董文霞 李娜娜 程亮 孫煒 趙鵬 徐德武

完善且強(qiáng)大的全科醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)于實(shí)現(xiàn)并增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的公平、公正、效率和有效性來(lái)說(shuō)，是非常重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，全科醫(yī)生為基層及社區(qū)患者提供綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的基本醫(yī)療保健及公共衛(wèi)生服務(wù)，是建立高效合理的分級(jí)診療體系，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。高校全科醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)全科醫(yī)生及開展全科醫(yī)學(xué)體系教育的啟蒙階段，是我國(guó)建立以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級(jí)診療衛(wèi)生健康體系的有力出發(fā)點(diǎn)。而我國(guó)高校全科醫(yī)學(xué)教育起步晚，教學(xué)體系不規(guī)范且沒(méi)有統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量參差不齊，對(duì)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生不利影響[2]。故對(duì)目前高校全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀進(jìn)行全面的了解與分析十分有必要。本文從課程體系、教育模式、評(píng)價(jià)體系、師資隊(duì)伍、配套資源、存在問(wèn)題與展望六個(gè)方面闡述我國(guó)高校全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，對(duì)存在的問(wèn)題予針對(duì)性分析并提出建議，為建立基于我國(guó)國(guó)情并與國(guó)際接軌、順應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求的全科醫(yī)學(xué)教育體系提供一定的參考。

1 全科醫(yī)學(xué)課程體系

1.1 全科醫(yī)學(xué)課程設(shè)置

目前我國(guó)高校開展全科醫(yī)學(xué)教育有兩種形式：一種是臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)課程中增加全科醫(yī)學(xué)概論課程，一種是開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，配套完整的課程體系，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)人文等。然而袁利等人調(diào)研了30所包含全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的高校，超過(guò)60%的學(xué)校開設(shè)的課程與一般臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)幾乎一致[3]，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的獨(dú)立性、特色性不強(qiáng)，值得思考。

1.2 全科醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容

多以全科醫(yī)學(xué)概論等理論授課為主，社區(qū)衛(wèi)生中心實(shí)踐課很少，部分院校甚至沒(méi)有社區(qū)衛(wèi)生中心實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生中心是全科醫(yī)學(xué)的基層實(shí)踐教學(xué)基地，其醫(yī)教研總體水平參差不齊；同時(shí)社區(qū)帶教師資的臨床和教學(xué)水平也難以滿足需求，以上兩點(diǎn)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)信心和觀念的形成產(chǎn)生不利影響[4]。重視全科醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容設(shè)置的獨(dú)立性、實(shí)用性及特色性，適當(dāng)增加社區(qū)衛(wèi)生中心公共衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健與康復(fù)、醫(yī)學(xué)倫理與敘事醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生保健法律法規(guī)和醫(yī)患溝通技巧等課程，非常有益于醫(yī)學(xué)生把握全科醫(yī)生的角色、責(zé)任與職業(yè)前景，也是全科醫(yī)學(xué)課程體系未來(lái)發(fā)展的重點(diǎn)方向。

2 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式

以授課為導(dǎo)向的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）：即課堂講授法，以教師講授為主、課堂教學(xué)為中心，教師系統(tǒng)地講解課程知識(shí)，使學(xué)生在相對(duì)集中的短時(shí)間內(nèi)被動(dòng)獲得大量知識(shí)，也就是灌輸式教學(xué)，但教師缺乏與學(xué)生的互動(dòng)，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性低，采用死記硬背的方法強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)，不益于培養(yǎng)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題的能力，難以滿足全科醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)需求。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）：以臨床案例為基礎(chǔ)、以問(wèn)題為導(dǎo)向、以學(xué)生為主體、在教師啟發(fā)與引導(dǎo)下的小組討論式教學(xué)法。將PBL合理的運(yùn)用于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中，可以極大地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，增加了對(duì)疾病的直觀認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)了學(xué)生的思考能力，將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，提升了教學(xué)效果，是具有較大現(xiàn)實(shí)意義的教學(xué)改革，值得全科醫(yī)學(xué)的教師思考與運(yùn)用，以獲得最好教學(xué)效果與質(zhì)量[5-6]。

