楊巍業(yè) 張麗娟

傅山(1607—1684)，字青主，明末清初著名醫(yī)家，其所撰寫《傅青主女科》分2卷，共10門，計77篇、80證，載83方，其論述簡要，制方嚴謹，藥簡方效，尤切臨床應(yīng)用，較之其他專著，有其獨到之處，是一部至今仍極具臨床指導(dǎo)意義的婦產(chǎn)科著作，誠如顧炎所云：“傅青主先生手著《女科》……誠醫(yī)林不可不有之書也”。

古人有“十女九帶”之說，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，由于人們生活壓力不斷增加以及藥物的濫用，陰道炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，傅氏將其位列諸篇之首，先述先人之見，后陳自己之意，對帶下的病因病機進行了詳盡論述，亦足以見傅氏對帶下的重視，故將該篇中所載方劑中藥進行統(tǒng)計，分析其組方特點， 進而探索傅山在治療帶下病時辨證思路及用藥規(guī)律。

1 《傅青主女科·帶下》方劑分析的資料

1.1 選方來源以人民衛(wèi)生出版社出版的《傅青主女科》為依據(jù)進行統(tǒng)計，《傅青主女科·帶下》載白帶下、青帶下、黃帶下、黑帶下、赤帶下5個證型，完帶湯、加減逍遙散、易黃湯、利火湯、清肝止淋湯5個方劑。

1.2 規(guī)范藥名及明確劑量中藥名均按照《中華人民共和國藥典》[2]為標(biāo)準(zhǔn)，將文中的藥名更改為規(guī)范藥名，如粉丹皮-牡丹皮、小黑豆-黑豆、黑荊芥-荊芥炭、紅棗-大棗。為使藥物的具體劑量更加易于理解，以明清時期度量衡為標(biāo)準(zhǔn)，一斤≈580 g、一兩≈36 g、一錢≈3.6 g、一分≈0.36 g[3]，將其換算為g，對于具體劑量因中藥性狀等原因未明確者，暫定白果十枚≈9 g，大棗十枚≈30 g。

2 結(jié)果

2.1 頻次 性味及歸經(jīng)該篇所記載方劑共使用中藥30種，其中出現(xiàn)頻次前10位的藥物依次為白芍(3)、車前子(3)、白術(shù)(2)、山藥(2)、陳皮(2)、柴胡(2)、茯苓(2)、梔子(2)、黃柏(2)、甘草(2)，其他藥物均出現(xiàn)1次：人參、蒼術(shù)、荊芥穗炭、茵陳、芡實、白果、大黃、王不留行、黃連、知母、石膏、劉寄奴、當(dāng)歸、生地黃、阿膠、牡丹皮、牛膝、香附、紅棗、黑豆。藥物性味以甘、苦、平為主，藥物歸經(jīng)以脾、肝、腎、肺經(jīng)為主。歸經(jīng)、性味均參考《中藥大辭典》[4]進行統(tǒng)計。見表1。

表1 《傅青主女科·帶下》5首方劑中出現(xiàn)頻次前10位的藥物及性味歸經(jīng)

2.2 功效分類根據(jù)功效分類可以將其分為補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、理氣藥、解表藥、化濕藥、收澀藥、化痰止咳平喘藥、攻下藥，其中補益藥最多，有9味；清熱藥次之，共用7味。見表2。

表2 《傅青主女科·帶下》5首方劑30味藥物功效分類

2.3 劑量統(tǒng)計將藥物以單方使用劑量按從大到小的順序進行排序，前6名如下：白術(shù)(36 g)、山藥(36 g)、白芍(36 g)、當(dāng)歸(36 g)、芡實(36 g)、黑豆(36 g)。

3 《傅青主女科·帶下篇》用藥規(guī)律

3.1 帶下病論治以補虛為要經(jīng)筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，治帶下方劑主要以補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥等為主。尤以補虛藥及清熱藥為多，藥物選取的傾向與治法之間往往有一定聯(lián)系[5]，如該病傅青主開篇提出：“以‘帶’名者，因帶脈不能約束，而有此病，故以名之”。故可多用補虛藥以補帶脈，且?guī)}與任、督二脈相通，任脈為“陰脈之海”，對全身陰液有統(tǒng)攝調(diào)節(jié)作用，與女子經(jīng)、孕、帶、乳等機能密切相關(guān)，《女科指要》曾載：“血氣不足而沖任少沖和之氣，帶脈不能約束，故天癸愆期，帶下淫溢焉”。督脈為“陽經(jīng)之?！?，主司全身陽經(jīng)氣血，陽氣虧虛，水氣運化不足，終成“濕癥”。傅青主察其病機，故重用補虛藥，其中多含補氣補血之品，補氣藥有白術(shù)、山藥、人參、大棗、甘草，補血藥有當(dāng)歸、阿膠、白芍。

