醫(yī)護(hù)人員所在科室、手衛(wèi)生執(zhí)行情況，日常工作職責(zé)等[7]。計算干預(yù)前手衛(wèi)生的執(zhí)行率、正確率和合格率。2022年5～10月進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)及效果評價。效果評價干預(yù)前后手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結(jié)影響手衛(wèi)生的因素并進(jìn)行分析和探究。參考WHO多模式手衛(wèi)生改善策略結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際特點(diǎn)，制定系統(tǒng)性干預(yù)措施并進(jìn)行落實(shí)，評價干預(yù)后果。

1.2.2 手衛(wèi)生依從性評價 院感科專職人員現(xiàn)場觀察職工工作中手衛(wèi)生的依從性，戴手套前后、接觸患者及其物品前后、無菌操作前后是否洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。按照手衛(wèi)生觀察時機(jī)評價職工手衛(wèi)生的依從性，如觀察工作人員在接觸患者及其物品前后的手衛(wèi)生依從性。若工作人員在接觸患者前后均有洗手或衛(wèi)生手消毒，則評判此職工手衛(wèi)生依從性為執(zhí)行，反之記為未執(zhí)行。分析干預(yù)前后職工手衛(wèi)生的依從率。

1.2.3 手衛(wèi)生正確性評價 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中的六步洗手法觀察職工洗手方法的正確性，若缺少洗手步驟、揉搓時間過短或沒有規(guī)范干手均記為此次手衛(wèi)生方法不正確。比較干預(yù)措施前后職工手衛(wèi)生正確率。

1.2.4 洗手后手部微生物檢測 全部研究對象洗手結(jié)束后，使用ATP熒光檢測儀檢測手衛(wèi)生的清潔度。采用美國hygiena公司生產(chǎn)的SystemSURE Plus手持式ATP熒光檢測儀及配套檢測試劑（熒光素-熒光素酶、ATP釋放劑）對被檢測人員洗手后清洗效果采樣檢測。將ATP采樣拭子置于手部圍繞指根向端部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，折斷取樣器上方塑料閥門，將反應(yīng)液覆蓋于表面。棉拭子與樣本溶液充分稀釋，緩慢搖勻反應(yīng)15 s，置于ATP熒光儀中，在顯示結(jié)果后，記錄數(shù)據(jù)。依據(jù)定指標(biāo)值為相對光單位值（RLU），根據(jù)參考閾值進(jìn)行判定，普通病房手衛(wèi)生潔凈后標(biāo)準(zhǔn)RLU≤100為合格。反之，則不合格。

1.2.5 干預(yù)方法 感控專職人員根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)后，再按照上述方法再次檢查100名職工手衛(wèi)生依從性、正確率、檢測洗手合格率，比較干預(yù)措施的效果。干預(yù)措施包括以下方面：①以5月5日世界手衛(wèi)生日為契機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)院感控理念，落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，把手衛(wèi)生的基本理念和服務(wù)宗旨充分展現(xiàn)在醫(yī)院的每一個角落，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生在患者疾病診治過程中的重要性，使員工深化理解醫(yī)院感染控制的準(zhǔn)則，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。從而有效控制醫(yī)院感染，保證患者身體健康及醫(yī)療質(zhì)量安全。②開展手衛(wèi)生活動周暨感控宣傳月活動，制作橫幅、易拉寶、宣傳冊在醫(yī)院門診、病房宣傳，營造手衛(wèi)生氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員及患者手衛(wèi)生意識。③院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及護(hù)長參與到手衛(wèi)生知識宣教活動，簽署手衛(wèi)生承諾書，進(jìn)行科普講座、知識培訓(xùn)?？剖抑谱魇中l(wèi)生宣傳屏保及手衛(wèi)生小視頻用于全院大屏投放宣傳，調(diào)動員工參與性，提高手衛(wèi)生意識及依從性。④舉辦全院人員手衛(wèi)生知識個人競答賽及操作技能賽及物業(yè)、保安、保潔、陪護(hù)等人員的洗手大賽，掌握手衛(wèi)生知識，提高手衛(wèi)生正確率。⑤院感科到科室現(xiàn)場使用ATP熒光檢測儀、微生物監(jiān)測等方法對醫(yī)務(wù)人員洗手前及洗手后進(jìn)行檢測，使職工直觀感受到菌落變化，從而強(qiáng)化醫(yī)院職工手衛(wèi)生意識。⑥科主任為科室第一責(zé)任人，院感科利用每月院長查房時對科主任手衛(wèi)生知識及操作進(jìn)行考核，不合格者扣除科主任當(dāng)月手衛(wèi)生績效項并在中層干部例會上進(jìn)行通報?？浦魅?、院感督導(dǎo)員在晨會、早交班時不定期考核科室人員手衛(wèi)生相關(guān)知識。⑦醫(yī)院所有科室均設(shè)立科室感控督導(dǎo)員，由院感科統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)后進(jìn)入科室開展相應(yīng)工作，保證感控督導(dǎo)員工作同質(zhì)化，按時完成科室人員手衛(wèi)生依從性、正確性調(diào)查。根據(jù)工作內(nèi)容設(shè)置績效項目，每月工作完成后由院感科進(jìn)行績效審核給予相應(yīng)績效當(dāng)量，調(diào)動感控人員工作積極性。⑧完善科室手衛(wèi)生設(shè)施：配齊感應(yīng)式手龍頭，24 h熱水，配齊干手紙巾，所有洗手池旁粘貼最新版洗手方法及手衛(wèi)生時機(jī)圖示。在病室內(nèi)、治療車、儀器車、搶救車等安裝快速手消毒液，便于操作前后及時進(jìn)行手衛(wèi)生。⑨根據(jù)不同人員使用反饋，招標(biāo)手消毒劑廠家，提供不同規(guī)格及質(zhì)地的按壓式或自動式快速手消。洗手液及干手紙巾不納入科室支出。衛(wèi)生間采用感應(yīng)式洗手液。在醫(yī)院各窗口、樓道、電梯等公共區(qū)域增加快速手消毒液點(diǎn)位，對于急診、電梯間人流量較大的區(qū)域使用自動式快速手消毒液，提高醫(yī)患雙方的手衛(wèi)生依從性。⑩采用ATP生物熒光檢測法抽查本院工作人員手衛(wèi)生清潔度，提高醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的防護(hù)意識和依從性[8]。?院感科、護(hù)理部每日進(jìn)行疫情防控督查，感控督導(dǎo)員進(jìn)行科室間互查，檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生落實(shí)情況，檢查快速手消毒液有效期，保證快速手消毒液在有效期內(nèi)。?向患者及陪護(hù)者進(jìn)行手衛(wèi)生宣教以及日常手衛(wèi)生指導(dǎo)，形成醫(yī)患互動和監(jiān)督。