以案例為基礎(chǔ)、以問(wèn)題為導(dǎo)向和以社區(qū)實(shí)踐為背景的教學(xué)模式（case-centered，problem-based，community oriented teaching mode，CPC）是案例教學(xué)法與PBL教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)方法，采用社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)療實(shí)踐的背景形式，將“教”和“學(xué)”系統(tǒng)的融合起來(lái)，通過(guò)優(yōu)化教學(xué)形式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和手段，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性[7]，向?qū)W生全面展示不同層次全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式與核心理念，讓學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)有系統(tǒng)且直觀的了解，可激發(fā)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的信任度及預(yù)期前景，同時(shí)提高學(xué)生在臨床實(shí)踐中的批判性思維能力、與患方的溝通能力以及解決實(shí)際問(wèn)題的能力[8]。

近年來(lái)很多全科醫(yī)學(xué)師資改革了傳統(tǒng)的以老師為中心，灌輸式、填鴨式的教學(xué)法，積極進(jìn)行了新的教學(xué)模式的探索，除了上述教學(xué)模式外，還形成了許多其他行之有效的教學(xué)方法，如的“三三三制”教學(xué)模式、SPOC教學(xué)模式、CPHC教學(xué)模式等等[9-11]，有效地促進(jìn)和提高了全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量和效果。

3 課程評(píng)價(jià)體系

對(duì)全科醫(yī)學(xué)的課程進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)、精準(zhǔn)的評(píng)估有益于引導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方向、發(fā)現(xiàn)教學(xué)問(wèn)題以及考查教學(xué)效果，為培養(yǎng)符合我國(guó)醫(yī)療健康衛(wèi)生發(fā)展需求的全科醫(yī)學(xué)人才奠定良好基礎(chǔ)。我國(guó)高校全科醫(yī)學(xué)課程一般采用總結(jié)性評(píng)價(jià)，考核形式多以學(xué)生期末理論考試為主。目前總結(jié)性評(píng)價(jià)的考核內(nèi)容主要是考查學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論與臨床知識(shí)的掌握、熟悉和了解程度，相對(duì)比較粗略，無(wú)針對(duì)性全科臨床實(shí)踐考核，也就無(wú)法客觀、全面評(píng)價(jià)該課程的實(shí)際教學(xué)效果與質(zhì)量[12]。

所謂形成性評(píng)價(jià)，即根據(jù)獲得的課程真實(shí)教學(xué)效果信息來(lái)優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，反映教學(xué)真實(shí)效果的信息主要來(lái)源于學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況，通過(guò)非正式考試或隨堂測(cè)驗(yàn)等形式獲得[13]。形成性評(píng)價(jià)的目的是促進(jìn)或幫助學(xué)習(xí)，雖然最終運(yùn)用于課程的目標(biāo)設(shè)置及教學(xué)設(shè)計(jì)的優(yōu)化等，但它是動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)方式[14]。為了提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力及全科醫(yī)學(xué)課程教學(xué)質(zhì)量，建立以形成性評(píng)價(jià)為主要導(dǎo)向的全科課程評(píng)價(jià)體系，有助于促進(jìn)高校全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與提高。

