張凱健，王 聰

患者男性，40歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛。腸鏡檢查：腸鏡插鏡至升結(jié)腸近回盲瓣后進(jìn)鏡困難，見(jiàn)一巨大新生物，新生物占據(jù)管腔近全周，質(zhì)硬，觸之易出血(圖1)。橫結(jié)腸近肝曲黏膜稍粗糙，充氣后管腔不易張開(kāi)，余結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常。門(mén)診以“結(jié)腸惡性腫瘤”收入院，期間患者腹部有隱痛不適，其余無(wú)明顯異常?；颊咝杏野虢Y(jié)腸根治切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

圖1 升結(jié)腸近回盲瓣處見(jiàn)一巨大新生物，新生物占據(jù)管腔近全周

病理檢查眼觀：右半結(jié)腸和回腸切除標(biāo)本，于升結(jié)腸近回盲部處見(jiàn)一腫物，大小17 cm×12.5 cm×9 cm，腫物呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，魚(yú)肉狀，伴出血、壞死和囊性變(圖2)，腫物漿膜面粗糙。鏡檢：腸壁全層可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞彌漫生長(zhǎng)，腫瘤穿透臟層腹膜。腫瘤細(xì)胞具有顯著的多形性，呈梭形、多角形、類圓形等，呈交織狀、席紋狀或雜亂狀排列(圖3)，腫瘤細(xì)胞核亦多形性且核大深染，核分裂象易見(jiàn)，可見(jiàn)多種形態(tài)的病理性核分裂。還可見(jiàn)多少不等的瘤巨細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等(圖4)，部分區(qū)見(jiàn)出血及壞死。腸切緣未見(jiàn)腫瘤累及，腸周淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫表型：腫瘤細(xì)胞H3K27me3陽(yáng)性，CD68部分陽(yáng)性，p53約90%陽(yáng)性(圖5)，vimentin陽(yáng)性(圖6)，CKpan、CK-L、S-100、DOG1、CD34、EMA、SMA、desmin、MyoD1、Myogenin均陰性。Ki-67增殖指數(shù)為65%。FISH檢測(cè)MDM2基因未見(jiàn)明顯擴(kuò)增。基因檢測(cè)：C-Kit第9、11、13、17外顯子，PDGFR第12、18外顯子均為野生型。

②③④⑤⑥

病理診斷：(升結(jié)腸近回盲部)多形性未分化肉瘤(undifferentiated pleomorphic sarcoma, UPS)。

討論UPS是一種由多形性細(xì)胞組成的惡性間葉性腫瘤，可能起源于未分化的間充質(zhì)細(xì)胞，舊稱惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma, MFH)[1]。既往將MFH分為車輻狀-多形性型、炎癥型、巨細(xì)胞型、黏液樣型和血管瘤樣亞型，在WHO(2013)和WHO(2020)分類中不再區(qū)分各種亞型[2]。消化道是UPS的罕見(jiàn)發(fā)生部位，本例患者病程中腹部有隱痛不適，其余無(wú)明顯異常，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

UPS腫瘤細(xì)胞及細(xì)胞核具有明顯的多形性，梭形和多角形的腫瘤細(xì)胞呈席紋狀或車輻狀排列，核分裂易見(jiàn)，可見(jiàn)病理性核分裂，還可見(jiàn)慢性炎細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞、瘤巨細(xì)胞和廣泛壞死[3]。UPS中vimentin和CD68陽(yáng)性，CKpan陰性，可與上皮源性腫瘤鑒別；免疫組化標(biāo)記p53可用于鑒別炎性假瘤等假性腫瘤[4]，本例腫瘤細(xì)胞中p53約90%陽(yáng)性，其余免疫組化結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道符合。

目前UPS的診斷為排除性診斷，由于本例腫瘤發(fā)生于消化道，首先需與胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumour, GIST)鑒別。大多數(shù)GIST細(xì)胞呈梭形，少數(shù)呈上皮樣或混合型，免疫組化標(biāo)記CD117(KIT)通常彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，DOG1陽(yáng)性，CD34大多數(shù)陽(yáng)性，大多數(shù)病例可檢出Kit或PDGFRA突變。本例結(jié)合免疫組化和分子檢測(cè)結(jié)果可排除GIST。

其次，本例需與去分化脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤進(jìn)行鑒別：去分化脂肪肉瘤鏡下可見(jiàn)從高分化脂肪肉瘤向不同分化程度的非脂肪性梭形細(xì)胞肉瘤移行。免疫組化標(biāo)記MDM2、CDK4、S-100核陽(yáng)性，F(xiàn)ISH檢測(cè)顯示MDM2和CDK4基因擴(kuò)增。多形性脂肪肉瘤鏡下可找見(jiàn)脂母細(xì)胞，且SMA、S-100、Keratin、desmin陽(yáng)性。本例腫瘤細(xì)胞中缺乏脂母細(xì)胞，S-100和desmin陰性且未見(jiàn)MDM2基因擴(kuò)增，故可除外上述兩者。

