鄭淑蓉 張 萍 王新珠

（1 福建省三明市第二醫(yī)院院感科，福建 永安 366000；2 福建省三明市第二醫(yī)院保健科，福建 永安 366000）

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染[1]。醫(yī)院感染已經(jīng)是一個(gè)全球性的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是導(dǎo)致患者基礎(chǔ)性疾病加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素[2-3]。醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率是指確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中，醫(yī)院感染患者（例次）數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例[4]。醫(yī)院感染率的監(jiān)測(cè)能夠?yàn)獒t(yī)院感染管理人員提供感染發(fā)展趨勢(shì)和院感暴發(fā)的預(yù)警，發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)院感染高危因素，有助于提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制指標(biāo)的依從性[5]。本研究將醫(yī)院連續(xù)12年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查情況進(jìn)行匯總，分析醫(yī)院感染現(xiàn)患率及醫(yī)院感染部位，發(fā)生感染患者的年齡、性別、科室分布情況，院感病例抗菌藥物使用及病原學(xué)送檢情況等在這12年間發(fā)生的變化，討論筆者所在醫(yī)院這段時(shí)間采取的醫(yī)院感染防控措施的有效性，并為今后的醫(yī)院感染防控方向和重點(diǎn)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月9日、2011年9月21日、2012年8月29日、2013年9月4日、2014年8月12日、2015年8月20日、2016年8月23日、2017年8月23日、2018年7月24日、2019年8月29日、2020年7月27日、2021年8月16日0：00～24：00某三級(jí)醫(yī)院所有在院患者，包括當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)科（院）及死亡患者（不包括當(dāng)日新入院患者）。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 人員與分工 采用全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)制訂的統(tǒng)一調(diào)查方案[6]，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)每年調(diào)查的組織和實(shí)施工作。各病區(qū)臨床醫(yī)師和兼職護(hù)士參與調(diào)查，臨床醫(yī)師在調(diào)查前1周完善患者各項(xiàng)與感染性疾病有關(guān)的檢查，調(diào)查當(dāng)日負(fù)責(zé)完成患者體檢及患者感染情況確定并填寫(xiě)調(diào)查表；護(hù)士配合醫(yī)師完成患者的相關(guān)檢查項(xiàng)目。

1.2.2 調(diào)查程序 ①調(diào)查開(kāi)始前1周，向各個(gè)科室發(fā)出通知，說(shuō)明調(diào)查目的，要求各科對(duì)住院患者完善各項(xiàng)與感染性疾病診斷有關(guān)的檢查。調(diào)查前1 d由醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員對(duì)各調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查方法、調(diào)查表項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明。②調(diào)查當(dāng)天臨床醫(yī)師到患者床旁以詢(xún)問(wèn)和體檢的方式進(jìn)行調(diào)查，每位患者至少3 min，主要詢(xún)問(wèn)常見(jiàn)感染癥狀，如畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、局部紅腫、傷（切）口流膿等，以及必要的體格檢查，同時(shí)填寫(xiě)床旁調(diào)查表，并在床旁調(diào)查后查看在架病歷或電子病歷，完成個(gè)案調(diào)查表的填寫(xiě)。要求各臨床醫(yī)師在當(dāng)日完成調(diào)查，提交《醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個(gè)案登記表》和《床旁調(diào)查表》。③醫(yī)院感染管理科人員對(duì)調(diào)查表進(jìn)行審核后，錄入“全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)處理系統(tǒng)”，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3 質(zhì)量控制 全院使用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，醫(yī)院感染管理科人員對(duì)各科室提交的調(diào)查表進(jìn)行完整性、合理性等方面的審核，如由于各種原因未調(diào)查的對(duì)象，由專(zhuān)職人員補(bǔ)充調(diào)查；追蹤未出結(jié)果的病原學(xué)檢查結(jié)果；對(duì)于抗菌藥物使用目的不明確者等方面有疑問(wèn)者，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，更正調(diào)查內(nèi)容。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)進(jìn)行醫(yī)院感染病例的診斷[1]。所有在調(diào)查日中處于醫(yī)院感染狀態(tài)的患者，均計(jì)入醫(yī)院感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 2010—2021年數(shù)據(jù)分別從“全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)處理系統(tǒng)”中導(dǎo)出合并，進(jìn)行校驗(yàn)整理，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件和Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本分布的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，趨勢(shì)性檢驗(yàn)采用χ2線性趨勢(shì)性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 2010—2021年調(diào)查住院患者在667～914例，實(shí)查率均為100%。醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.94%～4.81%，現(xiàn)患例次率為2.94%～4.91%，不同年份之間醫(yī)院感染現(xiàn)患率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.848，P＞0.05），醫(yī)院感染現(xiàn)患例次率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.742，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2010—2021年醫(yī)院感染現(xiàn)患率

