張建霞

摘 要：在深化醫(yī)保支付方式改革視域下，DIP支付方式改革成為熱點(diǎn)問(wèn)題，致力于推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用控制的同步發(fā)展。本文對(duì)DIP支付方式改革的主要內(nèi)容及其對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響加以分析，探討了DIP支付方式改革下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在預(yù)算編制、成本核算、管理模式等方面面臨的挑戰(zhàn)，進(jìn)而提出針對(duì)性解決措施，包括提高醫(yī)院預(yù)算管理水平、實(shí)施醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理以及構(gòu)建醫(yī)院多部門協(xié)同管理模式等，促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的提升。

關(guān)鍵詞：DIP支付方式改革；醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理

財(cái)務(wù)管理工作是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與未來(lái)發(fā)展有著直接影響。為順應(yīng)DIP支付方式改革趨勢(shì)，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際發(fā)展需求開(kāi)展相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理工作可以為資金的優(yōu)化使用提供保障，同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的精準(zhǔn)控制與優(yōu)化管理。因此，有必要結(jié)合DIP支付方式改革現(xiàn)狀對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作展開(kāi)深入探究，明確當(dāng)前工作中面臨的主要問(wèn)題進(jìn)而采取針對(duì)性應(yīng)對(duì)措施。

一、DIP支付方式改革的主要內(nèi)容及對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

（一）DIP支付方式改革主要內(nèi)容

2020年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了關(guān)于深入解析中國(guó)原創(chuàng)醫(yī)保支付方式的有關(guān)內(nèi)容，提出了按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP）的支付方法。在此期間，通過(guò)點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算可得出區(qū)域內(nèi)的醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)，進(jìn)而通過(guò)點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)出具體的項(xiàng)目、病種等，年底再根據(jù)醫(yī)院提供的總點(diǎn)數(shù)以及區(qū)域醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)計(jì)算出各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)值。在這樣的模式下，可針對(duì)醫(yī)院的實(shí)際點(diǎn)數(shù)情況進(jìn)行付費(fèi)，為醫(yī)院資源合理配置以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序合作奠定基礎(chǔ)。隨著DIP支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)院醫(yī)保支付流程逐漸完善，向現(xiàn)代化、精細(xì)化方向發(fā)展，同時(shí)也為醫(yī)院內(nèi)部可持續(xù)發(fā)展模式的構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。當(dāng)前，醫(yī)院DIP支付方式的應(yīng)用需要借助大數(shù)據(jù)技術(shù)形成大數(shù)據(jù)病種組合，同時(shí)在DIP作用機(jī)制聯(lián)動(dòng)下，實(shí)現(xiàn)對(duì)病種診斷及相關(guān)手術(shù)操作的綜合分析，進(jìn)而完成后續(xù)的病案數(shù)據(jù)信息收集、比對(duì)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)疾病診斷和治療方案有機(jī)結(jié)合。在此過(guò)程中，通過(guò)編制醫(yī)保結(jié)算清單信息構(gòu)成病種組合，再根據(jù)年齡、伴病因素、并發(fā)癥等因素對(duì)病種分值加以劃分，并逐漸構(gòu)建起DIP目錄庫(kù)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化支付管理。

（二）DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響主要體現(xiàn)在以下幾方面。

首先，醫(yī)院財(cái)務(wù)體系方面。財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院內(nèi)部管理工作的重要組成部分，財(cái)務(wù)管理效率也直接影響到醫(yī)院的運(yùn)行效率與服務(wù)水平。隨著醫(yī)保支付方式改革的深入推進(jìn)，為適應(yīng)外部環(huán)境變化，醫(yī)院急需對(duì)內(nèi)部管理模式進(jìn)行改革。值得注意的是，醫(yī)保支付方式改革往往涉及醫(yī)院、患者、相關(guān)管理部門等多方面主體，因此會(huì)在一定程度上加大醫(yī)院財(cái)務(wù)體系建設(shè)難度，對(duì)體系運(yùn)行效果帶來(lái)影響。

