徐麗麗 蔣小娟 陶 雅

（南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

腦梗死屬于臨床較為多見(jiàn)一種腦血管疾病，多發(fā)生在中老年人群中，具有較高的發(fā)生率[1]。本病患者多存在程度不一的言語(yǔ)障礙、肢體功能障礙等。對(duì)于重癥腦梗死患者，其致殘率及致死率均較高。由于患者長(zhǎng)時(shí)間住院、臥床時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，其發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。當(dāng)腦梗死住院患者出現(xiàn)壓力性損傷，不但影響整體治療效果，而且增加了治療難度及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的身心健康。為此，針對(duì)重癥腦梗死住院患者，在臨床上應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)力度，積極防范壓力性損傷。壓力性損傷危險(xiǎn)性預(yù)警護(hù)理屬于預(yù)防性護(hù)理模式，可采取針對(duì)性的預(yù)防措施降低壓力性損傷的發(fā)生，且緩解其嚴(yán)重性，有助于促進(jìn)患者康復(fù)，提升其生活質(zhì)量[3]。為此，本次研究所抽取的88例老年重癥腦梗死住院患者為我院2019年1月至2021年1月收治，旨在分析老年重癥腦梗死住院患者采取壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理的效果，詳見(jiàn)下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究所抽取的88例老年重癥腦梗死住院患者為我院2019年1月至2021年1月收治。采取隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，施行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的44例患者設(shè)為對(duì)照組，施行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理的44例患者設(shè)為試驗(yàn)組。上述患者經(jīng)診斷后符合重癥腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均需要長(zhǎng)期住院治療，患者基礎(chǔ)資料完整。經(jīng)向其及家屬說(shuō)明本研究意義后能夠主動(dòng)加入本次研究中。排除存在其他器官功能性障礙疾病者，如心、腎、肺等，排除患有精神疾病、認(rèn)知障礙者以及因其他因素?zé)o法配合本次研究者。其中試驗(yàn)組男、女性例數(shù)分別為24例、20例，年齡最小54歲，最大87歲，平均年齡（67.65±3.43）歲，病程最短1年，最長(zhǎng)12年，平均病程（5.67±2.14）年，住院時(shí)間最短11 d，最長(zhǎng)32 d，平均住院時(shí)間（21.32±3.26）d。對(duì)照組男、女性例數(shù)分別為23例、21例，年齡最小57歲，最大88歲，平均年齡（67.78±3.27）歲，病程最短2年，最長(zhǎng)14年，平均病程（5.58±2.98）年，住院時(shí)間最短13 d，最長(zhǎng)31 d，平均住院時(shí)間（21.54±3.57）d。對(duì)比兩組患者的基礎(chǔ)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可于后續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本次研究經(jīng)倫理審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組行常規(guī)護(hù)理，引導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行按時(shí)翻身，按右側(cè)臥、仰臥位、左側(cè)臥和仰臥位先后更換體位，每間隔2 h進(jìn)行1次體位更換。對(duì)患者的皮膚狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在保持床單干爽整潔的前提下，加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，且采取營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。

