石 峰，高 穎，趙洪禹，昌 紅

原發(fā)性CD5陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)臨床較罕見，占DLBCL的5%～10%[1-2]，WHO(2008)造血與淋巴組織腫瘤分類將其歸為DLBCL的一個亞型。目前，CD5+DLBCL的發(fā)生機制尚不明確。WHO(2017)造血與淋巴組織腫瘤分類中不再將其作為一個單獨亞型。原發(fā)性CD5+DLBCL臨床侵襲性高，易累及骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)，易轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)[1-3]。因此，迫切需要尋找新的靶點改善患者預(yù)后。本文著重探討CD5+DLBCL臨床病理特征、診斷、鑒別診斷，以提高臨床與病理醫(yī)師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年1月～2021年12月我院病理科存檔的DLBCL標本306例，經(jīng)兩位副高以上醫(yī)師核實并確診18例為CD5+DLBCL。其中，18例患者女性10例，男性8例，男女比為1 ∶1.25；年齡42～85歲，中位年齡66.5歲。本實驗經(jīng)我院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，制片，行HE及免疫組化EnVision兩步法染色?？贵w包括CD3、CD5、CD7、CD20、PAX-5、CD10、BCL-6、BCL-2、C-MYC、MUM1、CD30、EMA、p53、PD-1(UMAB199)、PD-L1(SP263)及Ki-67等，均購自北京中杉金橋公司。采用EBER原位雜交試劑盒(北京中杉金橋公司)檢測EBV，使用石蠟切片，地高辛標記探針，胃酶工作液消化，常溫PBS沖洗，DAB顯色；采用FISH檢測C-MYC、BCL-2及BCL-6基因斷裂。所有探針為雙色分離探針，購自德國ZytoVision GmbH公司。由北京六合華大基因公司對MYD88 L265P、CD79B Y196F突變進行測序，使用BioEdit軟件進行分析。

1.3 結(jié)果判斷PD-1判讀標準：其表達于淋巴細胞及腫瘤細胞的細胞膜和細胞質(zhì)。(1)腫瘤細胞陽性率：計數(shù)100個腫瘤細胞，計算PD-1陽性的腫瘤細胞所占百分比；(2)腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes, TIL)陽性率：計數(shù)100個TIL，計算PD-1+TIL所占百分比。PD-L1判讀標準：其表達于免疫細胞及腫瘤細胞的細胞膜。(1)腫瘤細胞陽性率：計數(shù)100個腫瘤細胞，計算PD-L1陽性的腫瘤細胞所占百分比；(2)免疫細胞陽性率：計數(shù)100個腫瘤免疫細胞，計算PD-L1陽性的免疫細胞所占百分比。CD5判讀標準：腫瘤細胞胞膜著色，呈弱～中度陽性。內(nèi)對照為腫瘤細胞間反應(yīng)性T細胞，細胞膜強陽性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征患者臨床表現(xiàn)以多發(fā)淋巴結(jié)腫大為主(66.7%)，大部分患者診斷時臨床分期較晚，其中16例(88.9%)為Ⅲ～Ⅳ期患者，6例(33.3%)累及骨髓。發(fā)病部位以淋巴結(jié)為主(14例)，但也可發(fā)生于肝臟(1例)、結(jié)腸(1例)、皮下軟組織(1例)和腹膜后(1例)(表1)。

表1 原發(fā)CD5陽性彌漫大B細胞淋巴瘤的臨床資料

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 本組18例中有13例為淋巴結(jié)活檢標本，最大徑1.2～3.6 cm，切面灰白色，實性，質(zhì)中。2例為淋巴結(jié)穿刺標本。1例為部分肝臟切除標本，切面可見一暗紅色腫物，最大徑1.5 cm，腫物切面灰紅色，實性，質(zhì)軟，界不清。1例送檢為皮膚及皮下腫物，腫物大小2.5 cm×1.5 cm×1.4 cm，切面灰白色，實性，質(zhì)細膩，界不清。1例送檢為部分降結(jié)腸，黏膜面可見潰瘍型腫物，大小2.5 cm×1.5 cm×1.4 cm，切面灰白、實性、質(zhì)細膩，界不清，累及腸壁全層。

2.2.2鏡檢 本組18例中有9例(50.0%)呈中心母細胞型，腫瘤細胞中～大，靠近核膜處可見2～4個核仁(圖1)；7例(38.9%)呈免疫母細胞型，腫瘤細胞較大，核中央可見顯著核仁(圖2)；2例(11.1%)呈間變細胞型，腫瘤細胞大且多形，可見大的奇異核細胞(表2，圖3)。18例中有4例可見壞死，核分裂象不等，3例(16.7%)可見竇內(nèi)浸潤(表2)。

