康英華

（阜新市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 阜新 123000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于臨床上比較常見的一種骨折疾病。臨床認(rèn)為，該病癥的主要發(fā)病群體為中老年人群，特別是老年人群這種病癥發(fā)病率特別高[1]。一般因?yàn)槔夏瓿霈F(xiàn)生理功能減退的表現(xiàn)，而且有一部分患者容易合并慢性病癥，這樣就會導(dǎo)致患者對相關(guān)手術(shù)治療不具備較好的耐受性。如果老年患者出現(xiàn)了股骨轉(zhuǎn)子間骨折，就需要積極的通過股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)進(jìn)行治療，在對促進(jìn)患者的病情康復(fù)提高整體治療質(zhì)量具有重要意義[2]。但是由于手術(shù)治療屬于一種創(chuàng)傷性治療，所以在治療的同時需要必不可免的開展可靠的麻醉。最近這幾年由于臨床技術(shù)的發(fā)展，使得超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉在臨床各個科室中應(yīng)用的越來越廣泛和普遍[3]。與常規(guī)的椎管內(nèi)麻醉比較，對通過股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)治療的患者開展髂筋膜間隙麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉優(yōu)點(diǎn)突出，不僅可以實(shí)現(xiàn)體位自由，還能減少血流動力學(xué)的波動而產(chǎn)生的不良影響。在對患者開展治療時能有效的減少抗凝藥物的使用，在術(shù)后早期對患者通過多模式的鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，因此這種麻醉方法在臨床上得到了更加廣泛的接受和認(rèn)可。有學(xué)者認(rèn)為，通過嗎啡復(fù)合羅哌卡因?qū)颊哌M(jìn)行麻醉的效果明顯優(yōu)于單純羅哌卡因的效果。為進(jìn)一步驗(yàn)證這種麻醉方案的可行性，本文特進(jìn)行此次調(diào)查，選擇2021年1月至2022年1月于我院治療的96例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行分組對照，詳見如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院治療的96例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者納入本次研究對象，時間為2021年1月至2022年1月，隨機(jī)方法分為觀察組（48例）和對照組（48例）。觀察組：男女比例為23∶25，年齡61～80歲，平均（72.46±8.05）歲，發(fā)病至入院時間3～5 d，平均（4.21±0.45）d；對照組：男女比例為24∶24，年齡63～82歲，平均（73.46±8.12）歲，發(fā)病至入院時間3～7 d，平均（4.35±0.64）d。兩組研究對象均經(jīng)《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》檢驗(yàn)符合標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)過倫理驗(yàn)證），且簽署《知情同意書》。經(jīng)過SPSS 26.0兩組患者一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①本文患者均被確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②患者入院以后立刻進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)診斷，并具有診斷依據(jù)。③所有患者均年滿60歲，均為外力而導(dǎo)致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。④患者均具有完整的臨床資料，對本文知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①相關(guān)的腦血管疾病或心血管疾病的患者，存在嚴(yán)重的外周中樞神經(jīng)系統(tǒng)性病變。②合并呼吸衰竭、心力衰竭、慢性肺氣腫等急性發(fā)作的病癥。③有嚴(yán)重的呼吸或循環(huán)系統(tǒng)等器官性病變。④糖尿病酮癥酸中毒。⑤急慢性肝炎或尿毒癥、嚴(yán)重的肝腎功能器質(zhì)性病變。⑥對本文所應(yīng)用的羅哌卡因、嗎啡等藥物不耐受或過敏。⑦有長期應(yīng)用相關(guān)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物史或者濫用史。⑧長時間酗酒或合并慢性疼痛性病變。⑨髂筋膜間隙阻滯麻醉禁忌。⑩合并全身多處骨折。?同時間參與其他研究工作。