1.2.2 試驗(yàn)組 本組在常規(guī)護(hù)理的前提下采取壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理干預(yù)，詳見(jiàn)下文。①組建預(yù)警護(hù)理小組：本小組成員為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員及壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員構(gòu)成。使用Braden評(píng)分表對(duì)患者的皮膚狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表內(nèi)容主要為剪切力、摩擦力、營(yíng)養(yǎng)、移動(dòng)能力、活動(dòng)能力、潮濕以及感知能力等。各項(xiàng)分值為6～23分，其中低危在15～18分，中危在13～14分，高危在10～12分。小組成員通過(guò)查詢(xún)相關(guān)文獻(xiàn)資料，綜合患者實(shí)際情況制定相應(yīng)的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理措施。②風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理培訓(xùn)：對(duì)小組成員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理理論培訓(xùn)干預(yù)。由該科內(nèi)具備專(zhuān)業(yè)傷口、造口知識(shí)的人員進(jìn)行授課，內(nèi)容涉及壓力性損傷的定義，病因、分期、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防對(duì)策。組織施行實(shí)踐操作訓(xùn)練，提升護(hù)理人員對(duì)相關(guān)理論知識(shí)及技能操作的掌握，以便能夠更好的服務(wù)于患者，減少壓力性損傷的發(fā)生。③風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理措施：于患者床頭放置預(yù)防壓力性損傷的相關(guān)警示標(biāo)志，方便提醒護(hù)理人員對(duì)患者的相關(guān)方面巡查。在病區(qū)患者動(dòng)態(tài)一覽表上和護(hù)理交班報(bào)告中，明確壓力性損傷中、高危患者并進(jìn)行班班交接。護(hù)理人員在巡視病房期間，對(duì)患者的骶尾部、足跟、骼前上棘及雙側(cè)肩峰等部位予以重點(diǎn)觀察，若出現(xiàn)異常情況，需要及時(shí)記錄，且第一時(shí)間告知院內(nèi)壓力性損傷護(hù)理小組予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員的相關(guān)護(hù)理工作質(zhì)量予以督查，在早晚交接班過(guò)程中，需要對(duì)患者護(hù)理措施的落實(shí)情況予以嚴(yán)格核查，主要檢查對(duì)象為中、高危者。由于重癥腦梗死患者的行動(dòng)限制，加之存在感知障礙、血液流動(dòng)力不穩(wěn)等壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)新入職的護(hù)理人員主要工作放在搶救、維持生命體征等護(hù)理工作中，而忽視了皮膚護(hù)理，這就加大了壓力性損傷發(fā)生率。為此，護(hù)理人員應(yīng)為患者做好皮膚預(yù)警護(hù)理。對(duì)其皮膚進(jìn)行清潔，保持干燥。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者采取被動(dòng)功能訓(xùn)練等。④改良減壓護(hù)理措施：采用自制形狀軟枕、水墊和氣墊床等干預(yù)，于患者肩胛部、尾骶部、骼部及內(nèi)外踝等部位采用醫(yī)用高分子聚氨酯凝膠泡沫敷料，并局部凝膠敷料包扎。護(hù)理人員制定翻身時(shí)間表及改進(jìn)翻身方法，以良肢臥位進(jìn)行翻身，每間隔2 h進(jìn)行1次體位更換。以循環(huán)方式為主，詳細(xì)方法為：右30°～45°良肢臥位-左30°～45°良肢臥位-仰臥位良肢臥位。在翻身的過(guò)程中通過(guò)2名護(hù)理人員協(xié)助完成，且在翻身期間要?jiǎng)幼鬏p柔，避免拉、拽、拖等，以免對(duì)患者局部皮膚產(chǎn)生摩擦。同時(shí)將翻身情況記錄在護(hù)理記錄單。平臥期間采取膝關(guān)節(jié)功能位為基礎(chǔ)懸吊足跟，側(cè)臥期間，患者雙腿間放置水墊、軟枕等進(jìn)行防護(hù)。在患者對(duì)體位無(wú)特殊要求時(shí)，將床頭抬高30°，避免下滑引起骶尾部剪切力加大。根據(jù)患者病情情況對(duì)其采取被動(dòng)或者主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉，保持肌肉張力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肢體血液循環(huán)。⑤飲食營(yíng)養(yǎng)預(yù)警干預(yù)：營(yíng)養(yǎng)不良屬于重癥腦梗死患者壓力性損傷形成的因素之一。若患者存在營(yíng)養(yǎng)不良情況，在其受到壓迫后，由于缺乏肌肉、脂肪和其他組織保護(hù)，壓迫部位就易產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，而造成壓力性損傷。為此，患者入院后就進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，按照患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分情況、生化指標(biāo)和進(jìn)食模式為其制訂相應(yīng)的飲食計(jì)劃，根據(jù)其吞咽功能來(lái)選擇適宜的進(jìn)食途徑。營(yíng)養(yǎng)支持效果每隔2 d評(píng)估1次，依據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整食譜。根據(jù)患者恢復(fù)情況可向營(yíng)養(yǎng)科咨詢(xún)建議指導(dǎo)，給予食用營(yíng)養(yǎng)餐。⑥心理預(yù)警干預(yù)：評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)，因疾病因素、治療因素、長(zhǎng)期臥床等，極易使得患者出現(xiàn)驚慌、不安、焦慮等負(fù)面心理。為此在護(hù)理中應(yīng)為患者提供一個(gè)良好的治療環(huán)境，合理放置室內(nèi)物品，將患者每日使用的物品置于隨手可取的地方。加強(qiáng)其健康宣教、告知壓力性損傷危害，使其對(duì)壓力性損傷防護(hù)引起足夠重視，并為其講解只要能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員工作，就可以降低壓力性損傷的發(fā)生率，促使其主動(dòng)配合護(hù)理人員開(kāi)展工作。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適和異常情況，以便及早預(yù)防和干預(yù)壓力性損傷的發(fā)生和發(fā)展。⑦健康教育預(yù)警干預(yù)：給予患者及家屬施行健康教育預(yù)警，主要講解壓力性損傷誘因和預(yù)防對(duì)策，施行多樣化教育方法，如根據(jù)患者的文化水平情況采取相應(yīng)的方法，文化水平低者采取簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言進(jìn)行一對(duì)一講解，同時(shí)結(jié)合視頻、文字、圖片以及座談會(huì)等形式進(jìn)行教育。同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬積極參與，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)相關(guān)操作演示。此外，為患者及家屬發(fā)放相關(guān)健康知識(shí)宣傳手冊(cè)，強(qiáng)化患者及家屬的預(yù)防意識(shí)。⑧評(píng)估及修正：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者病情及護(hù)理人員的護(hù)理情況進(jìn)行檢查，驗(yàn)證預(yù)防性護(hù)理措施有無(wú)效果，并給予全面、針對(duì)性的督導(dǎo)。對(duì)于存在護(hù)理不足的情況，給予指導(dǎo)性意見(jiàn)，以便護(hù)理方案能夠持續(xù)改進(jìn)，提升護(hù)理質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 壓力性損傷發(fā)生率 觀察兩組患者護(hù)理1周后壓力性損傷發(fā)生情況，并計(jì)算發(fā)生率。