補虛藥的應(yīng)用也體現(xiàn)于帶下的治療中，如白帶下中提出：“以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物……治法宜大補脾胃之氣”，故用白術(shù)、山藥、人參、甘草等健脾以分利水濕之氣，并且“脾非胃氣之強，則脾之弱不能旺”，脾胃相表里，故兼有補胃以補脾也。傅青主認為黃帶之因在于任脈虧虛，津液不能從水火之化精入腎，反化濕，恰逢下焦熱邪，濕熱搏結(jié)，煎熬成汁，終成黃帶。故用山藥、芡實專補任脈之虛，并用白果作為任脈的引經(jīng)藥，增強療效。

3.2 善用清熱藥清熱藥作為僅次于補虛藥出現(xiàn)的藥物分類，亦發(fā)揮了不可忽視的作用，“夫青帶乃肝經(jīng)之濕熱”“逆輕者，熱必輕而色青，逆重者，熱必重而色綠”，治法當(dāng)以解肝逆、清肝火、利水為宜，故用柴胡、白芍、茵陳、梔子、茯苓以疏肝、清火、利水。而黑帶之癥是以胃火旺且與腎、膀胱、三焦之火相合，火結(jié)于下，煎熬成黑色，治法惟泄火矣。故用黃連、石膏、知母、梔子等寒涼之品以迅速清熱。黃帶下中亦用黃柏清腎中虛火。

3.3 藥量藥量乃中藥方劑不傳之秘，藥量的加減，是方劑療效改變的重要之因。有學(xué)者對《傅青主女科》全篇涉及的藥物借助平臺進行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，以白術(shù)、人參、當(dāng)歸、白芍等中藥出現(xiàn)的次數(shù)最多[6]，而帶下篇中白術(shù)出現(xiàn)頻次亦較高，且用量最大。由此推測，白術(shù)在帶下病的診治中發(fā)揮重要作用。《本草秘錄》曰：“白術(shù)，味甘，氣溫，可升可降，陽中陰也，無毒，入心、脾、胃、腎之經(jīng)，祛濕消食，益氣強陰，尤利腰臍之氣”，而腰臍是先天、后天之本溝通的橋梁[7]，并與肝密切相關(guān)[8,9]，且任、督、帶3條奇經(jīng)循行均過腰臍，故腰臍可聯(lián)系任、督、帶3條奇經(jīng)[7]而任脈和帶脈損傷可導(dǎo)致帶下，因此，多用白術(shù)以達到補脾腎、強任帶的目的。且縱觀整篇，《傅青主女科·帶下》中所用白術(shù)均為土炒制，《內(nèi)府秘傳經(jīng)驗女科》記載白術(shù)“陳壁土炒，大能除濕痰，故脾胃能補而清順，氣得之而能健也”，炒用白術(shù)在“利腰臍”的同時，更加強脾主運化水濕之功效。

4治療思路探析

《傅青主女科·帶下》載：“夫帶下俱是濕癥”，明確指出了“濕邪”是帶下病核心病因，蓋因濕為陰邪，具有重濁、黏滯、趨下的生理特性，故傷于濕者，下先受之，女性受到濕邪侵襲，易患帶下病。傅青主重視從臟腑論治，雖從表2中的歸經(jīng)中看出，歸于肺經(jīng)的藥物較多，但是筆者認為，濕邪是此病的主要致病因素，濕為水化，而肺為水之上源，故所用中藥歸肺經(jīng)者居多，但是五臟之中，傅山仍尤重肝、脾、腎三臟，強調(diào)臟腑之間的相互協(xié)調(diào)。

4.1 健脾兼疏肝止白帶肝者，屬木，主藏血、主疏泄。若素體肝氣不舒，疏泄失司，則脾失健運，胃弱則不能熟腐水谷，故而水反為濕，濕濁下注，而致帶下。如白帶下的病機是脾虛生濕，濕邪盛而下注陰門，而成帶下，而肝氣郁結(jié)，亦可下克脾土，脾氣愈虛而水濕不化愈甚，故治法宜補脾胃為主，佐以疏肝。傅氏察其病機，方用完帶湯以健脾疏肝，化濕止帶?！捌⑼敛贿\，則腰臍之氣必不利”，而白術(shù)甘能補脾，溫亦能和中，故既可補脾，又可利腰臍之氣，山藥溫補而不驟，取其甘則補中益氣，故方中重用炒白術(shù)、炒山藥以補脾益氣化濕，兩者共為君藥。人參益氣補中，以資白術(shù)健脾，蒼術(shù)、陳皮醒脾運濕，令脾氣健而濕能化，車前子健脾利濕泄?jié)幔節(jié)裼新房扇?，荊芥取其祛風(fēng)勝濕以上帶之功，并能疏肝健脾。柴胡配白芍使肝木之氣得以升提，且白芍滋肝陰，使肝血不燥，甘草使諸藥調(diào)和。岳美中等[10]認為該方“寓補于散，寄消于升，用量奇而可法，不失古人君臣佐使制方之義”，錢伯煊[11]稱之為：“本方為近世治療白帶最常應(yīng)用的方劑”。