2.3 免疫表型18例中CD5(圖4)、CD20、PAX-5均彌漫陽性，CD3、CD7均陰性。3例(16.7%)CD10陽性，3例(16.7%)CD30(圖5)部分陽性，13例(72.2%)C-MYC(圖6)陽性，16例(88.9%)BCL-2(圖7)陽性，C-MYC和BCL-2雙陽性12例(66.7%)，15例(83.3%)BCL-6陽性，14例(81.8%)伴p53突變(13例錯義突變，1例無義突變)。10例(55.6%)腫瘤細胞PD-1陽性，陽性率5%～80%，TIL中PD-1均陽性(100%)(圖8)，陽性率5%～60%。8例(44.4%)腫瘤細胞PD-L1陽性，陽性率2%～80%，免疫細胞PD-L1均陽性(100%)，陽性率3%～90%(圖9，表3)。Ki-67增殖指數(shù)60%～98%。18例中生發(fā)中心型(germinal centre B-cell, GCB)4例(22.2%)，活化細胞型(activated B-cell, ABC)14例(77.8%)(表2)。

表2 原發(fā)CD5陽性彌漫大B細胞淋巴瘤的病理特征

2.4 原位雜交采用EBER原位雜交檢測EBV，結(jié)果顯示：18例EBV-EBER均陰性。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

2.5 分子檢測2例(11.1%)檢測到C-MYC擴增，無重排。3例(16.7%)檢測到BCL-2擴增，1例(5.6%)重排(圖10)。1例(5.6%)檢測到BCL-6擴增，1例(5.6%)重排，1例(5.6%)既有擴增又有重排。MYD88檢測到4例突變(22.2%)，CD79B檢測到8例突變(44.4%)，其中3例同時具有MYD88和CD79B突變(16.7%)(表4)。

表3 原發(fā)CD5陽性彌漫大B細胞淋巴瘤的免疫表型

表4 原發(fā)CD5陽性彌漫大B細胞淋巴瘤的分子特征

2.6 預(yù)后分析患者中位無瘤生存期(disease free survival, DFS)為5.5個月，平均DFS為8.6個月，1例患者治療4個月后腦轉(zhuǎn)移。中位總生存期(overall survival, OS)為17.0個月，平均OS為16.9個月。

3 討論

原發(fā)性CD5+DLBCL好發(fā)于中老年人，臨床侵襲性較高，易累及骨髓，易發(fā)生CNS轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)[1-3]。本組CD5+DLBCL患者中位年齡66.5歲，女性占比略多，88.9%為Ⅲ～Ⅳ期患者，主要發(fā)生于淋巴結(jié)，但也發(fā)生于肝臟、結(jié)腸及皮下軟組織等部位。文獻報道[1-2]原發(fā)性CD5+DLBCL中形態(tài)分型以中心母細胞型為主，免疫分型以ABC型為主。本組CD5+DLBCL的中心母細胞型和免疫母細胞型分別占50.0%(9/18)和38.9%(7/18)，ABC型和GCB分別占77.8%(14/18)和22.2%(4/18)，與文獻報道基本一致。文獻報道CD5+DLBCL常見竇內(nèi)浸潤[2,4]，本組僅3例(16.7%)有竇內(nèi)浸潤。

PD-1/PD-L1在腫瘤發(fā)生及腫瘤免疫逃逸中發(fā)揮重要作用。淋巴瘤中PD-1在濾泡輔助性T(Tfh)細胞、活化T細胞及Tfh細胞衍生的淋巴瘤細胞中表達；而PD-L1在淋巴瘤細胞和腫瘤浸潤的免疫細胞中均有不同程度的表達。本組CD5+DLBCL中100.0%的患者TIL表達PD-1(陽性率5%～60%)，55.6%的患者腫瘤細胞表達PD-1(陽性率5%～80%)。PD-1可以表達于活化的B細胞，CD5+DLBCL以ABC型為主(占77.8%)；腫瘤細胞表達PD-1且陽性率高(>50%)的患者均為ABC型。因此，CD5+DLBCL中腫瘤細胞表達PD-1可能與其發(fā)生機制相關(guān)。目前，關(guān)于PD-1+TIL在惡性淋巴瘤中的預(yù)后影響尚存在爭議。在經(jīng)典霍奇金淋巴瘤中，PD-1位點9p24.1擴增與客觀緩解率有顯著相關(guān)性，并可預(yù)測抗PD-1/PD-L1治療的反應(yīng)[5-6]。有研究認為PD-1+TIL增多是DLBCL的有利預(yù)后因素[6-7]，但Four等[8]認為原發(fā)CNS的DLBCL中PD-1+TIL的高表達是預(yù)后差的因素。目前，文獻主要研究DLBCL中PD-1+TIL，對腫瘤細胞表達PD-1的意義尚無明確報道。CD5+DLBCL的腫瘤細胞表達PD-1，可能與其特殊的腫瘤發(fā)生機制或免疫途徑相關(guān)，對預(yù)后的影響需進一步分析。

