魏麗莉 田海燕*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215021）

在2014年衛(wèi)生計(jì)生工作重點(diǎn)中明確提出藥品超說明書的管理措施，使臨床用藥合理性提高[1]。近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院藥房也常常開展超說明書用藥的情況。當(dāng)前，超說明書用藥在很多科室普遍應(yīng)用，如腫瘤科、兒科、血液科等。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化和人民群眾健康意識(shí)的增強(qiáng)，當(dāng)前超說明書用藥越來越廣泛，為了使超說明書用藥情況得到規(guī)范，保障患者用藥的安全性，提高臨床用藥合理性，本院采取了超說明書用藥申報(bào)的方式，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于超說明書用藥情況開展了分級(jí)管理[2]。超說明書用藥也就是指用藥時(shí)不完全按照說明書的規(guī)定進(jìn)行，而是超過了說明書的范圍[3]。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院可以對(duì)超過說明書內(nèi)容要求的處方實(shí)施審批。根據(jù)不同的情形，可以把超說明書分為不同的類型，如超過說明書的用藥劑量、超過說明書的使用范圍和超過說明書的適應(yīng)人群等[4]。在醫(yī)院中，超說明書用藥已成為一種普遍現(xiàn)象，且呈逐年上升趨勢(shì)。因藥品說明書之更新往往落后于迅速成長之醫(yī)學(xué)資訊，因此，超說明書使用藥物的情況在臨床中非常常見。近年來，隨著人們法律意識(shí)增強(qiáng)及醫(yī)療費(fèi)用增長，超說明書用藥的問題越來越受到社會(huì)各界的關(guān)注，尤其是老年人群體。在國外有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在1.5億美元的處方藥中，超說明書用藥的情況占比20%。在美國的1項(xiàng)研究中顯示，在1.5億美元的處方藥中，有10%為超說明書用藥，說明這是一個(gè)比較普遍且為常見的情況，但較為復(fù)雜，不僅涉及醫(yī)患雙方利益，而且導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)及不良事件發(fā)生[5]。目前我國所形成的管理?xiàng)l例和規(guī)范已經(jīng)較多，但是在法律上沒有對(duì)超說明書的情況進(jìn)行明確的規(guī)定，當(dāng)前多在醫(yī)院或者專業(yè)學(xué)術(shù)層面上有所規(guī)范，充分保障患者權(quán)益前提下，最大限度地減少醫(yī)師所需要承受的法律風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1 本院超說明書用藥備案流程

1.1 超說明書使用藥物的原則和條款 根據(jù)專家共識(shí)，我院根據(jù)自身?xiàng)l件，制定符合我院實(shí)際情況的《超說明書用藥管理辦法》。通過對(duì)臨床應(yīng)用中存在問題進(jìn)行分析并提出建議，以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)超說明書用藥的認(rèn)識(shí)和理解，促進(jìn)合理用藥水平提升。在闡明超說明書用藥原則，使操作流程規(guī)范化，真正實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。本文主要探討如何建立和完善超說明書用藥制度以及具體的操作方法與注意事項(xiàng)等問題。2022年3月1日實(shí)施的《醫(yī)師法》中規(guī)定，超說明書用藥須同時(shí)具備下列4個(gè)前提條件：①藥品具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。②沒有其他更合理的治療方法。③患者知情同意。④醫(yī)院需要建立相關(guān)的管理機(jī)制，對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師用藥行為。對(duì)于超說明書用藥的審查應(yīng)遵循嚴(yán)格程序和原則，即由醫(yī)師、藥師共同參與制訂治療方案，對(duì)可能發(fā)生不良反應(yīng)進(jìn)行分析評(píng)估，最后提交給醫(yī)師及藥學(xué)專家審定。臨床科室可以書面提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過，在討論被視為具有較高風(fēng)險(xiǎn)的情況下，還要經(jīng)過倫理委員會(huì)的進(jìn)一步討論和批準(zhǔn)，討論的結(jié)果均由醫(yī)務(wù)部存檔，在全院范圍內(nèi)公布[8]。