1.3.2 壓力性損傷嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)兩組患者壓力性損傷嚴(yán)重程度，主要分為6個(gè)級(jí)別，其中1期為指壓紅斑不變白；2期為皮層部分缺失，且真皮層暴露，或出現(xiàn)漿液性水皰破損；3期為全皮膚層缺失，可見(jiàn)脂肪、肉芽組織及邊緣內(nèi)卷；4期為全層皮膚、組織缺失，可見(jiàn)筋膜、肌肉及肌腱等，且存在腐爛、焦痂等；5期局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝肿霞t色，表皮或呈現(xiàn)充血的水泡；與周?chē)M織比較，這些所損區(qū)域的軟組織可能由疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷；6期全層組織缺失，但潰瘍基底被腐肉覆蓋（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）或有焦痂附著（棕褐色、褐色或黑色）；只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓力性損傷的真正深度、確定分期。

1.3.3 相關(guān)知識(shí)掌握情況 對(duì)兩組患者采取自行設(shè)計(jì)的壓力性損傷預(yù)防知識(shí)掌握問(wèn)卷了解其對(duì)其相關(guān)知識(shí)掌握情況。等級(jí)為完全掌握、部分掌握及不掌握。掌握度=（完全掌握+一般掌握）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 生活質(zhì)量 對(duì)兩組患者采取簡(jiǎn)明健康狀況量表（36-item Short-form Health Survey，SF-36）中的5個(gè)維度（生理職能、軀體疼痛、精神健康、社會(huì)功能、總體健康）評(píng)價(jià)其護(hù)理前后的生活質(zhì)量，各個(gè)維度滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越高。

1.3.5 護(hù)理滿意度 采取本院自行設(shè)計(jì)的滿意度問(wèn)卷調(diào)查表了解兩組患者對(duì)本次護(hù)理的滿意情況。等級(jí)為非常滿意、一般滿意及不滿意。滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得到的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生率對(duì)比 在壓力性損傷發(fā)生率方面，試驗(yàn)組為4.55%（2/44），對(duì)照組為22.73%（10/44），試驗(yàn)組較低（χ2=6.175，P=0.013）。

2.2 兩組壓力性損傷嚴(yán)重程度對(duì)比 壓力性損傷嚴(yán)重程度中試驗(yàn)組較輕（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組壓力性損傷嚴(yán)重程度對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組相關(guān)知識(shí)掌握情況對(duì)比 在相關(guān)知識(shí)掌握情況方面，試驗(yàn)組為93.18%，對(duì)照組為70.45%，試驗(yàn)組較高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組相關(guān)知識(shí)掌握情況對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 兩組護(hù)理前生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后較護(hù)理前生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高，且試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分明顯較高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

注：與組內(nèi)護(hù)理前比較，aP＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比 在護(hù)理滿意度方面，試驗(yàn)組為90.91%，對(duì)照組為72.73%，試驗(yàn)組較高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討 論