4.2 疏肝清火兼健脾以止青帶傅氏認為肝在五行屬木，對應(yīng)青色，根據(jù)五行相生相克理論，若肝氣郁滯，疏泄功能失常，則肝木虧虛，木不克土，反被濕土之氣所侮。然肝喜水惡濕，濕邪違肝之性而逆肝之氣，肝氣不暢，郁而化火，逆氣與濕熱互相牽掣，以帶脈為道而下，故成青帶。本應(yīng)清肝火、利水，但“蓋濕熱留于肝經(jīng)，因肝氣之郁也”，故方用加減逍遙散以解肝氣之郁，肝郁既解，則濕熱必去。本方由柴胡、白芍、茯苓、甘草、陳皮、茵陳、梔子組合而成，方中柴胡疏肝解郁，茯苓健脾利濕，陳皮健脾理氣，白芍柔肝斂陰，梔子苦寒以清肝經(jīng)郁火，茵陳利濕清熱，甘草調(diào)和。

4.3 補肝扶脾以止赤帶所謂赤帶者，傅青主認為其“似血非血，淋漓不斷”，因肝經(jīng)火熱內(nèi)熾，木乘于土，脾土運化功能受損，致濕熱之氣結(jié)于帶脈，加之肝藏血功能失于統(tǒng)攝，血滲入帶脈，脾氣虧虛，升提無力， 濕血俱下[12]。而赤帶之病，熱重濕輕，究其然者，因血衰不能制火。方用清肝止淋湯以補肝血，肝血足則濕亦除。方中當(dāng)歸、阿膠、大棗補肝養(yǎng)血，白芍養(yǎng)血斂陰，黑豆又能活血利水，牡丹皮、生地黃清熱涼血，黃柏清熱瀉火燥濕，牛膝引火下行，香附疏肝理氣調(diào)血。此方之妙，在于效偏治血，少佐清火之味，因肝氣疏泄正常，則不下克土，脾土自健，若專效利濕，則火反下行，效不佳。此外，辨病仍需精確，若誤認為本證是血漏，而用參、術(shù)、芪等藥，多不見效。

4.4 補虛清熱以止黃帶傅山認為“夫黃帶乃任脈之濕熱也”，任脈本通于腎，口中津液貫于任脈化精以入于腎，然下焦有熱，津液不化精反化濕，而與熱結(jié)，煎熬成汁而成黃帶?！端貑枴犷悺芬嘣疲骸八^帶下者，任脈之病也……故下部任脈濕熱甚者，津液涌溢而為帶下也”，亦提出“任脈濕熱”致帶下的理論。故方用易黃湯以補任脈之虛，清腎火之熱。方中山藥、芡實均入脾、腎二經(jīng)，任脈之虛效佳，且兼補脾土之氣，白果作為任脈的引經(jīng)藥，使其奏效更速，黃柏、車前子清利濕熱，使腎中之火得清，而濕亦有路可去，任脈起于胞中而通于腎，故清腎火即可解任脈之熱矣。

4.5 泄火利濕以止黑帶“甚則如黑豆汁，其氣亦腥，所謂黑帶也”，傅青主認為黑帶核心病機為“火結(jié)于下而不炎于上”，即胃火太旺，與命門、膀胱、三焦之火合而煎熬而成，是火極之變，并強調(diào)由于腎水、肺金滋潤心胃，故患者尚能保持神清而未發(fā)狂。治以泄火為主，火退而濕邪自除。方選利火湯，方中黃連、石膏、梔子、知母均為苦寒之品，加之大黃以救火之急，王不留行、劉寄奴、車前子利水滲濕，輔以白術(shù)、茯苓以健脾，共奏泄火健脾除濕之功。

5 小結(jié)

本文通過對《傅青主女科·帶下》用藥規(guī)律的挖掘，發(fā)現(xiàn)傅氏用藥精妙、細觀五方、兼顧健脾、疏肝、滋腎，善用補虛藥和清熱藥以補益氣血，清熱利濕，且藥量輕重有度，值得臨床深入學(xué)習(xí)。