1.2 分級(jí)管理的模式 根據(jù)循證證據(jù)的充分程度，對(duì)超說明書使用藥品實(shí)行分級(jí)管理，對(duì)于證據(jù)不足的超說明書用藥違規(guī)行為，實(shí)施信息化攔截或者專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。本文從循證醫(yī)學(xué)角度闡述了超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法，并結(jié)合實(shí)例說明了基于證據(jù)的超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和具體應(yīng)用步驟。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)庫的分解建議，我院對(duì)于超說明書的證據(jù)進(jìn)行了分類，第一類包括在國外說明書中收錄或者在國內(nèi)外臨床指南中被建議的，第二類是形成了國內(nèi)外專家的共同認(rèn)可，或經(jīng)過大量的試驗(yàn)分析和大規(guī)模臨床試驗(yàn)建議，最后一類是在學(xué)術(shù)刊物中刊登的一些個(gè)案報(bào)道，或者少數(shù)專家及學(xué)者的個(gè)人看法等。對(duì)各類型的超說明書用藥進(jìn)行了規(guī)范和指導(dǎo)，使其在合理使用藥品方面發(fā)揮更大作用。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理會(huì)審議后，根據(jù)采用情況和證據(jù)級(jí)別，采取適當(dāng)管理方式[9]：A級(jí)管理超說明書使用處方權(quán)限主治醫(yī)師以上，需要口頭通報(bào)患者的危險(xiǎn)和受益情況；B級(jí)管理需要副高級(jí)職稱以上的醫(yī)師才可實(shí)施，必須和患者簽訂知情同意書；C級(jí)屬于超說明書禁令。對(duì)不符合藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)的藥物，臨床藥師應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，確保其安全性和有效性。凡超說明書用藥，均須和患者簽署知情同意書，將用藥過程詳記于病歷或者病程之中，密切監(jiān)測(cè)藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[10]。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物超說明書用藥情況 1 000張抗菌處方中包括超說明書用藥90張，占比9%，其中用藥醫(yī)囑1 923條，超說明書用藥為140條，其中最常見的超說明書藥物為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉。

2.2 抗菌藥物超說明書用藥類型 常用藥物包括鹽酸左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉等。見表1。

表1 抗菌藥物超說明書用藥類型

2.3 抗菌藥物超說明書用藥類型 抗菌藥物超說明書用藥類型排名前3位的是超適應(yīng)證用藥、超劑量用藥和超給藥頻次用藥。見表2。

表2 抗菌藥物超說明書用藥類型

3 討 論

根據(jù)國家相關(guān)要求，藥品的生產(chǎn)企業(yè)需要對(duì)藥品賦予說明書，便于患者在說明書指導(dǎo)下合理、安全用藥，也能夠?yàn)榕R床醫(yī)師和藥師提供一定的參考。但是藥品說明書存在滯后的特點(diǎn)，不能及時(shí)更新?lián)Q代，很多醫(yī)師都會(huì)根據(jù)專家共識(shí)或者臨床經(jīng)驗(yàn)，超說明書指導(dǎo)患者用藥，在實(shí)際中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師超說明書用藥會(huì)帶來一些法律風(fēng)險(xiǎn)和超說明書用藥濫用的情況。超說明書用藥是指超劑量使用、超量用藥、超適應(yīng)證用藥、超過使用范圍用藥等。當(dāng)前臨床上常見的抗生素類藥物包括青霉素、頭孢菌素等。內(nèi)科存在著很多種不同的疾病，臨床上也常常使用抗菌藥物加以治療，但在治療過程中，一些患者的癥狀并不能得到良好改善，甚至造成疾病加重和進(jìn)展。慢性病患者如果用藥時(shí)間較長，可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如感染、中性粒細(xì)胞減少、休克、呼吸道感染等。在手術(shù)患者的術(shù)后抗感染治療中也常使用抗菌藥物?？咕幬锬軌驊?yīng)對(duì)細(xì)菌、真菌感染和支原體、衣原體感染等。若患者為肝腎功能異?；蛴刑厥馍斫Y(jié)構(gòu)以及高齡人群，在使用抗菌藥物時(shí)要特別注意。一些患者的情況較為復(fù)雜，常常伴隨感染或存在較高的用藥風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)師也會(huì)出現(xiàn)超說明書用藥的情況。由于抗菌藥物更新?lián)Q代快、更新的內(nèi)容遠(yuǎn)落后臨床，使抗菌藥物超說明書用藥在臨床上屢見不鮮。據(jù)文獻(xiàn)記載，7.2億個(gè)的抗感染處方中19%～43%的藥物超說明書使用，表明超說明書使用藥物現(xiàn)象仍然無法避免。由于不合理應(yīng)用抗菌藥物引起患者不良反應(yīng)的事件屢見報(bào)端。由于抗菌藥物具有較強(qiáng)的感染性及較高的不良反應(yīng)率等特點(diǎn)，所以其應(yīng)用越來越廣泛。超說明書的應(yīng)用于臨床，有時(shí)候被逼得束手無策，有時(shí)候也有具體的原因，但是，超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)與后果不堪設(shè)想，因此，有必要制訂相應(yīng)措施對(duì)抗菌藥物加以管理。