4 師資隊(duì)伍

師資隊(duì)伍建設(shè)是高校全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和要素。目前我國(guó)高校全科醫(yī)學(xué)師資主要有全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論師資、臨床師資及社區(qū)實(shí)踐基地師資三種類型。（1）基礎(chǔ)理論師資：主要由相關(guān)公共和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師組成，部分由臨床師資兼任，其承擔(dān)醫(yī)學(xué)人文、全科醫(yī)學(xué)概論、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與公共衛(wèi)生、醫(yī)療政策與法律法規(guī)、預(yù)防保健知識(shí)和技能等教學(xué)。此類教師大部分擁有豐富的理論授課經(jīng)驗(yàn)，且基礎(chǔ)理論知識(shí)深厚，但明顯缺少一定的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在教學(xué)過(guò)程中很難體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)思維與理念。（2）臨床師資：多為高校附屬醫(yī)院的臨床教師，近年來(lái)部分調(diào)整為附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的臨床教師，教授全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的臨床疾病知識(shí)和實(shí)踐技能等。臨床師資擁有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但大部分師資對(duì)全科醫(yī)學(xué)理念與思維缺乏深入的理解，而且教學(xué)方法也比較傳統(tǒng)，容易忽視常見慢性多發(fā)病的全科處理思維及基層基本技能和疾病處理原則的帶教，不能有效體現(xiàn)全科與專科的區(qū)別。（3）社區(qū)實(shí)踐基地師資：主要是社區(qū)衛(wèi)生中心的相關(guān)臨床專業(yè)人員，教授學(xué)生在社區(qū)工作的內(nèi)容如健康檔案建立與管理、健康教育與健康管理、家庭訪視、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等，其特點(diǎn)是實(shí)踐性更強(qiáng)。社區(qū)實(shí)踐基地師資普遍存在人員老化、全科系統(tǒng)理論不足、臨床實(shí)踐能力和教學(xué)能力低下等現(xiàn)狀[15]。

建立我國(guó)高校全科醫(yī)學(xué)師資標(biāo)準(zhǔn)是提高師資隊(duì)伍整體水平的重要保障。鑒于我國(guó)高校全科醫(yī)學(xué)師資參差不齊的現(xiàn)狀，在遴選全科醫(yī)學(xué)師資時(shí)以基本素質(zhì)、全科醫(yī)學(xué)知識(shí)能力、教學(xué)能力為主要標(biāo)準(zhǔn)[16]。定期開展師資培訓(xùn)非常關(guān)鍵，全科教研室要制定系統(tǒng)完善的師資培訓(xùn)制度和計(jì)劃，包括培訓(xùn)目的、培訓(xùn)內(nèi)容及考核與獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)等。建立標(biāo)準(zhǔn)化的師資評(píng)價(jià)體系既是師資管理的需要，更是提高教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，且?guī)熧Y評(píng)價(jià)具有明確的導(dǎo)向性，在全面提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量方面具有很強(qiáng)的實(shí)際意義[17]。優(yōu)化師資隊(duì)伍結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)師資培訓(xùn)、建立科學(xué)的師資評(píng)價(jià)和考核體系以及提供相應(yīng)政策支持以加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)是擺在全科醫(yī)學(xué)教育面前的一個(gè)重要任務(wù)[18]。

5 政策與導(dǎo)向

國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年9月印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生是群眾的“健康守門人”，要重點(diǎn)加強(qiáng)以全科醫(yī)生為主體的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務(wù)能力[19]。國(guó)務(wù)院辦公廳于2018年1月發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，為加快建立和完善具有中國(guó)特色且符合需求的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力提供了強(qiáng)有力的保障[20]。由此可見，國(guó)家層面的相關(guān)政策不僅清晰的指出我國(guó)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的發(fā)展方向，而且有力的保障和促進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)師的發(fā)展，這一導(dǎo)向性必須把握。

從近年全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的綜合情況來(lái)看，各高校逐漸重視并加大對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的建設(shè)支持力度，一方面在臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)中廣泛開展全科醫(yī)學(xué)教育和增加社區(qū)衛(wèi)生全科臨床實(shí)踐，一方面部分高校創(chuàng)造條件積極成立全科醫(yī)學(xué)教研室、全科醫(yī)學(xué)系或全科醫(yī)學(xué)學(xué)院，探索獨(dú)立開展全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育。到2016年底全國(guó)具有臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方向）碩士專業(yè)學(xué)位授予點(diǎn)的單位113個(gè)，對(duì)高層次全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的體系和路徑進(jìn)行了有益的探索[21]。同時(shí)，部分高校設(shè)立大學(xué)/醫(yī)學(xué)院的社區(qū)教學(xué)實(shí)踐基地，要求醫(yī)學(xué)生在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成一定學(xué)時(shí)的全科基層實(shí)踐見習(xí)任務(wù)。部分高校與國(guó)外開展聯(lián)合培養(yǎng)模式，如廣州醫(yī)科大學(xué)與英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方向）碩士研究生項(xiàng)目，有效的引進(jìn)和吸收了國(guó)外先進(jìn)的全科教育經(jīng)驗(yàn)。

