陳飛飛 鄭永智 徐勤 宋二林

臨床見(jiàn)習(xí)在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中有著舉足輕重的地位，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的關(guān)鍵途徑，也是醫(yī)學(xué)生將理論聯(lián)系實(shí)際，提升臨床綜合能力至關(guān)重要的階段。盡管學(xué)校和醫(yī)院都對(duì)于臨床見(jiàn)習(xí)給予高度重視，但因傳統(tǒng)教學(xué)模式的局限性，學(xué)生實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，對(duì)于知識(shí)的接受始終處于被動(dòng)地位，難以真正體會(huì)到課本知識(shí)在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用。呼吸系統(tǒng)疾病作為內(nèi)科領(lǐng)域的一個(gè)重要分支，因其病情變化迅速、合并癥多、實(shí)踐操作難度大等諸多因素，以上種種造成醫(yī)學(xué)生初入臨床基地后常感到束手無(wú)策，積極性較差[1]。因此，筆者根據(jù)見(jiàn)習(xí)生的特點(diǎn)，結(jié)合呼吸內(nèi)科日常教學(xué)內(nèi)容，嘗試性地將托利派（TOREPIE）教學(xué)方法與以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）相結(jié)合，即TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法，應(yīng)用于呼吸內(nèi)科的臨床教學(xué)當(dāng)中[2]，達(dá)到增強(qiáng)疾病掌握、提升學(xué)習(xí)興趣、夯實(shí)臨床技能的目的，進(jìn)而提高呼吸內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

1 TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法的來(lái)源

“托利派”（TOREPIE）一詞最初由韓國(guó)漢陽(yáng)大學(xué)的約瑟夫.舒維勒教授所提出，其將韓國(guó)高校普遍使用的研討式（seminar）教學(xué)模式進(jìn)行了歸納、總結(jié)、提煉和升華，提出了以題目引導(dǎo)（topic-elicitation）、研究拓展（research-development）、課堂展示（presentation）、師生互動(dòng)（interaction）、綜合評(píng)價(jià)（evaluation）為框架的新型教學(xué)模式[3]，在指導(dǎo)老師的帶領(lǐng)下學(xué)生就某一學(xué)習(xí)主題與老師進(jìn)行研討的交互式教學(xué)路徑，使得傳統(tǒng)的教學(xué)模式由“講授-接受”型轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸v授-討論”式的新型雙向教學(xué)模式，同時(shí)torepie教學(xué)法相較于傳統(tǒng)的研討式（seminar）教育模式更加規(guī)范[4]，具有更嚴(yán)密的邏輯性和可操作性，實(shí)現(xiàn)了先進(jìn)教學(xué)理論與創(chuàng)新教學(xué)實(shí)踐的完美結(jié)合[5]。

以病例為中心（case based learning，CBL）的臨床教學(xué)方法是近年來(lái)備受大家推崇的教學(xué)方法之一，在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院已得到普遍應(yīng)用[6]，對(duì)于培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力具有重要作用[7]。其核心是在帶教老師的指導(dǎo)下，開(kāi)展“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體”的小組討論式教學(xué)方法[7]，老師帶領(lǐng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，以培養(yǎng)學(xué)生自主分析、判斷能力等，使得學(xué)生更扎實(shí)、高效地掌握所學(xué)內(nèi)容并在實(shí)踐中加以運(yùn)用[8]。

以上兩種教學(xué)方式都充分體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，增加學(xué)生在學(xué)習(xí)中的自主發(fā)現(xiàn)成分，解決了當(dāng)前臨床教學(xué)過(guò)程中存在的以教師單方面輸出、填鴨式灌輸為主，教學(xué)過(guò)程乏味、學(xué)生興致不高、教學(xué)成果欠佳等實(shí)際問(wèn)題[9]。筆者在多年的呼吸內(nèi)科教學(xué)中進(jìn)行了探索與嘗試，認(rèn)為T(mén)OR-CBL聯(lián)合教學(xué)法在準(zhǔn)備充分、有序開(kāi)展的情況下能達(dá)到良好教學(xué)效果，但也同時(shí)存在一些問(wèn)題與不足?，F(xiàn)將探索與嘗試的成果分享如下，不足之處敬請(qǐng)各位同道給予批評(píng)指正。