1.3 方法

1.3.1 對照組 術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備，禁食8 h，禁飲4 h，病區(qū)對患者開放患側(cè)上肢靜脈通道，利用復(fù)方氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043818）500 mL進(jìn)行輸注。在進(jìn)入手術(shù)室后對患者予以面罩給氧，常規(guī)的對其血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸頻率、心率等各項(xiàng)生命體征進(jìn)行觀察和監(jiān)測。通過超聲引導(dǎo)，對患者進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯+全身麻醉（未插管）。開展超聲引導(dǎo)患側(cè)髂筋膜間隙阻滯麻醉時選擇仰臥位，引導(dǎo)患者外展患側(cè)下肢，利用超聲探頭正中線垂直方向進(jìn)行干預(yù)，并將超聲探頭內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向肚臍部位，在超聲圖像上辨認(rèn)皮下脂肪層、髂腰肌等相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步對髂腰肌表面的髂筋膜進(jìn)行識別。常規(guī)對皮膚進(jìn)行消毒，通過平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺，并顯示穿刺針尖和針干，利用穿刺針對患者的髂筋膜刺破，回抽無血以后注射2 mL 0.9%的氯化鈉注射液，確定位置正確之后推注0.2%的羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137）40 mL，觀察到局部麻醉藥物在患者髂筋膜和髂腰肌等部位擴(kuò)散以后結(jié)束。本文的操作均通過同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師完成，在麻醉阻滯結(jié)束后0.5 h通過針刺的方法來測定患者的阻滯效果。之后進(jìn)行靜脈全身麻醉，當(dāng)相關(guān)區(qū)域出現(xiàn)感覺阻滯后，持續(xù)對患者泵注丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282）2～4 mg/（kg?h），在手術(shù)結(jié)束后將患者送到麻醉恢復(fù)室，待患者清醒之后送歸病房。術(shù)后叮囑患者48 h內(nèi)存在感覺疼痛不適時告知主管醫(yī)師，并對患者通過鎮(zhèn)痛藥物（氟比洛芬酯等）進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3.2 觀察組 麻醉準(zhǔn)備及麻醉方法和對照組一致，不同的是穿刺針對患者的髂筋膜刺破，回抽無血以后注射2 mL 0.9%的氯化鈉注射液，確定位置正確之后推注0.2%的羅哌卡因注射液20 mL+2 mg鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021995）的混合溶液。其余操作與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) ①麻醉優(yōu)良率：將患者的麻醉效果分為優(yōu)、良、差3個等級。優(yōu)：經(jīng)過麻醉以后，患者可以順利的進(jìn)行手術(shù)，且手術(shù)過程中沒有疼痛；良：經(jīng)過麻醉后患者可以開展麻醉治療，但在麻醉過程中能夠感覺到輕微疼痛，但不會對手術(shù)操作產(chǎn)生影響，可以繼續(xù)開展手術(shù)；差：麻醉之后患者無法進(jìn)行手術(shù)，會感覺到嚴(yán)重的疼痛。注：麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②阻滯起效及持續(xù)時間：統(tǒng)計兩組患者的感覺阻滯時間、運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運(yùn)動阻滯持續(xù)時間。③疼痛：統(tǒng)計所有患者術(shù)后2、4、6、12、24、48 h的疼痛程度。注：以視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行疼痛評分，選擇1個帶有刻度的尺子，要求評估對象目視尺子上面的刻度（0～10個刻度），根據(jù)自己的疼痛程度選擇對應(yīng)的刻度，1個級別的疼痛記為1個刻度，刻度數(shù)越高則疼痛越嚴(yán)重，其中0刻度代表無痛，10刻度代表難以忍受的劇痛。④不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計兩組研究對象的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、躁動、黏膜出血等。⑤滿意度：利用自制的滿意度評估量表對所有研究對象開展問卷調(diào)查，滿意度調(diào)查量表共計分為10個條目，每個條目設(shè)置為5個等級，最低分為2分，最高分為10分，條目評分越高說明滿意度越好。將最終的滿意度評分劃分為4個等級，分別為完全滿意、滿意、基本滿意和不滿意，對應(yīng)的分值分別為＞90分、80～89分、60～79分、＜60分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料、計數(shù)資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉優(yōu)良率比較 觀察組（46例，占95.83%）的麻醉優(yōu)良率相比對照組（39例，占81.25%）而言明顯更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的麻醉優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 阻滯起效及持續(xù)時間比較 觀察組感覺阻滯時間、運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運(yùn)動阻滯持續(xù)時間都明顯比對照組更長（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的阻滯起效及持續(xù)時間比較（min，）

表2 兩組患者的阻滯起效及持續(xù)時間比較（min，）

2.3 疼痛比較 術(shù)后2、4、6 h，兩組患者的疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后12、24、48 h，觀察組的疼痛程度明顯比對照組更輕（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者經(jīng)過不同麻醉后的疼痛比較（分，）

表3 兩組患者經(jīng)過不同麻醉后的疼痛比較（分，）

2.4 麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組（5例，占10.42%）的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率和對照組（4例，占8.33%）相比無明顯的差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組研究對象的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 滿意度比較 觀察組（45例，占93.75%）對麻醉的滿意度明顯比對照組（38例，占79.17%）更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的滿意度比較[n（%）]