2.2 醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比情況 2010—2021年醫(yī)院感染部位構(gòu)成比中，下呼吸道感染構(gòu)成比達(dá)到38.95%，在所有感染部位中均居首位，其次為表淺切口，占15.75%。見(jiàn)表2。

表2 2010—2021年醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比

2.3 手術(shù)部位感染情況 2014—2021年共監(jiān)測(cè)了1 785例手術(shù)例數(shù)，其中Ⅰ類(lèi)切口652例（感染率3.07%）、Ⅱ類(lèi)切口811例（感染率2.59%）、Ⅲ類(lèi)切口271例（感染率8.49%）、Ⅳ類(lèi)切口51例（感染率1.96%）。不同年份間Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅲ類(lèi)切口感染率呈上升趨勢(shì)（趨勢(shì)性χ2=4.965，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2014—2021年手術(shù)部位感染情況

2.4 性別分布 2010—2021年調(diào)查的8 997例患者中男性4 853例，占53.94%、女性4 144例，占46.06%。歷年男性醫(yī)院感染率在3.31%～6.55%，平均感染率為4.82%；女性醫(yī)院感染率在1.35%～5.26%，平均感染率為2.87%。男性醫(yī)院感染率高于女性醫(yī)院感染率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.551，P＜0.001）。見(jiàn)表4。

表4 2010—2021年醫(yī)院感染率性別分布情況

2.5 年齡分布 2010—2021年調(diào)查的8 997例患者中醫(yī)院感染的患者在年齡分布上10～39歲感染人數(shù)較少，≥90歲感染率最高，占9.52%，其次為＜10歲兒童，占5.95%，60～89歲感染率位居第三，各年齡組之間醫(yī)院感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.833，P＜0.001）。見(jiàn)表5。

表5 2010—2021年醫(yī)院感染率年齡分布情況

2.6 科室分布 2010—2021年現(xiàn)患率調(diào)查中，醫(yī)院感染現(xiàn)患率高發(fā)科室為兒科新生兒組、綜合ICU、血液病科（組），平均感染率分別為22.73%、20.55%、10.96%，明顯高于其他科室，不同科室之間醫(yī)院感染現(xiàn)患率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=268.915，P＜0.001）。見(jiàn)表6。

表6 2010—2021年醫(yī)院感染率科室分布情況

2.7 醫(yī)院感染病原菌分布 2012—2021年醫(yī)院感染主要病原菌以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌排前2名。革蘭陽(yáng)性菌檢出數(shù)次于革蘭陰性菌，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主。見(jiàn)表7。

表7 2012—2021年醫(yī)院感染主要菌株構(gòu)成比

2.8 抗菌藥物使用情況 2010—2021年橫斷面調(diào)查當(dāng)日抗菌藥物使用率在21.40%～36.83%，且有逐年下降的趨勢(shì)（趨勢(shì)性χ2=31.784，P＜0.001)。見(jiàn)表8。2010—2021年預(yù)防用藥共644例，占26.44%，治療用藥1701例，占69.83%，治療+預(yù)防用藥91例，占3.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=148.589，P＜0.001）。2010—2021年聯(lián)合用藥方面，一聯(lián)1895例，占77.79%，二聯(lián)509例，占20.89%，三聯(lián)32例，占1.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.793，P＜0.05）。見(jiàn)表8。