其次，醫(yī)院人力資源管理方面。DIP支付方式改革背景下，醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的重視程度明顯提升，這也促進(jìn)了醫(yī)院開(kāi)展專業(yè)人才引進(jìn)及崗位精細(xì)化劃分工作。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的主要內(nèi)容包括醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、物資采購(gòu)、薪酬管理等，而醫(yī)改推進(jìn)期間，取消了以往的“醫(yī)務(wù)人員藥品加成”，只保留政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償渠道，這對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理也提出了更高的要求?，F(xiàn)階段，醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍建設(shè)上仍存在不足，因此面臨著專業(yè)化人才匱乏、醫(yī)保費(fèi)用支付應(yīng)對(duì)不暇等問(wèn)題。

最后，成本管控方面。DIP支付方式改革背景下，醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式改革成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要內(nèi)容，若醫(yī)院對(duì)不同科室、項(xiàng)目成本核算重視不足，就會(huì)直接影響到成本管控成效，使得醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益缺乏科學(xué)保障。隨著后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變，一定程度上增加了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中的成本費(fèi)用，進(jìn)而影響到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理質(zhì)量與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。在此期間，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行成本核算，確保預(yù)算編制、費(fèi)用管理、資金利用等工作符合醫(yī)院自身情況，達(dá)到減少財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)的作用?？傮w來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算體系建設(shè)起步較晚，不同地區(qū)醫(yī)院在成本核算方法與模式上均存在一定差異。在此期間，若醫(yī)院對(duì)DIP支付方式功能特性了解不到位，也會(huì)增加醫(yī)院出現(xiàn)成本管理問(wèn)題的概率，導(dǎo)致成本管控水平降低。

二、DIP支付方式改革下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的挑戰(zhàn)

（一）預(yù)算管理不科學(xué)

現(xiàn)階段，醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算管理主要以國(guó)家制定的財(cái)政制度為依據(jù)，對(duì)財(cái)務(wù)管理人員的具體工作行為則沒(méi)有明確規(guī)定，導(dǎo)致部分人員在進(jìn)行預(yù)算管理時(shí)缺少管理責(zé)任意識(shí)，加上醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理職能落實(shí)不到位，造成整體預(yù)算管理水平不高。DIP支付方式改革背景下，雖然很多醫(yī)院都對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理模式做出調(diào)整，但其效果仍有待加強(qiáng)，分析其原因在于部分醫(yī)院預(yù)算編制沒(méi)有結(jié)合實(shí)際情況，同時(shí)存在財(cái)務(wù)預(yù)算管理方法不科學(xué)、編制內(nèi)容不夠細(xì)化等問(wèn)題，進(jìn)而在發(fā)展過(guò)程中存在資金投入不合理的問(wèn)題，限制了財(cái)務(wù)預(yù)算分配合理性，造成資源、資金浪費(fèi)的情況。

（二）成本核算水平有待提升

DIP支付方式的出現(xiàn)主要目的是強(qiáng)化醫(yī)療診治能力，促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。在當(dāng)前的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中，DIP支付方式改革也對(duì)成本核算水平提出更高要求。然而，醫(yī)院經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展建設(shè)后，具有服務(wù)項(xiàng)目多、構(gòu)成復(fù)雜的特點(diǎn)，這使得日常財(cái)務(wù)管理工作面臨較大難度，成本控制及精細(xì)化管理的落實(shí)情況不佳。在這樣的情況下，難以及時(shí)有效地反映出DIP病種的收益或虧損情況，限制了DIP支付方式改革的發(fā)展。因此，做好成本核算工作成為醫(yī)院開(kāi)展DIP支付方式改革的關(guān)鍵內(nèi)容。

