湯希云

（揚(yáng)州洪泉醫(yī)院血透室，江蘇 揚(yáng)州 225200）

腎功能損傷為多見于老年人群，血液凈化治療為其主要治療方案，通過清除血液中代謝物、多余水分，以改善其血液質(zhì)量，減輕腎臟負(fù)擔(dān)[1]。但在治療期間，受患者生理功能穩(wěn)定性、血液凈化治療耐受性、護(hù)士工作質(zhì)量等因素影響，可能會(huì)出現(xiàn)非計(jì)劃性撤機(jī)，影響患者治療連續(xù)性、完整性[2]。分級(jí)護(hù)理干預(yù)指結(jié)合患者治療期間風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)情況予以針對(duì)性干預(yù)，在老年血液凈化治療期間，針對(duì)非計(jì)劃性撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施分級(jí)護(hù)理，可能會(huì)提升非計(jì)劃性撤機(jī)防控質(zhì)量[3]。為此，本次研究收集我院2020年4月至2022年9月收治的71例老年血液凈化治療患者的臨床資料，收集其基礎(chǔ)資料及護(hù)士工作情況進(jìn)行非計(jì)劃性撤機(jī)危險(xiǎn)因素分析，結(jié)合研究結(jié)果討論分級(jí)護(hù)理干預(yù)效果，旨在為老年血液凈化治療非計(jì)劃性撤機(jī)預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年4月至2022年9月收治的71例老年血液凈化治療患者，其中男性40例、女性31例，年齡61～86歲，平均（71.12±4.20）歲。其中合并基礎(chǔ)病26例、未合并基礎(chǔ)病45例；文化水平：初中及以下59例、初中以上12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于我院接受血液凈化治療。②年齡≥60歲。③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾病。②合并惡性腫瘤。③精神疾病史。④研究期間轉(zhuǎn)院、退出。

1.2 方法 ①收集患者一般資料：性別（男性、女性）、年齡（＜70歲、≥70歲）、文化水平（初中及以下、初中以上）、是否合并基礎(chǔ)?。ㄊ?、否）、是否使用抗凝劑（是、否）、治療時(shí)間（＜3.5 h、3.5～4.0 h）、血流速度（≤200 mL/min、＞200 mL/min）、一次置管成功（是、否）、是否使用鈣劑（是、否）、是否發(fā)生低體溫（是、否）、是否發(fā)生低血壓（是、否）、是否發(fā)生躁動(dòng)（是、否）、護(hù)士工作年限（＜5年、≥5年）、是否專人護(hù)理（是、否）。非計(jì)劃性撤機(jī)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①儀器報(bào)警后處置不當(dāng)或報(bào)警無法解除。②操作不當(dāng)。③濾器凝血分級(jí)≥Ⅱ級(jí)（≥10%纖維凝血）。④跨膜壓＞250 mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)比較老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)影響因素。②以Logistic多元回歸分析老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非計(jì)劃性撤機(jī)影響因素 71例患者中，8例患者發(fā)生非計(jì)劃性撤機(jī)；經(jīng)單因素分析顯示，年齡、合并基礎(chǔ)病、一次置管成功、發(fā)生低體溫、發(fā)生低血壓、發(fā)生躁動(dòng)、護(hù)士工作年限均為老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)影響因素[n（%）]

2.2 影響因素賦值 以發(fā)生非計(jì)劃性撤機(jī)為因變量，以年齡、合并基礎(chǔ)病、一次置管成功、發(fā)生低體溫、發(fā)生低血壓、發(fā)生躁動(dòng)、護(hù)士工作年限為自變量賦值。見表2。

表2 影響因素賦值表

2.3 非計(jì)劃性撤機(jī)危險(xiǎn)因素 經(jīng)Logistic多元回歸分析顯示，年齡、合并基礎(chǔ)病、發(fā)生低體溫、發(fā)生低血壓、發(fā)生躁動(dòng)為老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)危險(xiǎn)因素，一次置管成功、護(hù)士工作年限為老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)保護(hù)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)危險(xiǎn)因素

