林秀珠

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，福建 福州 350004）

宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床治療以外科手術(shù)為首選。但膀胱位于子宮前，術(shù)中麻醉狀態(tài)下患者無(wú)法自主排尿，持續(xù)尿液積蓄會(huì)使膀胱增大，不僅遮擋手術(shù)視野，而且容易發(fā)生術(shù)中損傷，因此宮頸癌術(shù)前要放置導(dǎo)尿管，術(shù)中持續(xù)排空膀胱，這對(duì)于術(shù)中液體出量監(jiān)測(cè)以及避免麻醉對(duì)泌尿功能造成負(fù)面影響也具有積極的作用[1]。另外，宮頸癌手術(shù)會(huì)干擾泌尿系，加之麻醉藥物、體位、心理、排尿習(xí)慣改變等因素影響，患者術(shù)后早期容易出現(xiàn)排尿障礙，傳統(tǒng)方法一般是在宮頸癌術(shù)后留置導(dǎo)尿管2周，以防止尿潴留[2]。但尿管置入屬于侵入性操作，會(huì)擠壓和刺激尿道黏膜局部引起損傷，導(dǎo)致水腫、炎癥、防御力降低等，引起患者不適的同時(shí)，也會(huì)增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，在條件允許的情況下，建議盡量縮短患者尿管留置時(shí)間。近年的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管不會(huì)增加尿潴留，亦對(duì)減少尿路感染、促進(jìn)患者早期康復(fù)有益[4]?，F(xiàn)以我院近年收治宮頸癌手術(shù)患者為例分析探討，以期為患者術(shù)后早期拔除尿管提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2019年1月至2022年1月我院收治宮頸癌患者中抽取104例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。試驗(yàn)組（52例）：年齡27～68歲，平均（54.31±8.97）歲；鱗癌37例，腺癌9例，鱗腺癌6例；TNMⅠa期13例，Ⅰb期12例，Ⅱa期14例，Ⅱb期13例；手術(shù)時(shí)間130～185 min，平均（148.62±19.71）min。對(duì)照組（52例）：年齡26～70歲，平均（52.96±10.33）歲；鱗癌36例，腺癌11例，鱗腺癌5例；TNMⅠa期14例，Ⅰb期14例，Ⅱa期11例，Ⅱb期13例；手術(shù)時(shí)間135～175 min，平均（149.34±20.57）min。本研究獲倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者簽署知情同意書(shū)。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018癌癥報(bào)告：宮頸癌新分期及診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[5]，TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期的宮頸癌。②以全身麻醉下腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)過(guò)程順利。③年齡18～70歲。④認(rèn)知功能正常，可自主配合排尿訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后留置輸尿管支架管。②術(shù)后病情變化，不宜早期拔除尿管。③合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，一般狀況差。④術(shù)前合并泌尿系感染。⑤既往尿路系統(tǒng)功能障礙病史。

1.3 方法 兩組患者均預(yù)先接受排尿訓(xùn)練，具體方法：①飲水后排尿，做正常排尿動(dòng)作，指導(dǎo)憋氣用腹壓排尿，同時(shí)以手按壓下腹部，以幫助尿液排盡，減少殘余尿量。②指導(dǎo)患者鍛煉腹肌，呼氣時(shí)收縮腹部保持3～5 s，然后緩慢吸氣放松，循環(huán)往復(fù)，增強(qiáng)腹肌和膈肌的收縮力，增強(qiáng)排尿動(dòng)力，每次10 min，每日6次。③指導(dǎo)患者縮肛運(yùn)動(dòng)，保持3～5 s后吸氣放松，有規(guī)律的收縮盆底肌，每次10 min，每日6次。術(shù)中麻醉起效后，為患者留置導(dǎo)尿管，按照一般流程完成手術(shù)，術(shù)后攜帶尿管返回病房，予以常規(guī)護(hù)理，包括妥善固定尿袋尿管、保持尿管通暢、定期尿道外口消毒等。術(shù)后1周，拔除試驗(yàn)組患者的導(dǎo)尿管；術(shù)后2周，拔除對(duì)照組患者的導(dǎo)尿管。在尿管拔除后，指導(dǎo)患者合理飲水，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)入量，同時(shí)指導(dǎo)患者排尿，采用腹部按摩、腹部熱敷、聽(tīng)流水聲、溫水沖洗外陰等物理方法進(jìn)行誘導(dǎo)。誘導(dǎo)排尿無(wú)效者，遵醫(yī)囑再次置管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 排尿效果 記錄兩組尿管拔除后的首次排尿等待時(shí)間與首次排尿量。第3次自行排尿后，以GE Voluson S6彩色超聲診斷儀測(cè)定兩組膀胱內(nèi)殘余尿量。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生率與尿管重置率 并發(fā)癥包括尿路感染和尿潴留。尿路感染判定標(biāo)準(zhǔn)：尿常規(guī)白細(xì)胞陽(yáng)性，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。尿潴留判定標(biāo)準(zhǔn)：尿管拔除后6 h內(nèi)未自行排或殘尿量＞105 L。尿管重置標(biāo)準(zhǔn)：尿潴留后通過(guò)物理方法誘導(dǎo)排尿，觀察排尿、復(fù)測(cè)殘余尿量仍不理想者，二次予以留置導(dǎo)尿術(shù)[6]。

1.4.3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo) 比較觀察兩組術(shù)后至下床活動(dòng)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.4 生命質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（Quality of Life Questionnaire Core 30，QLQ-C30），于術(shù)前及術(shù)后3 d時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共30題，采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，結(jié)果百分制換算，得分越低，生活質(zhì)量越好[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 排尿效果評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組首次排尿等待時(shí)間、首次排尿量與尿液殘余量同對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)后排尿效果比較（）