2 TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法在呼吸內(nèi)科中的教學(xué)步驟

（1）主題引導(dǎo)：將班級(jí)分為多個(gè)小組，教師結(jié)合大綱與呼吸內(nèi)科典型病例，針對(duì)各小組提出相關(guān)基礎(chǔ)性與探究性的問(wèn)題。

（2）研究探索：學(xué)生在教師指導(dǎo)下對(duì)于理論知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)的學(xué)習(xí)探索，并拓展學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識(shí)；同時(shí)學(xué)生需留意在日常臨床實(shí)踐過(guò)程中，進(jìn)行臨床病例資料收集，掌握臨床問(wèn)診、查體、病歷書(shū)寫(xiě)、常規(guī)用藥等基本技能，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧。

（3）成果展示：各小組成員間積極討論，密切交流學(xué)習(xí)成果，同時(shí)各小組派代表以多種多樣的形式，針對(duì)老師所提出的問(wèn)題，將研究思路與成果進(jìn)行展示匯報(bào)。

（4）師生互動(dòng)：師生根據(jù)匯報(bào)情況，相互提問(wèn)、討論與交流，教師給予指導(dǎo)、解析與總結(jié)。

（5）綜合評(píng)價(jià)：師生共同對(duì)小組或小組代表的綜合表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，從中汲取相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[3]。

3 TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法在呼吸內(nèi)科中的教學(xué)優(yōu)勢(shì)

3.1 教學(xué)直觀化，提高臨床實(shí)踐能力

呼吸內(nèi)科疾病種類繁多，專業(yè)性強(qiáng)，復(fù)雜而抽象[10]；因此，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，無(wú)論是因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜難以在教學(xué)中直觀呈現(xiàn)，或是因生理功能晦澀難懂難以在課堂上理解掌握[11]；抑或是教材上常提及的纖維支氣管鏡、胸腔鏡等臨床常規(guī)操作，因?yàn)闊o(wú)菌條件限制，手術(shù)時(shí)間不固定等原因，學(xué)生難以參與；或是書(shū)本上提及的杵狀指、桶狀胸、三凹征等特殊體征，但病房中缺乏類似患者，再如胸腔積液患者所涉及的胸腔閉式引流術(shù)等操作，需要通過(guò)臨床實(shí)踐操作與細(xì)致講解才能使學(xué)生有所了解；諸多因素的存在使得學(xué)生們難以對(duì)該類疾病留下深刻、直觀的印象，進(jìn)而造成教學(xué)成果往往差強(qiáng)人意。值得慶幸的是，在TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法中的CBL教學(xué)模式，往往還伴有教學(xué)案例庫(kù)的建設(shè)，通過(guò)日常臨床過(guò)程中對(duì)患者資料以圖片或視頻方式進(jìn)行采集，打破時(shí)間及空間的限制，形成臨床案例資料，可供學(xué)生反復(fù)、隨時(shí)觀看，使信息獲得更真實(shí)準(zhǔn)確，更具沖擊力[12]，面對(duì)令人棘手的知識(shí)點(diǎn)能夠精準(zhǔn)把握，理解到位。再結(jié)合TOREPIE教學(xué)法，鼓勵(lì)學(xué)生在自主學(xué)習(xí)的同時(shí)，充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及創(chuàng)新能力，使其記憶更加牢固，對(duì)于臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)有重大優(yōu)勢(shì)[13]。

3.2 學(xué)科交叉化，提升日常學(xué)習(xí)效率

呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病中，有許多涉及多學(xué)科的交叉[14]，如臨床常見(jiàn)的“肺占位”待查，除了涉及影像學(xué)、腫瘤學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)點(diǎn)的內(nèi)容，還囊括了氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺等臨床操作，僅一個(gè)疾病的診斷就需要全方位仔細(xì)的甄別。通過(guò)TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法的實(shí)施，使學(xué)生在一個(gè)病例中就能將多學(xué)科的知識(shí)交匯總、融會(huì)貫通，使知識(shí)點(diǎn)掌握更牢固，日常學(xué)習(xí)效率也會(huì)得到顯著提升；在病例梳理的過(guò)程中，學(xué)生會(huì)不斷地將自己的思考結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)答案予以比對(duì)分析，在留下深刻印象的同時(shí)也能及時(shí)認(rèn)知自己的不足之處；同時(shí)大家在小組學(xué)習(xí)與討論的過(guò)程中，各抒己見(jiàn)，相互交流，思維火花不斷碰撞更能加深對(duì)該類疾病的理解與認(rèn)識(shí)[15]，在相互合作的過(guò)程中解決真實(shí)臨床問(wèn)題，同時(shí)也會(huì)收獲一份診療思路與臨床經(jīng)驗(yàn)，為未來(lái)從事臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

