鄒小娟 洪錦治

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 泉州 3620000

糖尿病是一種在全世界廣泛流行的內(nèi)分泌代謝性疾病，與心血管疾病、癌癥合稱為威脅人類的“三大殺手”[1]。根據(jù)發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性糖尿病、繼發(fā)性糖尿病兩大類。原發(fā)性糖尿病是指無(wú)明確病因引發(fā)的糖尿病，大多數(shù)糖尿病患者均為原發(fā)性糖尿病。我國(guó)是糖尿病大國(guó)，隨著人口老齡化趨勢(shì)的加快，糖尿病患病率也持續(xù)升高，糖尿病的防治工作已迫在眉睫[2]。糖尿病病程漫長(zhǎng)，有效控制血糖、積極防治并發(fā)癥，做好患者的自我管理是病情控制的關(guān)鍵。通過(guò)臨床長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行分階段團(tuán)隊(duì)管理有利于提高患者的遵醫(yī)行為，更好地控制血糖水平[3-4]。本文就分階段護(hù)理干預(yù)具體方法及對(duì)原發(fā)性糖尿病患者血糖指標(biāo)及遵醫(yī)囑行為的影響進(jìn)行分析，內(nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2021年1月至2022年1月本院收治的65例原發(fā)性糖尿病患者，根據(jù)不同護(hù)理方案將患者分為研究組、對(duì)照組。對(duì)照組32例患者中男性患者19例，女性患者13例；年齡33～81歲，平均（51.60±2.90）歲；病程1～10年，平均（6.20±1.50）年；體質(zhì)量49～86 kg，平均（65.30±5.10）kg；文化水平：初中及以下9例，高中13例，?？?例，本科及以上3例。研究組33例患者中男性患者20例，女性患者13例；年齡34～81歲，平均（51.80±2.80）歲；病程1～9年，平均（6.00±1.40）年；體質(zhì)量48～85 kg，平均（65.10±5.20）kg；文化水平：初中及以下10例，高中12例，?？?例，本科及以上4例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于原發(fā)性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，空腹血糖（FPG）＞10 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＞8.5%；認(rèn)知水平、溝通交流能力正常；臨床資料完整；患者自愿參加本次研究，均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染性疾病；嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；自身免疫性疾??；惡性腫瘤；精神疾?。恍哪X血管疾病。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)門(mén)診護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康教育，發(fā)放《糖尿病健康知識(shí)宣傳手冊(cè)》。叮囑患者要嚴(yán)格控制飲食，減少高熱量、高脂肪食物的攝入，低糖飲食，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)。按時(shí)按量用藥，注意藥物的不良反應(yīng)。每個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查1次，了解血糖控制情況。鼓勵(lì)患者每日?qǐng)?jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，規(guī)律作息，養(yǎng)成健康生活習(xí)慣。