1.2.6 效果評價 系統(tǒng)性措施干預(yù)后，對所有科室院感督導(dǎo)員進(jìn)行手衛(wèi)生知識及操作進(jìn)行考核，了解科室感控督導(dǎo)員對手衛(wèi)生相關(guān)知識的掌握程度。根據(jù)掌握程度院感科組織再次培訓(xùn)，培訓(xùn)手衛(wèi)生相關(guān)知識，要求嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生指征、工作人員洗手方法、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測方法等，并再次進(jìn)行考核，在通過考核的人員里選取10名作為手衛(wèi)生調(diào)查員進(jìn)行科室間的督察。在日常診療和護(hù)理操作中，采用盲法隨機(jī)選擇觀察對象，直接觀察并記錄職工手衛(wèi)生時機(jī)及執(zhí)行情況，計算手衛(wèi)生依從率、正確率及合格率，以評價手衛(wèi)生的依從性的提升程度[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料以[n（%）]進(jìn)行統(tǒng)計描述，差異性分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后職工手衛(wèi)生依從性比較 干預(yù)后，手衛(wèi)生依從率結(jié)果顯示，職工手衛(wèi)生依從率由57.25%上升到83.00%（P＜0.05）。干預(yù)前后，護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率最高，工勤人員手衛(wèi)生依從率最低，醫(yī)技人員手衛(wèi)生依從性提高幅度最大，見表1。

表1 干預(yù)前后手衛(wèi)生依從性比較

2.2 干預(yù)前后職工手衛(wèi)生正確率比較 洗手正確率結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)措施后，職工洗手正確率由72.05%上升到95.74%（P＜0.05），干預(yù)后，工勤人員洗手正確率最高，醫(yī)技人員洗手正確率最低，見表2。

表2 干預(yù)前后手衛(wèi)生正確率比較

2.3 干預(yù)前后職工手衛(wèi)生合格率比較 職工手衛(wèi)生后手部微生物合格率在干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)措施前與干預(yù)措施后，除工勤人員外，其他人員手衛(wèi)生后手部微生物合格率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后職工手衛(wèi)生合格率比較