表8 2010—2021年抗菌藥物使用情況

3 討 論

3.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 2010—2021年橫斷面調(diào)查實(shí)查率均為100%，《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》中三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值要求“醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%”[7]。該三級(jí)醫(yī)院2010—2021年現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率符合要求，數(shù)據(jù)資料分析有價(jià)值。12年來(lái)醫(yī)院感染現(xiàn)患率在2.94%～4.91%（平均3.92%），均低于10%，達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)[7]?，F(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果大部分高于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的我國(guó)2014年以來(lái)報(bào)告的近5年醫(yī)院感染現(xiàn)患率（2.3%～2.7%）[8]，低于王群等[9]調(diào)查的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果明顯低于國(guó)外報(bào)道的數(shù)據(jù)，其中大多數(shù)歐美國(guó)家報(bào)道的數(shù)據(jù)在3.4%～40.7%[10]，中東7個(gè)國(guó)家平均醫(yī)院感染現(xiàn)患率為11.2%[11]。國(guó)內(nèi)外監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)差異較大有可能與《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》定義范圍差異有關(guān)[12]。12年來(lái)醫(yī)院感染現(xiàn)患率變化不大，2010—2014年數(shù)據(jù)較同等級(jí)別醫(yī)院對(duì)比要低[13]，2014—2020年較國(guó)內(nèi)大多數(shù)同等級(jí)別的醫(yī)院現(xiàn)患率相比類(lèi)似[14]或偏高[2,12]，但該院主要調(diào)查時(shí)間集中于7～9月份，有可能與不同季節(jié)背景調(diào)查存在差異有關(guān)[15]。造成此差異的原因有可能與現(xiàn)患率調(diào)查的方式導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差有關(guān)，該院2014年引進(jìn)電子病歷系統(tǒng)、2019年引進(jìn)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件，2010—2014年現(xiàn)患率偏低的原因有可能與手工翻閱患者病案造成的漏診率有關(guān)[16]。自2019年引進(jìn)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件后，能夠及時(shí)捕捉到醫(yī)院感染預(yù)警信息，采取了相應(yīng)的措施督促臨床及時(shí)上報(bào)院感病例，有效地降低了漏報(bào)率，使得醫(yī)院感染現(xiàn)患率較前更為精準(zhǔn)[17-18]。近年來(lái)醫(yī)院感染現(xiàn)患率較國(guó)內(nèi)比仍在較高水平，說(shuō)明在醫(yī)院感染防控方面仍存在落實(shí)不到位之處，需采取有效措施進(jìn)一步控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.2 感染部位分布 12次現(xiàn)患率調(diào)查醫(yī)院感染部位構(gòu)成比基本一致，以下呼吸道居感染部位首位，其次為手術(shù)部位或泌尿道（不同年度存在順位有所不同）、皮膚軟組織、胃腸道等，與國(guó)內(nèi)外多數(shù)地區(qū)醫(yī)院感染部位分布基本一致[2,12,14,19]，提示下呼吸道感染為醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)兼顧手術(shù)部位及泌尿道部位感染。手術(shù)部位感染在2021年現(xiàn)患率調(diào)查中的構(gòu)成比達(dá)到44.44%，超過(guò)了當(dāng)年下呼吸道感染，說(shuō)明往后醫(yī)院感染防控中，手術(shù)部位感染防控應(yīng)得到進(jìn)一步重視。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)切口感染率與國(guó)內(nèi)同等級(jí)別醫(yī)院相比略低[20]，Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)部位感染多發(fā)生于骨科、普通外科等科室的Ⅲ類(lèi)切口感染，污染傷口經(jīng)清創(chuàng)后仍可能存在清創(chuàng)不徹底、創(chuàng)面大、愈合情況差、換藥周期長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)高等因素。今后手術(shù)部位感染防控措施可從術(shù)前（術(shù)前沐浴、腸道手術(shù)患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備及預(yù)防性口服抗生素的使用、非損傷性備皮、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的篩選及去殖、外科手的正確洗手及選擇合適的快速手消劑進(jìn)行外科手消毒、使用乙醇進(jìn)行皮膚消毒、預(yù)防性抗菌藥物的正確使用、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)及血糖的控制）、圍手術(shù)期（術(shù)中體溫及血容量的正常維持、避免在縫合前使用抗菌藥物沖洗切口，抗菌縫合線及碘伏手術(shù)薄膜的使用等）、術(shù)后切口換藥等方面落實(shí)[21-22]，也可通過(guò)制作切口感染病原菌的動(dòng)態(tài)微生物圖，了解手術(shù)切口感染的發(fā)病機(jī)制，從而為擇期手術(shù)提供相應(yīng)的預(yù)防策略[23]。