研究組采用分階段護(hù)理干預(yù)。①成立護(hù)理小組：由2名主管護(hù)師+3名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理骨干組成護(hù)理小組，專門(mén)負(fù)責(zé)原發(fā)性糖尿病患者的分階段護(hù)理管理。內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師負(fù)責(zé)提供技術(shù)咨詢，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫(kù)中搜索原發(fā)性糖尿病分階段護(hù)理相關(guān)報(bào)道，組織護(hù)理小組進(jìn)行專門(mén)強(qiáng)化培訓(xùn)，重點(diǎn)講解糖尿病健康教育、分階段護(hù)理要點(diǎn)、行為轉(zhuǎn)變理論內(nèi)涵，每次1 h，培訓(xùn)3次。②行為定位：護(hù)理小組完成培訓(xùn)后通過(guò)頭腦風(fēng)暴法對(duì)分階段護(hù)理進(jìn)行討論，結(jié)合患者資料擬定護(hù)理方案，根據(jù)患者的行為表現(xiàn)、心理狀態(tài)確定患者所處階段，共有5個(gè)階段：無(wú)意圖階段、意圖階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段，組員每人負(fù)責(zé)6～7例患者。③無(wú)意圖階段護(hù)理：無(wú)意圖階段的患者對(duì)血糖控制的重視度不高，缺乏自我管理能力，此時(shí)護(hù)理人員向患者講解血糖控制方法、容量負(fù)荷改變及血糖劇烈波動(dòng)的危害、減輕容量負(fù)荷方法等知識(shí)，加強(qiáng)有效溝通，引導(dǎo)患者重視改變自身行為。④意圖階段護(hù)理：此階段患者開(kāi)始重視血糖管理、液體攝入，但是未采取行動(dòng)。護(hù)理人員向患者及家屬講解原發(fā)性糖尿病病因病機(jī)、誘發(fā)因素、用藥原理、不良反應(yīng)、并發(fā)癥等知識(shí)，引導(dǎo)家屬幫助患者踐行控制液體和飲食計(jì)劃，做好血糖、血壓、飲食量記錄表，合理調(diào)整降糖方案，進(jìn)一步增加護(hù)患溝通，提高患者信任感，提高依從性。⑤準(zhǔn)備階段護(hù)理：此階段患者已高度重視疾病的防護(hù)，制訂短期行動(dòng)計(jì)劃。護(hù)理人員要對(duì)患者的目標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化，通過(guò)組織病友交流會(huì)、提問(wèn)等方式提升患者的自護(hù)能力。⑥行動(dòng)階段護(hù)理：行動(dòng)階段是護(hù)理的重中之重，應(yīng)通過(guò)按時(shí)門(mén)診、微信或電話隨訪對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督，第1周指導(dǎo)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄每日的血壓、體質(zhì)量、血糖、尿量指標(biāo)；第2周?chē)?yán)格控制水分、鹽分?jǐn)z入量，每日攝入鹽量＜3 g，通過(guò)口含檸檬汁冰塊、定量瓶裝水、嚼口香糖等方法控制飲水量。第3周根據(jù)患者體質(zhì)量、血糖、營(yíng)養(yǎng)狀況制訂飲食計(jì)劃，總攝入量（g）=年齡×（80～100）+1 000，其中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例為6﹕2﹕2，可通過(guò)下載食物熱量APP估算食物熱量，合理膳食。第4周引導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次30 min。根據(jù)患者的執(zhí)行反饋實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，堅(jiān)定患者的行動(dòng)決心?？隙ɑ颊叩母冻?，給予心理支持，保持積極的心理狀態(tài)。⑦維持階段護(hù)理：此階段患者已經(jīng)具備較強(qiáng)的自護(hù)能力，容易發(fā)生倦怠，護(hù)理人員要肯定患者的努力，協(xié)同患者家屬對(duì)健康行為進(jìn)行強(qiáng)化。講解常見(jiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)、危害、防護(hù)知識(shí)，提高患者的警惕性，做好皮膚、口腔、足部護(hù)理。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況適當(dāng)調(diào)整用藥計(jì)劃，將血糖水平控制在安全范圍內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪6個(gè)月，比較兩組遵醫(yī)囑行為（飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉、按時(shí)復(fù)查），護(hù)理前后焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分、護(hù)理滿意度評(píng)分、血糖指標(biāo)[餐后2h血糖（2hPG）、HbA1c、FPG]、并發(fā)癥（低血糖、糖尿病足、糖尿病腎病、腹瀉）發(fā)生率。治療前后采集患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min的速度在離心機(jī)中離心10 min，分離血清，采用濟(jì)南千司生物技術(shù)有限公司提供的博科BIOBASE BK-280全自動(dòng)生化分析儀、葡萄糖氧化酶法檢測(cè)定HbA1c、FPG、2hPG水平。SAS、SDS評(píng)分用于評(píng)估患者的焦慮、抑郁程度，SAS評(píng)分＜50分為正常，SDS評(píng)分＜53分為正常，得分越低，心理狀態(tài)越好。采用本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查量表評(píng)估患者的滿意度，滿分100分，由患者客觀評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖指標(biāo)比較 研究組護(hù)理6個(gè)月后的HbA1c、2hPG、FPG水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖指標(biāo)比較（）

表1 兩組血糖指標(biāo)比較（）

2.2 兩組遵醫(yī)囑行為比較 研究組各項(xiàng)遵醫(yī)囑行為均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組遵醫(yī)囑行為比較[n（%）]

2.3 兩組心理狀態(tài)、護(hù)理滿意度評(píng)分比較 研究組護(hù)理后的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，且護(hù)理滿意度評(píng)分明顯更高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心理狀態(tài)、護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，）