3 討論

目前，院內(nèi)感染防治工作已經(jīng)成為醫(yī)院工作的重中之重，尤其是對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院感染控制基礎(chǔ)較薄弱，職工感控知識較欠缺，手衛(wèi)生工作起步較晚，感控工作難以推進(jìn)[10]。在美國和歐洲將院內(nèi)手部消毒防護(hù)作為職工工作中必備環(huán)節(jié)。大量研究報道表明，院內(nèi)洗手消毒能有效控制院內(nèi)感染，并被引入醫(yī)院洗手規(guī)范中。保證手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，降低感染發(fā)生率，對于醫(yī)院工作人員應(yīng)強(qiáng)化性洗手措施，要求醫(yī)務(wù)人員滿足手上菌落符合衛(wèi)生部關(guān)于手部規(guī)范衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)[11]。單一的改進(jìn)措施對手衛(wèi)生的改進(jìn)很難做到量變到質(zhì)變的提高，本研究通過系統(tǒng)性措施干預(yù)，探究手衛(wèi)生防護(hù)在臨床工作中的重要性。從根本上建立醫(yī)院職工手衛(wèi)生行為屏障，通過醫(yī)院頂層設(shè)計和參與，推進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施建設(shè)，績效及財政優(yōu)化政策，強(qiáng)化循環(huán)性培訓(xùn)督導(dǎo)，現(xiàn)場ATP熒光檢測儀及微生物直觀檢測等系列措施，使手衛(wèi)生執(zhí)行率得到了提高。本次研究中，醫(yī)技人員手衛(wèi)生的提高程度最為明顯，可能原因在于醫(yī)技人員在干預(yù)前，手衛(wèi)生督導(dǎo)較少，接觸手衛(wèi)生知識較晚，感控及護(hù)理部門對醫(yī)技科室的關(guān)注度較少，但醫(yī)技人員具有較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，文化知識水平較高，進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)后的實(shí)施效果較好。因此，提高醫(yī)護(hù)人員洗手和手消毒的依從性是手衛(wèi)生工作的主要目的[12-13]。在日常工作中，很難做到良好的監(jiān)督，且在執(zhí)行過程中存在一定的難度。在醫(yī)院調(diào)查過程中發(fā)生存在很多方面的原因，如洗手池位置不便、手部清潔劑缺失、未配備擦手紙等。有些工作人員存在對消毒劑過敏，冬季水溫較冷等因素影響了工作人員執(zhí)行手衛(wèi)生的依從性[14]。對此醫(yī)院應(yīng)加大在醫(yī)療資源配比，加大資金投入，確保完善洗手和手消毒設(shè)施用品。這些因素在提升手衛(wèi)生的工作中都起到了積極的促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果顯示，工勤人員在干預(yù)措施實(shí)施前，手衛(wèi)生依從率、正確率僅為42.5%、58.52%，而經(jīng)過系統(tǒng)的正強(qiáng)化引導(dǎo)后提升到78.33%、95.74%，ATP檢測合格率由41.18%升至78.72%。這說明工勤人員在手衛(wèi)生操作，特別是手衛(wèi)生正確性的提高方面，具有很大的改進(jìn)空間。對醫(yī)院工作人員開展手衛(wèi)生的系統(tǒng)教育和科普知識培訓(xùn)，并制定考核機(jī)制，建立醫(yī)院內(nèi)部督查小組對在職人員進(jìn)行不定期飛行檢查。有效的避免院內(nèi)感染，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行整改，提高醫(yī)院工作人員的洗手合格率[15]。對于開展全員培訓(xùn)內(nèi)容是非常必要的，通過定期開展關(guān)于手衛(wèi)生的知識講座，感染風(fēng)險內(nèi)容培訓(xùn)，結(jié)合理論知識的考評，積極調(diào)動員工學(xué)習(xí)知識的主動性，發(fā)揮主觀能動性，讓員工積極參與進(jìn)來。監(jiān)督小組應(yīng)定期公布抽檢效果，將洗手和手部消毒內(nèi)容作為績效考核的重要指標(biāo)，建立和完善考核機(jī)制，采用獎懲并進(jìn)的方式，進(jìn)而提高工作人員的手衛(wèi)生執(zhí)行[16]。

職工手衛(wèi)生的合格率在進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)后均有很大程度的提高，ATP的現(xiàn)場檢測能夠直觀的反映手表面的清潔狀況，對職工手衛(wèi)生觀念的轉(zhuǎn)變起到了重要的意義，通過心理過程，激發(fā)主動性和內(nèi)在驅(qū)動性[17]。工作人員把外部行為轉(zhuǎn)化為自我行為，把“要我做”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙觥?，樹立醫(yī)護(hù)人員積極主動參與手部衛(wèi)生防護(hù)的意識和觀念。通過觀念的轉(zhuǎn)變能明顯提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。

綜上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生行為的落實(shí)需要采取包括培訓(xùn)、教育、機(jī)制、督導(dǎo)、便捷的洗手設(shè)施及充足的用品配備等綜合系統(tǒng)干預(yù)模式的促進(jìn)。通過多維度的行為干預(yù)能提高落實(shí)手衛(wèi)生行為醫(yī)護(hù)依從性，并長期發(fā)揮作用。但在實(shí)際研究中也發(fā)現(xiàn)，影響手衛(wèi)生防護(hù)的因素有很多，在改進(jìn)過程中仍面臨著諸多挑戰(zhàn)，需要加大醫(yī)療資金投入，確保政策落實(shí)到實(shí)處，保證手衛(wèi)生達(dá)到最佳效果。以此提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，最終達(dá)到減少因手衛(wèi)生不當(dāng)引發(fā)醫(yī)源性感染的發(fā)生和傳播。