表1 兩組干預(yù)后排尿效果比較（）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率與尿管重置情況 試驗(yàn)組尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組尿潴留發(fā)生率與尿管重置率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率與尿管重置率比較[n（%）]

2.3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo) 試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（）

2.4 生活質(zhì)量 試驗(yàn)組干預(yù)后QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較（分，）

3 討 論

宮頸癌屬于婦科大型手術(shù)，留置尿管是術(shù)中常規(guī)操作，這主要是因?yàn)?，宮頸位于盆腔，鄰近膀胱，在手術(shù)過(guò)程中膀胱蓄尿持續(xù)充盈變大，會(huì)影響手術(shù)視野，也容易導(dǎo)致術(shù)中膀胱損傷，留置尿管可以減少手術(shù)與膀胱的相互干擾，確保手術(shù)的順利進(jìn)行及后續(xù)患者順利排尿。術(shù)后早期患者仍處于麻醉狀態(tài)，膀胱無(wú)法自行收縮，因此患者無(wú)法自行排尿，導(dǎo)尿可以幫助解決患者術(shù)后排尿問(wèn)題，給患者充分的時(shí)間臥床休息。部分患者術(shù)后需要準(zhǔn)確測(cè)量尿量，留置大尿管也可以幫助醫(yī)師了解患者腎臟產(chǎn)尿量，從而判斷患者術(shù)后恢復(fù)情況[7]。另外，尿潴留是宮頸癌術(shù)后患者常見(jiàn)問(wèn)題，與宮頸癌根治術(shù)切斷了支配膀胱、輸尿管及尿道的盆腔神經(jīng)叢，引起神經(jīng)性膀胱麻痹有關(guān)，患者術(shù)后排尿反射中斷，逼尿肌反射差，因此術(shù)后早期排尿障礙，留置尿管也可以幫助患者更好的度過(guò)恢復(fù)期。

傳統(tǒng)認(rèn)為，宮頸癌患者術(shù)后如果過(guò)早的拔除導(dǎo)尿管，拔管時(shí)引起患者排尿障礙的原發(fā)病病因尚未治愈，則會(huì)增加患者術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。一旦患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，則多需要進(jìn)行二次置管，會(huì)增加患者尿路侵入性損傷。但長(zhǎng)時(shí)間攜帶導(dǎo)尿管自行導(dǎo)尿，患者的膀胱會(huì)長(zhǎng)時(shí)間處于空虛狀態(tài)，久而久之會(huì)導(dǎo)致膀胱萎縮、尿容量減少，影響患者膀胱功能。另外，長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，尿道內(nèi)的分泌物也無(wú)法及時(shí)排出，細(xì)菌容易經(jīng)導(dǎo)尿管管壁和尿道口入侵，引起順行或逆行性的泌尿系感染，導(dǎo)致尿道疼痛、小腹疼痛、反復(fù)發(fā)熱等癥。此外，長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，膀胱缺少排尿刺激，如果缺少膀胱功能訓(xùn)練，同樣也會(huì)引起尿潴留。有研究指出，尿管留置時(shí)間同尿路感染發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系，縮短尿管留置時(shí)間，可以有效減少尿路逆行感染[10]。因此，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)機(jī)成為關(guān)注和研究的重點(diǎn)。

目前，關(guān)于宮頸癌術(shù)后導(dǎo)尿管拔除時(shí)機(jī)的研究較少，但是有諸多其他類(lèi)型手術(shù)。術(shù)后早期拔除尿管，被證實(shí)不會(huì)明顯增加尿潴留，同時(shí)對(duì)預(yù)防泌尿系感染及促進(jìn)早期康復(fù)有益[10-12]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在拔管后小便自解率、首次排尿尿路刺激征發(fā)生率、排尿疼痛與尿潴留發(fā)生率同72 h拔管患者無(wú)明顯差異，泌尿感染發(fā)生率明顯降低[13]。孟慶慧等[14]研究認(rèn)為，早期拔管可以減少尿潴留，改善患者術(shù)后情緒和生活質(zhì)量。本次臨床研究中，試驗(yàn)組首次排尿等待時(shí)間、首次排尿量、尿液殘余量與術(shù)后尿潴留發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，患者的排尿功能同1周拔除尿管者基本相當(dāng)。但是試驗(yàn)組尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)早期拔除尿管對(duì)預(yù)防和減少泌尿系感染具有積極作用。另外，試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，考慮原因在于早期拔除尿管，可以減少對(duì)行動(dòng)的干擾，同時(shí)提高患者舒適度，進(jìn)一步驗(yàn)證了早期拔除尿管的作用與優(yōu)勢(shì)。需要注意的是，為了有效預(yù)防尿管拔除后患者出現(xiàn)尿潴留癥狀，在留置尿管期間可指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，包括縮肛運(yùn)動(dòng)、排尿中斷訓(xùn)練，以提高膀胱內(nèi)外括約肌與尿肌的收縮與協(xié)調(diào)能力。在術(shù)后應(yīng)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，合并糖尿病患者高血糖也會(huì)引起自主神經(jīng)功能紊亂，需低糖飲食，合理控制血糖，對(duì)預(yù)防早期拔管后尿潴留有益。此外，在尿管拔除后，應(yīng)積極鍛煉患者自主排尿，可通過(guò)按摩、外陰部熱敷、聽(tīng)流水聲等方式刺激排尿能力，注意避免久坐壓迫，有助于提高患者一次性拔管成功率，更好的促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

綜上所述，宮頸癌術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管可以減少尿路感染，同時(shí)促進(jìn)早期活動(dòng)和康復(fù)，而且不增加尿潴留及尿管重置風(fēng)險(xiǎn)。