重癥腦梗死患者因其存在意識(shí)、肢體功能障礙，加之需要長(zhǎng)期臥床，局部皮膚受到長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成血液循環(huán)障礙，易誘發(fā)皮膚壓力性損傷，嚴(yán)重影響患者的病情恢復(fù)，如果未得到很好的控制，皮損可進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重情況下引起全身感染[4]。臨床上常用常規(guī)干預(yù)方法對(duì)壓力性損傷的高?；颊呓o予經(jīng)常性的翻身、按摩及協(xié)助其被動(dòng)鍛煉等，以改善其局部皮膚組織血液循環(huán)，縮短受壓時(shí)間，以減少皮膚損傷。但是常規(guī)護(hù)理多依賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，而缺乏相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，容易出現(xiàn)對(duì)于患者皮膚狀態(tài)判斷不準(zhǔn)的情況，影響干預(yù)效果[5]。

壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理作為預(yù)防性護(hù)理干預(yù)預(yù)模式之一，由高年資護(hù)理人員與護(hù)士長(zhǎng)組成護(hù)理管理小組，并由其專(zhuān)業(yè)承擔(dān)監(jiān)控住院重癥腦梗死患者皮膚變化，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)程度，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督控制，以此對(duì)患者出現(xiàn)壓力性損傷進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性監(jiān)控，做到較早的發(fā)現(xiàn)及控制[6-7]。同時(shí)，采用科學(xué)的評(píng)估量表來(lái)評(píng)估患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，定期整理和分析護(hù)理中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，以不斷發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題為方法，可持續(xù)改進(jìn)護(hù)理內(nèi)容、優(yōu)化護(hù)理方式、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。另外，在護(hù)理中還增加了心理方面、健康教育、飲食方面的護(hù)理。飲食方面能夠增強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使其能夠具有較好的體魄來(lái)避免壓力性損傷的產(chǎn)生[8]。心理護(hù)理能夠?qū)颊叽嬖诘呢?fù)面情緒予以消除，提升其依從性，經(jīng)健康教育后，可提升其相關(guān)知識(shí)的掌握，有效配合護(hù)理工作的順利開(kāi)展[9]。本次研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組壓力性損傷發(fā)生率為4.55%，對(duì)照組為22.73%，試驗(yàn)組較低（P＜0.05）。壓力性損傷嚴(yán)重程度中試驗(yàn)組較輕（P＜0.05）。上述結(jié)果說(shuō)明，壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理能有效地減少壓力性損傷的發(fā)生，減輕皮膚損傷的嚴(yán)重性。筆者分析認(rèn)為，常規(guī)干預(yù)往往是定期幫患者改變體位，輔助翻身，以免因局部血液循環(huán)障礙而造成組織血氧供給不足而出現(xiàn)潰爛、壞死[10]。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理通過(guò)嚴(yán)格皮膚評(píng)估方法，在日常交接班期間再次觀察和評(píng)估患者皮膚狀態(tài)，實(shí)時(shí)了解患者皮膚的變化情況，且經(jīng)警示標(biāo)志設(shè)置提醒醫(yī)護(hù)人員關(guān)注這類(lèi)患者，可及早了解患者皮膚的變化，第一時(shí)間采取適當(dāng)?shù)拇胧詼p少壓力性損傷的發(fā)生及嚴(yán)重程度[11-13]。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組相關(guān)知識(shí)掌掌握度為93.18%，對(duì)照組為70.45%，試驗(yàn)組較高（P＜0.05），說(shuō)明壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理能夠提升患者的健康知識(shí)掌握。筆者分析認(rèn)為，對(duì)患者采取了多樣化健康知識(shí)教育，能夠按照患者文化水平程度采取相應(yīng)的方法，并結(jié)合多媒體等方式，可促使患者及家屬較好的掌握相關(guān)知識(shí)，能夠促使其積極配合相關(guān)醫(yī)護(hù)工作[13-14]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，兩組護(hù)理前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分明顯較高（P＜0.05）。試驗(yàn)組護(hù)理滿意度為90.91%，對(duì)照組為72.73%，試驗(yàn)組較高（P＜0.05）。由此提示，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理能夠促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升，提高其滿意度。筆者分析認(rèn)為，通過(guò)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理干預(yù)能夠有效減少壓力性損傷的發(fā)生，減輕患者的痛苦，有助于促進(jìn)其康復(fù)，使其能夠較早的步入正常的生活，為此患者對(duì)該護(hù)理效果較為滿意[15-16]。

綜上所述，老年重癥腦梗死住院患者采取壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理可獲得凸顯的效果，能夠降低壓力性損傷的發(fā)生率，減輕其嚴(yán)重程度，同時(shí)可提升患者及家屬相關(guān)知識(shí)掌握，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升，進(jìn)而使患者對(duì)該護(hù)理效果較為滿意。