為了避免抗菌藥物的誤用，降低耐藥細(xì)菌產(chǎn)生主要有以下幾個(gè)方面：①非限制使用級(jí)別。此類抗菌藥物臨床上應(yīng)用最為廣泛、療效低，不良反應(yīng)小、廉價(jià)抗菌藥物，只要是臨床職業(yè)醫(yī)師，就可以開。特別適用于重癥監(jiān)護(hù)病房或呼吸科等危重患者。②限制使用等級(jí)。此類抗菌藥物效果雖佳，但是價(jià)格顯著上升，而不良反應(yīng)則相對(duì)增多，有主治醫(yī)師或更高資質(zhì)方可出具。③特殊使用級(jí)。此類抗菌藥物治療效果明顯，但是安全性具有不確定性，且價(jià)格高昂，需在專家會(huì)診后，副高及以上醫(yī)師簽發(fā)。此外，對(duì)不合理使用抗生素的行為及時(shí)干預(yù)并提醒患者注意治療方案中存在的問題。為了促進(jìn)臨床抗菌藥物使用合理性的提高，作為執(zhí)業(yè)藥師一定要充分認(rèn)識(shí)到自身的工作職責(zé)，對(duì)于抗感染處方的開具進(jìn)行合理督促，還應(yīng)和醫(yī)師進(jìn)行交流，從而對(duì)于抗菌藥物使用的最新看法進(jìn)行分享，如果患者未合理應(yīng)用抗菌類藥物，藥學(xué)人員可以及時(shí)向醫(yī)師反饋意見，從而對(duì)臨床抗菌藥物使用的情況進(jìn)行合理規(guī)范。為了讓臨床意識(shí)更合理的開具處方，可以通過一些手冊(cè)的制定來詳細(xì)的分析和記錄超說明書應(yīng)用抗菌藥物的情況及其存在的不安全性。藥劑科建立了相關(guān)管理制度，規(guī)范了超說明書的審核程序，最大限度減少超說明書使用藥物情況。作為臨床醫(yī)師，藥師一定要及時(shí)的學(xué)習(xí)最新的抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)，定期進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于抗菌藥物和其他藥物的使用情況加以全面了解，更深入的了解抗菌藥物超說明書使用的情況，了解及不良反應(yīng)、禁忌證、用藥劑量等，進(jìn)而減少臨床藥師超說明書抗菌藥物使用處方的開具，提高患者用藥的安全性，并且對(duì)于臨床醫(yī)師審核處方的能力進(jìn)行提升。對(duì)于抗菌藥處方的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制，促進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的提升，定期的對(duì)于處方的不合理應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于超說明書用藥情況，且缺乏循證醫(yī)學(xué)支持的處方進(jìn)行批評(píng)，對(duì)于有文獻(xiàn)和試驗(yàn)支持的超說明書使用情況及時(shí)的進(jìn)行了解和指導(dǎo)。

總之，目前內(nèi)科門診抗菌藥物超說明書使用的情況發(fā)生率較高，特別是在臨床工作中，針對(duì)此種情況應(yīng)進(jìn)行分級(jí)管理工作，對(duì)于超說明書用藥情況加以監(jiān)管，并且對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行持續(xù)的更新使臨床醫(yī)師、藥師能夠?qū)咕幬锏氖褂孟嚓P(guān)知識(shí)加以全面了解，促進(jìn)抗菌處方質(zhì)量管理工作的強(qiáng)化，提高抗菌藥物合理使用率，減少患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的人身安全。