3 討 論

3.1 非計(jì)劃性撤機(jī)危險(xiǎn)因素分析 在老年血液凈化治療中，若出現(xiàn)凝血、跨膜壓過大、報(bào)警器報(bào)警無法解除等情況，需通過撤機(jī)調(diào)整以保證治療安全。護(hù)理干預(yù)為保證血液凈化治療質(zhì)量，降低非計(jì)劃性撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但不同特征患者，其非計(jì)劃性撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在顯著差異，對(duì)不同非計(jì)劃性撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施統(tǒng)一護(hù)理干預(yù)，可能存在護(hù)理不足、護(hù)理資源浪費(fèi)等情況[4-5]。因此了解老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)危險(xiǎn)因素尤為關(guān)鍵。本次研究結(jié)果顯示，年齡、合并基礎(chǔ)病、發(fā)生低體溫、發(fā)生低血壓、發(fā)生躁動(dòng)為老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)危險(xiǎn)因素，一次置管成功、護(hù)士工作年限為老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)保護(hù)因素（P＜0.05）。分析原因如下：①年齡。隨年齡的增長(zhǎng)，患者生理功能退行性病變加重，且易伴有多種代謝障礙疾病，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性差、凝血功能紊亂等情況，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度較嚴(yán)重，在治療期間易出現(xiàn)血液高黏滯情況，凝血風(fēng)險(xiǎn)增加，表現(xiàn)出跨膜壓升高、濾管堵塞等情況，增加非計(jì)劃性撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。②合并基礎(chǔ)病。高血壓、糖尿病等均為老年人常見慢性基礎(chǔ)疾病。而在發(fā)生基礎(chǔ)病后，會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，激活內(nèi)源性凝血因子，促進(jìn)血栓形成[6]。同時(shí)合并基礎(chǔ)病后，患者對(duì)治療耐受度下降，易出現(xiàn)低血壓、低體溫、躁動(dòng)脫管等情況，引發(fā)儀器報(bào)警，造成非計(jì)劃性撤機(jī)。③低體溫。在血液凈化治療中，即使經(jīng)過保溫干預(yù)仍可能會(huì)出現(xiàn)低體溫情況，使患者出現(xiàn)血管痙攣、寒戰(zhàn)等情況，增加其躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可激活其內(nèi)源性凝血因子，并出現(xiàn)明顯血壓異常波動(dòng)，造成儀器報(bào)警。④低血壓。在血液凈化治療中，血容量下降、透析液溫度過高、藥物影響、透析前進(jìn)食過多等，均可能會(huì)出現(xiàn)治療期間低血壓，嚴(yán)重者可能會(huì)發(fā)生頭暈、視物模糊、暈厥、墜床等情況，增加管路滑脫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在低血壓狀態(tài)下，血液流動(dòng)速度減緩，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，造成儀器報(bào)警。⑤躁動(dòng)：急慢性腎衰竭、重癥感染患者易發(fā)生躁動(dòng)、意識(shí)障礙等癥狀，若在治療期間缺乏有效安全束縛，脫管風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，且在躁動(dòng)狀態(tài)下易發(fā)生管路彎折、移位，引發(fā)血流不暢，造成跨膜壓升高而引發(fā)非計(jì)劃性撤機(jī)[7]。⑥一次置管成功：在反復(fù)置管過程中，會(huì)增加局部血管損傷程度，激活內(nèi)源性凝血因子，增加患者血栓形成率；同時(shí)多次置管會(huì)對(duì)患者造成直接性生理刺激，影響其對(duì)血液凈化治療心理及生理耐受性，可能會(huì)增加其躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，非計(jì)劃性撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)提升；若一次置管成功，則患者血管損傷程度相對(duì)有限，可降低其凝血功能紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。⑦護(hù)士工作年限。護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)為臨床護(hù)理重要基礎(chǔ)，其在對(duì)老年患者血液凈化治療中，對(duì)患者非計(jì)劃性撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力、危險(xiǎn)情況（低體溫、低血壓、躁動(dòng)等）處理能力、患者健康教育指導(dǎo)工作質(zhì)量，與非計(jì)劃性撤機(jī)發(fā)生率密切相關(guān)[10]。