1993年11月成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，1995年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)正成為世界家庭醫(yī)生組織的成員。2002年8月成立全國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，30個(gè)省成為網(wǎng)絡(luò)成員[22]。2003年成立了中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)。鑒于全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)展較早，2014年10月在杭州成立海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，為促進(jìn)海峽兩岸全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)與發(fā)展搭建了高層次的交流與共建平臺(tái)。以上各級(jí)別機(jī)構(gòu)或組織的成立，極大的規(guī)范并有力地推動(dòng)了我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)與發(fā)展。同時(shí)國(guó)家各部委逐步加大對(duì)全科醫(yī)學(xué)建設(shè)和發(fā)展的支持力度，有力的引導(dǎo)通過(guò)政府投入、單位自籌、社會(huì)支持等多個(gè)渠道，全社會(huì)形成共識(shí)與合力，共同促進(jìn)全科醫(yī)生的培養(yǎng)和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略貢獻(xiàn)全科的力量。

6 存在問(wèn)題與展望

我國(guó)高校全科醫(yī)學(xué)教育目前主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）我國(guó)傳統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)教育整體上與臨床醫(yī)學(xué)的?？剖浇逃Ｊ酱笸‘?，課程設(shè)置未能充分體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，并且課程內(nèi)容缺乏實(shí)用性，社區(qū)實(shí)踐課時(shí)不足及教學(xué)計(jì)劃不完善，學(xué)生難以真正了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和基層全科醫(yī)療的精髓，學(xué)生的全科思維和全科理念難以建立[23]。（2）課程教學(xué)模式與方法陳舊，評(píng)價(jià)體系落后，難以滿足全科醫(yī)學(xué)的教育與培養(yǎng)目標(biāo)。（3）全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍數(shù)量不足且質(zhì)量不高，無(wú)法滿足未來(lái)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展與人才培養(yǎng)的剛性需求；尤其是高水平的全科專業(yè)師資嚴(yán)重不足，在專業(yè)發(fā)展空間和專業(yè)背景等方面與歐美國(guó)家存在較大的差距，急需制定全科醫(yī)學(xué)專業(yè)師資標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)充師資隊(duì)伍、優(yōu)化師資結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化師資培訓(xùn)、完善師資評(píng)價(jià)體系與考核機(jī)制并加大激勵(lì)力度[24]。（4）目前我國(guó)設(shè)置全科醫(yī)學(xué)院（系）或全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的院校仍然很少[25]，高層次的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)單位更是不足，無(wú)法滿足未來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革對(duì)全科醫(yī)學(xué)人才的需求。（5）社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)知存在偏差，調(diào)查顯示86.56%的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意成為全科醫(yī)生，認(rèn)為全科醫(yī)生工作簡(jiǎn)單、業(yè)務(wù)能力難提高以及待遇和社會(huì)地位低等[26]，群眾對(duì)全科醫(yī)生存在明顯的不信任等。這些認(rèn)知偏差甚至誤解，提醒所有人需要加大對(duì)全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的正面價(jià)值宣傳。

高校全科醫(yī)學(xué)教育作為全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主陣地，要堅(jiān)持把全科醫(yī)學(xué)教育納入高校醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展規(guī)劃中，遵從國(guó)家的政策與導(dǎo)向，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行改革與完善，盡快建立高質(zhì)量的符合國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)體系，為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略發(fā)揮應(yīng)有的作用。