PD-L1多表達于經(jīng)典霍奇金淋巴瘤、原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤(primary mediastinal large B cell lymphoma, PMBL)、間變性大細胞淋巴瘤和EBV相關(guān)淋巴瘤[5,9]。PD-L1在上述淋巴瘤中高表達，其來源于基因改變或由病毒蛋白誘導(dǎo)。然而，PD-L1表達在淋巴瘤中的意義尚不清楚。Ishikawa團隊認為PD-L1+免疫細胞高表達是胃腸道DLBCL患者預(yù)后好的相關(guān)因素[9]。Tsuyuki團隊認為PD-L1+免疫細胞是CNS DLBCL患者預(yù)后好的因素[10]。有研究顯示DLBCL中PD-L1+腫瘤細胞高表達，與臨床侵襲性和ABC亞型相關(guān)，其是患者預(yù)后差的相關(guān)因素[11-13]。由于CD5+DLBCL病例數(shù)較少及其對腫瘤細胞表達PD-L1的認識不足，其具體機制尚不明確[14]。PD-1/PD-L1阻斷劑在經(jīng)典霍奇金淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)及DLBCL中療效較好[5]。PD-1+TIL的數(shù)量可能與PD-L1的表達相關(guān)，而PD-L1的高表達與阻斷PD-1/PD-L1后的療效呈正相關(guān)[6]。本組18例CD5+DLBCL中有44.4%的腫瘤細胞表達PD-L1，因此針對PD-1/PD-L1通路的免疫治療可能是CD5+DLBCL的重要治療途徑。

MYC和BCL-2均是DLBCL預(yù)后差的相關(guān)因素，但在CD5+DLBCL中的意義尚不清楚，且CD5+DLBCL伴C-MYC和(或)BCL-2陽性者多于CD5-DLBCL[3,15-16]。盡管CD5+DLBCL中BCL-2和MYC陽性多見，但是染色體易位或擴增較少見[3]。本組CD5+DLBCL中C-MYC、BCL-2的陽性率分別為72.2%和88.9%%，雙陽性率為66.7%。但C-MYC未檢測到突變，只在2例中檢測到擴增；而BCL-2只有1例突變，有3例擴增。本組結(jié)果與文獻報道一致，其原因可能是CD5+DLBCL的發(fā)病機制、生物學(xué)行為等與MYC或BCL-2蛋白的激活相關(guān)。文獻報道DLBCL伴CD5和C-MYC雙陽性預(yù)后比CD5或C-MYC單獨陽性者更差[17]；C-MYC陽性是原發(fā)CD5+DLBCL預(yù)后差的相關(guān)因素，其可作為患者獨立的預(yù)后因素[18]。有研究認為C-MYC可以上調(diào)淋巴瘤腫瘤細胞PD-L1的表達，導(dǎo)致腫瘤細胞免疫逃逸使患者預(yù)后差，通過靶向抑制C-MYC可能改善腫瘤的免疫應(yīng)答[8]。BCL-2過表達與淋巴瘤的進展和腫瘤的耐藥相關(guān)，是導(dǎo)致DLBCL預(yù)后差的重要因素，CD5+DLBCL比CD5-DLBCL的BCL-2陽性率更高，STAT3和NF-κB通路的改變可能是CD5+DLBCL中BCL-2過表達的原因[1]。

本組結(jié)果顯示CD5+DLBCL以ABC型為主，其中腫瘤細胞PD-1及PD-L1高表達的患者多為ABC型，與文獻報道一致[19]。NF-κB通路的激活是維持ABC型DBLCL細胞生長必不可少的環(huán)節(jié)，其中以MYD88、CD79A/B以及CARD11的突變?yōu)橹鱗20-22]。Takeuchi等[23]發(fā)現(xiàn)，CD5+DLBCL與CD5-DLBCL相比，其ABC亞型的MYD88和CD79B基因突變的發(fā)生率顯著降低。有學(xué)者認為MYD88 L265P突變可能在調(diào)控DLBCL腫瘤細胞及腫瘤微環(huán)境PD-L1的表達中發(fā)揮作用，MYD88 L265P突變會導(dǎo)致PD-L1表達上調(diào)[24]。本組檢測CD5+DLBCL的MYD88突變率為22.2%(4例)，CD79B的突變率為44.4%(8例)，其中同時具有MYD88和CD79B突變率為16.7%(3例)。MYD88及CD79B突變被認為是DLBCL預(yù)后差的因素[25]，其對CD5+DLBCL的預(yù)后意義尚不明確。

目前，CD5+DLBCL的治療尚無統(tǒng)一方案，國內(nèi)外文獻報道多采用CHOP聯(lián)合或不聯(lián)合利托昔單抗治療及R-EPOCH、RGDP等方案治療，伊布替尼、來那度胺的使用也正在積極實驗中，但CD5+DLBCL仍然面臨高復(fù)發(fā)和難治的問題[17,26-27]。DLBCL患者經(jīng)R-CHOP方案治療后CNS復(fù)發(fā)率1.9%～6.9%，CD5+DLBCL的CNS復(fù)發(fā)率8.3%～13%，而CD5+伴C-MYC和BCL-2雙打擊DLBCL的CNS復(fù)發(fā)率高達33%[17,28]。本組發(fā)現(xiàn)CD5+DLBCL腫瘤細胞及免疫細胞中PD-1及PD-L1陽性率較高，針對PD-1/PD-L1通路的免疫抑制劑可能成為CD5+DLBCL有效的治療方案。