UPS還需與以下疾病鑒別：(1)多形性橫紋肌肉瘤：腫瘤呈實(shí)性片狀排列，由大的多邊形、圓形或梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞常有多核，異型明顯，可見(jiàn)胞質(zhì)嗜酸的分化型橫紋肌樣細(xì)胞，部分區(qū)域可見(jiàn)交織條束狀排列的梭形細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記desmin彌漫陽(yáng)性，MyoD1和Myogenin陽(yáng)性。(2)多形性平滑肌肉瘤：可見(jiàn)經(jīng)典平滑肌肉瘤和多形性/未分化肉瘤成分，兩種成分比例不等，常相互混雜，也可逐漸過(guò)渡或突然移行。腫瘤至少表達(dá)一種肌源性標(biāo)志物(SMA、desmin和h-Caldesmon)，可局灶表達(dá)CK、EMA和CD34，不表達(dá)CD117。(3)肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma, SC)：好發(fā)于肺和膀胱，罕見(jiàn)于消化道，發(fā)生于腸道的SC患者通常主訴為便血和腹痛。SC包括惡性上皮成分和間充質(zhì)成分，且以間充質(zhì)成分為主，異型性明顯且核分裂象易見(jiàn)的梭形細(xì)胞和混雜其中的多形性巨細(xì)胞構(gòu)成了間充質(zhì)成分；上皮成分可以是鱗狀細(xì)胞癌或腺癌，以腺癌成分最常見(jiàn)。間充質(zhì)成分通常同時(shí)表達(dá)上皮標(biāo)志物(CK、EMA等)和間充質(zhì)標(biāo)志物：vimentin是最常表達(dá)的間充質(zhì)標(biāo)志物，可表達(dá)如SMA、actin、desmin、Myoglobin等肌源性標(biāo)志物，還可表達(dá)神經(jīng)源性標(biāo)志物和成骨相關(guān)標(biāo)志物[5]。(4)惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumors, MPNST)：可發(fā)生于胃腸道，主要由梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞密集區(qū)和疏松區(qū)交替分布。密集區(qū)腫瘤細(xì)胞呈長(zhǎng)條束狀或漩渦狀排列，常在血管周圍聚集；疏松區(qū)間質(zhì)略呈黏液樣。腫瘤細(xì)胞核深染，略彎曲或呈波浪狀、逗點(diǎn)狀，核分裂象活躍，部分病例中可見(jiàn)明顯多形性的大細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。半數(shù)以上病例中S-100和SOX-10呈斑片或局灶陽(yáng)性，H3K27me3和H3K27me2表達(dá)缺失也有診斷意義。(5)MPNST樣NTRK重排梭形細(xì)胞腫瘤：較少累及腹腔臟器。中到高細(xì)胞密度的梭形細(xì)胞呈束狀或無(wú)結(jié)構(gòu)式生長(zhǎng)，可見(jiàn)特征性血管周玻璃樣變和間質(zhì)膠原沉積。腫瘤可表現(xiàn)為高級(jí)別肉瘤形態(tài)，核分裂活躍，可見(jiàn)腫瘤性壞死。腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100、CD34和H3K27me3，部分表達(dá)SMA、CD30。該腫瘤涉及NTRK基因的染色體重排及融合基因形成。(6)黑色素瘤：胃腸道原發(fā)少見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞呈巢狀排列，細(xì)胞體積大，核大且核仁明顯，胞質(zhì)淡染，富含黑色素顆粒，核分裂象易見(jiàn)，免疫組化標(biāo)記HMB-45、Melan A、S-100陽(yáng)性。BRAF V600是該腫瘤最常見(jiàn)的基因突變類型也是其治療靶點(diǎn)。

UPS屬高度惡性腫瘤，患者5年生存率低于50%，腫瘤極易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。Serrano等[6]研究發(fā)現(xiàn)大部分UPS中存在RAS/MAPK和PI3K/mTOR信號(hào)通路激活，且RAS/MAPK通路激活的UPS侵襲性增加。Lewin等[7]揭示了5.5%的UPS中出現(xiàn)了單一PI3KCA突變，該類患者可用PI3KCA抑制劑治療；22%的UPS因p53轉(zhuǎn)導(dǎo)通路失活出現(xiàn)了p53突變，該類患者用VEGFR抑制劑治療的療效較差。Zhang等[8]報(bào)道了UPS的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與NF1和KRAS共突變呈正相關(guān)，亦與腫瘤部位、大小、浸潤(rùn)深度相關(guān)。關(guān)于UPS中基因表達(dá)及相關(guān)靶向治療的研究尚處于起步階段，手術(shù)切除仍是目前最有效的治療方法，術(shù)后需密切隨訪患者。本例患者行手術(shù)切除，術(shù)后未進(jìn)一步治療，隨訪1年余，CT和結(jié)腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。