（三）醫(yī)院管理模式存在滯后性

以往醫(yī)院內(nèi)部在開(kāi)展管理工作期間，各個(gè)職能部門之間相對(duì)獨(dú)立，缺少有效的溝通交流，進(jìn)而難以滿足醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)要求。隨著DIP支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)保精細(xì)化管理已經(jīng)成為不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，考慮到醫(yī)保精細(xì)化管理的綜合性與復(fù)雜性，在開(kāi)展相關(guān)工作期間需要保證不同職能部門參與其中，共同管控一系列專業(yè)事項(xiàng)，確保醫(yī)保精細(xì)化管理效果達(dá)到預(yù)期。DIP支付方式改革下，應(yīng)更多關(guān)注到疾病診斷細(xì)節(jié)對(duì)醫(yī)保結(jié)算的影響，一旦出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，將會(huì)產(chǎn)生較大的結(jié)算金額誤差。例如，某醫(yī)院在進(jìn)行分值設(shè)置時(shí)，胰頭惡性腫瘤為606，胰體惡性腫瘤為738，單一分值為120元，在進(jìn)行診斷填寫時(shí)，若上述兩種病種分值出現(xiàn)混淆或填寫錯(cuò)誤，則金額誤差將達(dá)到上萬(wàn)元。在此過(guò)程中，僅依靠醫(yī)保人員難以及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)校對(duì)，為提升信息的準(zhǔn)確性，醫(yī)保、病案、醫(yī)務(wù)等多個(gè)部門都應(yīng)參與其中，共同保證病案審查質(zhì)量，最大限度上避免數(shù)據(jù)誤差的出現(xiàn)。而對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，在開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作期間，應(yīng)進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保精細(xì)化管理的落實(shí)，在條件允許情況下可引入線上信息智能管理系統(tǒng)，進(jìn)而在信息化技術(shù)的應(yīng)用下健全醫(yī)保精細(xì)化管理流程，保證滿足DIP支付方式改革要求。

三、基于DIP支付方式改革的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理優(yōu)化措施

（一）提高醫(yī)院預(yù)算管理水平

通過(guò)對(duì)醫(yī)院DIP支付方式改革情況及財(cái)務(wù)管理工作現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為進(jìn)一步提升財(cái)務(wù)管理成效，醫(yī)院應(yīng)不斷加強(qiáng)預(yù)算管理。首先，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員在實(shí)際工作中應(yīng)樹立預(yù)算管理意識(shí)與責(zé)任意識(shí)，對(duì)相應(yīng)的責(zé)權(quán)范圍進(jìn)行明確劃分。在此過(guò)程中，財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)提升對(duì)DIP費(fèi)用控制的重視，通過(guò)參與多種專業(yè)培訓(xùn)活動(dòng)來(lái)增強(qiáng)自身的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備與綜合素質(zhì)，保證可以將其應(yīng)用到管理實(shí)踐中，同時(shí)提升財(cái)務(wù)管理工作專業(yè)性，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中各科室、項(xiàng)目的費(fèi)用支出情況做到基本了解。其次，在樹立預(yù)算管理意識(shí)的基礎(chǔ)上，財(cái)務(wù)管理人員還應(yīng)從DIP支付方式改革背景出發(fā)，深入分析醫(yī)院臨床管理指標(biāo)內(nèi)容，以更好地實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制工作。通過(guò)這樣的形式有利于提高醫(yī)院整體財(cái)務(wù)管理水平，優(yōu)化預(yù)算管理工作，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)利益最大化。再次，醫(yī)院還應(yīng)結(jié)合實(shí)際需求建立完善的預(yù)算管理機(jī)制，對(duì)現(xiàn)有評(píng)價(jià)體系、預(yù)算編制體系和決算體系進(jìn)行調(diào)整，發(fā)揮預(yù)算管理制度的指導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制與執(zhí)行相分離，確保醫(yī)院預(yù)算編制做到有據(jù)可依，為醫(yī)院資源整合和分配的合理化提供保障。最后，加強(qiáng)預(yù)算管理制度應(yīng)用，結(jié)合DIP支付改革要求在醫(yī)院內(nèi)部建立專門的預(yù)算監(jiān)督小組，把控相關(guān)制度實(shí)施和執(zhí)行情況。在此期間，醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)信息化工具的應(yīng)用，構(gòu)建醫(yī)院成本數(shù)據(jù)平臺(tái)，加大預(yù)算執(zhí)行力度，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管控關(guān)口前移，促進(jìn)預(yù)算編制與執(zhí)行水平的提升。