3.2 老年血液凈化治療患者分級(jí)護(hù)理方法 本次研究中，共確定7項(xiàng)影響因素，其中與患者相關(guān)影響因素有5項(xiàng)，包括年齡、合并基礎(chǔ)病、低體溫、低血壓、躁動(dòng)，與護(hù)士相關(guān)影響因素有2項(xiàng)，包括一次置管成功、護(hù)士工作年限。因此在老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)危險(xiǎn)因素分級(jí)中，結(jié)合其危險(xiǎn)因素完成分級(jí)，存在≥4項(xiàng)危險(xiǎn)因素患者為高危，2～3項(xiàng)危險(xiǎn)因素為中危，0～1項(xiàng)危險(xiǎn)因素為低危。實(shí)施護(hù)理培訓(xùn)：對(duì)護(hù)士（以工作年限＜5年為主要培訓(xùn)對(duì)象）進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)，包括穿刺方法、護(hù)理溝通、風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估處理能力等。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合患者非計(jì)劃性撤機(jī)危險(xiǎn)層級(jí)實(shí)施針對(duì)性護(hù)理方法。

低?；颊叻怯?jì)劃性撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，對(duì)此類型患者，資料中標(biāo)記綠色，護(hù)理中實(shí)施普通護(hù)理干預(yù)，主動(dòng)詢問患者是否存在不適感，并結(jié)合患者存在1項(xiàng)危險(xiǎn)因素，則結(jié)合其危險(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性防控。①高齡：加強(qiáng)生命體征（血壓、體溫）監(jiān)護(hù)，了解其凝血功能，合理調(diào)節(jié)抗凝藥物用藥劑量。②合并基礎(chǔ)?。悍e極控制基礎(chǔ)病，凝血功能及生命體征監(jiān)護(hù)。③低體溫：室溫控制在24～28 ℃，做好保溫措施（毛毯、烤燈、置換液加熱等）。④低血壓：控制透析液超濾速度，保持血鈉、血鈣水平穩(wěn)定，加強(qiáng)患者透析前飲食管理。⑤躁動(dòng)：加強(qiáng)患者管道固定，彈力帶適當(dāng)約束，避免管路扭曲、擠壓、脫落[11]。中危患者非計(jì)劃性撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，對(duì)此類型患者，資料中標(biāo)記黃色，護(hù)理中實(shí)施一級(jí)護(hù)理措施，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性預(yù)防性護(hù)理（護(hù)理方法與低危相同）；加強(qiáng)護(hù)理巡視，注重護(hù)患溝通，加強(qiáng)患者自我護(hù)理能力管理。高?；颊叻怯?jì)劃性撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)此類型患者，資料中標(biāo)記紅色，應(yīng)用工作年齡5年以上護(hù)士進(jìn)行專門陪護(hù)，進(jìn)行危險(xiǎn)因素針對(duì)性護(hù)理；加強(qiáng)患者認(rèn)知管理、心理護(hù)理等護(hù)理干預(yù)；加強(qiáng)患者日常生活指導(dǎo)，包括控制體質(zhì)量、自我飲食管理、管理護(hù)理等[12]。

綜上所述，患者基礎(chǔ)資料、護(hù)士工作質(zhì)量等均會(huì)對(duì)老年血液凈化治療患者非計(jì)劃性撤機(jī)產(chǎn)生影響，可針對(duì)這一特征進(jìn)行患者非計(jì)劃性撤機(jī)危險(xiǎn)層級(jí)劃分，并實(shí)施針對(duì)性防控。