3.3 性別分布、年齡分布 歷年調(diào)查的醫(yī)院感染病例中，男性醫(yī)院感染率高于女性，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相同[11,19,24]。造成現(xiàn)患率在性別分布上的不同原因有可能與收治患者的性別比例分布及男女患者本身病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)[24]。年齡分布也主要集中在10歲以下及80歲以上，主要為兒童及老年人。兒童免疫系統(tǒng)尚不完善，自主保護(hù)能力較弱，老年人免疫功能衰退、基礎(chǔ)疾病較多，容易受外界環(huán)境影響從而發(fā)生醫(yī)院感染[24]。因此年齡和性別也是醫(yī)院感染中應(yīng)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)因素[25]。對(duì)于不同年齡及性別的患者要采取有針對(duì)性的診療，可著重在提高患者免疫力的診療方案上進(jìn)行改進(jìn)。

3.4 科室分布 12年現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染現(xiàn)患率高發(fā)科室為兒科新生兒組、綜合ICU、血液病科（組），主要原因可能與這3個(gè)科室的患者多為免疫力較差或者有基礎(chǔ)疾病等原因，同上述年齡分組得出的易感因素相呼應(yīng)。尤其是綜合ICU的患者因病情復(fù)雜、嚴(yán)重，常伴有呼吸機(jī)輔助呼吸、留置導(dǎo)尿管、深靜脈置管等侵入性操作，更容易造成交叉感染[20]。血液病科患者多為血液性腫瘤患者，疾病本身或者化療過(guò)程對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制造成的損傷導(dǎo)致血液性疾病患者免疫力較差，容易受外界感染因素的侵襲[26]。鑒于該院住院病房為老舊病房，在科室環(huán)境布局上存在一些不合理之處，建議可通過(guò)改善科室環(huán)境布局、改變環(huán)境消毒方式等來(lái)改善患者所處環(huán)境，提高環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率，為患者提供一個(gè)更為健康舒適的診療環(huán)境，避免環(huán)境污染帶來(lái)的交叉感染[27-28]。

3.5 醫(yī)院感染病原菌分布 2012—2021年醫(yī)院感染病原菌檢出情況變化不大，以革蘭陰性菌為主，革蘭陽(yáng)性菌次之，真菌第三，與國(guó)內(nèi)其他研究一致[12]。近年來(lái)，腸桿菌科細(xì)菌檢出數(shù)有上升的趨勢(shì)，且國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（CRE）臨床分布廣泛，在全球各地的感染發(fā)病率都呈上升趨勢(shì)[29-30]。常見(jiàn)的CRE為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。CRE感染不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響患者生命安全[31]。因此應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用，著重監(jiān)測(cè)腸桿菌科細(xì)菌的感染情況及檢出菌的藥敏情況，針對(duì)藥敏情況選擇適合的抗菌藥物，防止CRE的產(chǎn)生。

3.6 抗菌藥物使用情況 2010—2021年調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物使用率在21.40%～36.83%，均在《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求的范圍內(nèi)（不超過(guò)60%）[32]，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果類(lèi)似[2,9]，且呈逐年下降趨勢(shì)?？咕幬锸褂媚康囊灾委熡盟帪橹?，預(yù)防用藥構(gòu)成比呈逐年下降趨勢(shì)，抗菌藥物聯(lián)用情況也以一聯(lián)用藥為主，表明該院在抗菌藥物合理使用控制上有一定成效。醫(yī)院抗菌藥物管理是聯(lián)動(dòng)醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、臨床科室、檢驗(yàn)科、院感科、護(hù)理部共同制定策略，符合《2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[33]中的要求，有利于抗生素的合理應(yīng)用，降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生率。

綜上所述，該研究系統(tǒng)分析了2010—2021年現(xiàn)患率調(diào)查情況，結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù)及12年來(lái)醫(yī)院感染實(shí)際工作情況，通過(guò)醫(yī)院感染現(xiàn)患率、感染部位、年齡、性別、科室分布、抗菌藥物使用情況、病原學(xué)送檢及檢出情況分析，了解醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法的信息化能夠提高醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的效率及準(zhǔn)確性，為醫(yī)院感染的防控提供了有效的方法。在手術(shù)部位感染防控中，可采取不同階段的防控措施來(lái)降低手術(shù)部位感染率，同時(shí)應(yīng)注意提高患者免疫力，要做好免疫力低下患者的保護(hù)性隔離措施，做好三管等侵入性無(wú)菌操作的感染防控，尤其要督促臨床做好環(huán)境消毒及落實(shí)好手衛(wèi)生，避免發(fā)生交叉感染。為今后醫(yī)院感染防控目標(biāo)提供了方向，為感染防控策略及干預(yù)措施的制定提供了科學(xué)依據(jù)。