（二）實(shí)施醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理

成本管控是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中十分關(guān)鍵的組成部分，而落實(shí)精細(xì)化管理理念也是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)成果的有效手段。在DIP支付方式改革背景下，醫(yī)院應(yīng)不斷提升成本核算精細(xì)化水平，同時(shí)為財(cái)務(wù)管理工作提供保障。值得注意的是，受到我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一的影響，醫(yī)院的發(fā)展情況也存在差異，因此在推進(jìn)DIP支付方式改革期間，應(yīng)對(duì)成本預(yù)算進(jìn)行有效管理，同時(shí)促進(jìn)成本核算精細(xì)化水平的提升。首先，醫(yī)院應(yīng)明確成本管理切入點(diǎn)，針對(duì)DIP付費(fèi)模式優(yōu)化成本核算制度，可建立專門的管理隊(duì)伍將責(zé)任落實(shí)到人，通過(guò)定期召開(kāi)成本分析會(huì)等形式保證成本管理的穩(wěn)定落實(shí)，建立健全醫(yī)院成本管理體系。其次，分析醫(yī)院資源使用效率指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院資源消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，得出不同醫(yī)療資源的使用率與使用差異。最后，醫(yī)院可針對(duì)精細(xì)化管理細(xì)化核算單元，通過(guò)會(huì)計(jì)核算單元對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行病種成本分析，為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提供統(tǒng)計(jì)資料參考，在保證醫(yī)療治療與服務(wù)水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床路徑控制工作，最大限度上提升DIP支付方式下疾病診斷分組的規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

（三）構(gòu)建醫(yī)院多部門協(xié)同管理模式

進(jìn)行DIP支付方式改革的主要內(nèi)容為改革病種付費(fèi)制度、強(qiáng)化醫(yī)療項(xiàng)目成本管理等，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況應(yīng)采取多部門協(xié)同管理模式，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，并針對(duì)財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題提供解決方案，以提高醫(yī)保管理實(shí)效性。DIP支付方式改革背景下，醫(yī)院內(nèi)部可以建立專門的DIP工作小組，負(fù)責(zé)對(duì)各部門協(xié)作進(jìn)行組織引導(dǎo)，為醫(yī)保管理效率提高提供保障。例如，可以將醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門聯(lián)系起來(lái)，共同參與到醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格費(fèi)用的全面審查與統(tǒng)計(jì)中，為財(cái)務(wù)部門及審計(jì)部門的工作提供支持。在此期間，還可以借助信息技術(shù)手段對(duì)病案信息進(jìn)行智能監(jiān)管。在多部門協(xié)同管理模式的引導(dǎo)下，醫(yī)院可針對(duì)不同病種、治療模式的成本及收益情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，遵循相關(guān)醫(yī)保制度規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況落實(shí)精細(xì)化管理方案；而在進(jìn)行病案管理期間，則需要對(duì)診斷內(nèi)容進(jìn)行細(xì)致審查，保證內(nèi)容的準(zhǔn)確性與真實(shí)性，將醫(yī)保管理實(shí)效完全體現(xiàn)出來(lái)。由此可見(jiàn)，通過(guò)多部門協(xié)同管理模式可以為DIP支付方式改革的推進(jìn)提供良好環(huán)境，致力于提高醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理效果，保證醫(yī)院順應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)，形成長(zhǎng)效、穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展模式。

結(jié)束語(yǔ)

隨著DIP支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式與方法也應(yīng)做出調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益與服務(wù)水平的提升。DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響體現(xiàn)在預(yù)算管理、成本管控、現(xiàn)金流以及財(cái)務(wù)系統(tǒng)等多方面，在開(kāi)展相關(guān)工作期間，醫(yī)院應(yīng)積極應(yīng)對(duì)DIP支付方式改革帶來(lái)的挑戰(zhàn)，通過(guò)加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制、優(yōu)化醫(yī)院收入確認(rèn)結(jié)構(gòu)、做好成本精細(xì)化管理及預(yù)算管理等舉措規(guī)避DRG支付方式改革對(duì)醫(yī)院發(fā)展的不良影響。

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（作者單位：邢臺(tái)市第九醫(yī)院）