表3 兩組心理狀態(tài)、護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，）

2.4 兩組并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

原發(fā)性糖尿病與遺傳環(huán)境、病毒感染、自身免疫、肥胖等因素有關(guān)，約有60%的糖尿病患者伴有肥胖現(xiàn)象。肥胖者血管壁變厚、官腔變窄，有效血量減少，胰島細(xì)胞長(zhǎng)期缺血缺氧導(dǎo)致胰島素合成減少，導(dǎo)致血糖高于正常水平。尤其是老年糖尿病患者基礎(chǔ)疾病多、體質(zhì)差，對(duì)糖尿病健康知識(shí)知曉率低、依從性差，容易并發(fā)糖尿病足、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等并發(fā)癥，致殘率和病死率高，影響患者的身心健康。

分階段護(hù)理干預(yù)通過(guò)構(gòu)建多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)培訓(xùn)，有助于醫(yī)護(hù)人員相互學(xué)習(xí)和交流，發(fā)揮各自的作用，顯著提高護(hù)理人員的實(shí)踐操作及評(píng)判性思維能力[6]。分階段護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者的個(gè)體情況采取針對(duì)性護(hù)理措施，借鑒多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)培訓(xùn)這一新型護(hù)理模式對(duì)護(hù)理小組進(jìn)行專門(mén)強(qiáng)化培訓(xùn)，從護(hù)理人員這一源頭上改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，轉(zhuǎn)變護(hù)理行為，熟練掌握糖尿病護(hù)理實(shí)踐技能，明確自身職責(zé)，提高自覺(jué)性。然后對(duì)患者當(dāng)前的身心狀態(tài)行為定位，明確患者所處階段，各自負(fù)責(zé)患者的隨訪及監(jiān)管工作，確保護(hù)理工作落在實(shí)處[8-9]。患者對(duì)糖尿病防治知識(shí)的不了解、不重視是導(dǎo)致血糖控制不佳的主觀原因，很多老年認(rèn)為年事已高，無(wú)法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、無(wú)須飲食控制，不遵從醫(yī)囑，不僅不利于血糖的控制，而且增加了醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期的工作量。改變患者的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，提高患者對(duì)糖尿病的防治意識(shí)，使其學(xué)會(huì)主動(dòng)防控危險(xiǎn)因素，養(yǎng)成良好的飲食、生活習(xí)慣，趨利避害，改善血糖代謝紊亂現(xiàn)象[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（3.03%）低于對(duì)照組（18.75%），且研究組護(hù)理6個(gè)月后的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)糖尿病患者實(shí)施分階段護(hù)理干預(yù)有利于緩解負(fù)面情緒，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與上述研究結(jié)論具有一致性。分階段護(hù)理干預(yù)的前3個(gè)階段重點(diǎn)是健康教育，如講解水鈉攝入量過(guò)大會(huì)加重容量負(fù)荷，從而損傷腎功能，引發(fā)心力衰竭、腦水腫、高血壓等并發(fā)癥，讓患者了解自身行為與疾病的相關(guān)性，從意識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閺男袆?dòng)上去解決問(wèn)題[11]。后兩個(gè)階段的重點(diǎn)監(jiān)督患者實(shí)施血糖監(jiān)控、水鈉限制、科學(xué)飲食、適量運(yùn)動(dòng)，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。護(hù)理人員通過(guò)多種方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪監(jiān)督，幫助患者克服懈怠心理，通過(guò)親友支持、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、病友交流增強(qiáng)患者信心[12]。此外，研究組護(hù)理滿意度評(píng)分、遵醫(yī)囑行為均高于對(duì)照組，且各項(xiàng)血糖指標(biāo)更低，說(shuō)明分階段護(hù)理較常規(guī)護(hù)理效果更顯著，血糖控制效果更理想，符合患者護(hù)理需求。本文所選病例較少，未對(duì)特殊病例進(jìn)行分析，存在不足之處，需臨床進(jìn)一步深入研究。綜上所述，分階段護(hù)理干預(yù)關(guān)注患者在不同階段的行為變化特點(diǎn)，從護(hù)理團(tuán)隊(duì)、患者兩方面進(jìn)行強(qiáng)化管理，提升了護(hù)理團(tuán)隊(duì)質(zhì)量，也提高了患者的遵醫(yī)囑行為，拉近了護(hù)患關(guān)系，有利于血糖的控制。