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于臨床上比較嚴(yán)重的一種骨科病癥，主要發(fā)病群體為老年人群。臨床對這種患者在治療的時候通過股骨轉(zhuǎn)子間手術(shù)開展治療是常規(guī)的治療方法。但由于手術(shù)治療屬于一種創(chuàng)傷性操作，所以需要對患者進(jìn)行合理的麻醉，這樣才能夠有效的保證患者的手術(shù)治療的順利進(jìn)展[5]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的傳統(tǒng)治療方法是椎管內(nèi)麻醉，這種麻醉方法具有完善的麻醉效果。但臨床認(rèn)為患者存在脊柱增生、韌帶鈣化或者脊柱畸形等情況容易導(dǎo)致體位擺放不良，而增加了對患者開展椎管內(nèi)麻醉的難度，這樣就很容易導(dǎo)致穿刺失敗[6]。也有學(xué)者認(rèn)為，對患者開展椎管內(nèi)麻醉會導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的血流動力學(xué)，這樣就會使得圍手術(shù)期的抗凝治療受到影響[7]。所以近些年來逐漸的通過以神經(jīng)阻滯為主導(dǎo)的區(qū)域性麻醉方法對患者進(jìn)行麻醉開始成為對患者進(jìn)行麻醉的主要方案[8]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)對患者進(jìn)行治療需要開展合理的麻醉，可以為患者通過完全對要從神經(jīng)進(jìn)行組織的方法進(jìn)行麻醉，但可以阻滯的神經(jīng)眾多，主要包括骨外側(cè)皮神經(jīng)、分枝股神經(jīng)、神經(jīng)和后路腰叢神經(jīng)等[9]。后路腰叢神經(jīng)阻滯的穿刺靶點(diǎn)相對較深，所以對操作者的操作技術(shù)和凝血功能具有較高的要求，在對患者進(jìn)行治療的時候，穿刺失敗率相對較高。隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)的不斷發(fā)展，髂筋膜間隙阻滯麻醉方法被廣泛的應(yīng)用在臨床下肢手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛中。這種麻醉方法和傳統(tǒng)的腹股溝韌帶下入路髂筋膜間隙阻滯麻醉相比麻醉效果更為突出[10]。臨床常規(guī)對患者開展股骨轉(zhuǎn)子中間骨折手術(shù)時常常通過單純的羅哌卡因進(jìn)行麻醉，能達(dá)到一定的麻醉作用。但是有很多研究表明，其整體的麻醉效果并不能很好的滿足臨床手術(shù)的需求[11-13]。這主要因?yàn)轺慕钅らg隙阻滯是在筋膜之間進(jìn)行阻滯麻醉，為了達(dá)到良好的麻醉阻滯效果需要較大的容量[14]。本文通過注射40 mL的局部麻醉藥物進(jìn)行麻醉，但是因?yàn)榛颊吣挲g較高，因此對麻醉藥物的耐受性相對較差，因此劑量較大的羅哌卡因會容易導(dǎo)致患者麻醉不耐受等情況發(fā)生[15]。本文主要分析將嗎啡復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用在股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)的患者中所發(fā)揮的鎮(zhèn)痛作用，結(jié)果得出：觀察組（46例，占95.83%）的麻醉優(yōu)良率相比對照組（39例，占81.25%）而言明顯更高；觀察組感覺阻滯時間、運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運(yùn)動阻滯持續(xù)時間都明顯比對照組更長；術(shù)后2、4、6 h，兩組患者的疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后12、24、48 h，觀察組的疼痛程度明顯比對照組更輕；觀察組（5例，占10.42%）的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率和對照組（4例，占8.33%）相比無明顯的差異；觀察組（45例，占93.75%）對麻醉的滿意度明顯比對照組（38例，占79.17%）更高。這表明：嗎啡復(fù)合羅哌卡因相對于單純的羅派卡因而言不會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但所發(fā)揮的麻醉阻滯效果更好，術(shù)后患者的疼痛程度更輕，這樣就能為患者帶來更好的感受和體驗(yàn)，對于促進(jìn)患者順利的完成手術(shù)具有良好作用；嗎啡復(fù)合多派卡因?qū)颊哌M(jìn)行麻醉能夠有效的提高患者的接受度和滿意度，是一種適用于老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的良好麻醉措施。本文所得的結(jié)果能夠充分的證實(shí)嗎啡復(fù)合羅哌卡因開展髂筋膜間隙麻醉所取得的效果明顯優(yōu)于單純羅哌卡因的麻醉效果。

綜上所述，對于通過股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者利用嗎啡復(fù)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯麻醉開展麻醉的效果相比單純羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯麻醉的效果更好，可獲取更為理想的麻醉優(yōu)良率，延長麻醉阻滯時間，且在術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮良好作用，提高患者的滿意度。