3.3 教學(xué)參與化，培養(yǎng)臨床思維能力

傳統(tǒng)的臨床帶教多為“講授-接受”模式，在這個(gè)過(guò)程中，帶教老師采取“一言堂”的教學(xué)方式，教學(xué)過(guò)程乏味，學(xué)生處于被動(dòng)接收狀態(tài)，故教學(xué)成果常不太理想，面對(duì)真正患者時(shí)常感到束手無(wú)策，學(xué)生的臨床綜合分析能力也會(huì)有所欠缺。TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法則是“講授-討論”模式，將其綜合靈活地運(yùn)用于臨床教學(xué)，形成一種適合呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)的模式，在實(shí)際教學(xué)中收獲了良好的學(xué)習(xí)效果。通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法不僅激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、創(chuàng)造性，還有課堂的積極性、互動(dòng)性，有利于學(xué)生將生硬的課本知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合[16]，對(duì)于拓展思維空間，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床思維能力起到重要作用[17]。TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法通過(guò)將學(xué)習(xí)過(guò)程置于真實(shí)、復(fù)雜的情景當(dāng)中，學(xué)生能夠直接接觸患者，詢問(wèn)病史，完成體格檢查，并收集相關(guān)資料，合理利用現(xiàn)有資源查閱相關(guān)書(shū)籍、網(wǎng)站、文獻(xiàn)后，通過(guò)小組間的交流、分析、歸納，尋找問(wèn)題的關(guān)鍵所在，并自主發(fā)掘隱匿于問(wèn)題背后的理論知識(shí)，在培養(yǎng)臨床思維能力的同時(shí)，對(duì)于培養(yǎng)批判性思維能力也有一定作用[18]。

3.4 模式多樣化，提升學(xué)生綜合能力

TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法在實(shí)施過(guò)程中，除了基本的課堂“講授-接受”模式，還有病房的真實(shí)案例操作，多媒體記錄與運(yùn)用等多樣化教學(xué)模式，不僅增加了學(xué)生與患者溝通交流的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，小組間的交流也愈發(fā)頻繁，團(tuán)隊(duì)精神、合作意識(shí)、責(zé)任意識(shí)都得到了增強(qiáng)[19]，學(xué)生的人際交往能力、語(yǔ)言表達(dá)能力也得到了提升，對(duì)今后從事臨床工作打下了良好的基礎(chǔ)；大多數(shù)學(xué)生因在實(shí)踐中參與感、主導(dǎo)感更強(qiáng)，感到自己的綜合能力也得到了相應(yīng)提升，同時(shí)多了一份責(zé)任感與使命感。因此，在響應(yīng)國(guó)家與社會(huì)的需求，培養(yǎng)應(yīng)用型、創(chuàng)新型、復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的過(guò)程中[20]，TORCBL聯(lián)合教學(xué)法有著傳統(tǒng)教學(xué)無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，值得在教學(xué)中大力推廣。

4 TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法對(duì)各方面提出的要求

4.1 對(duì)于指導(dǎo)教師的要求

TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法的實(shí)施無(wú)論是對(duì)于教師的工作強(qiáng)度或是教學(xué)能力都提出了不小的挑戰(zhàn)。一方面需要教師們花費(fèi)更多的時(shí)間和精力備課，收集整理各種臨床病例[21]；一方面還要有廣博的知識(shí)背景，教學(xué)思路要清晰，隨時(shí)應(yīng)對(duì)學(xué)生所提出的疑問(wèn)；同時(shí)還要求老師具有很好的整體協(xié)調(diào)、組織引導(dǎo)的能力，以及敏銳的觀察能力，及時(shí)覺(jué)察學(xué)生討論過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和偏差，避免課堂成為“一鍋粥”式盲目討論[22]，離不開(kāi)教師的適時(shí)引導(dǎo)、鼓勵(lì)他們提出個(gè)人見(jiàn)解。在每一次教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，還需要進(jìn)行總結(jié)，不僅有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率及臨床綜合能力，還有利于教師臨床專業(yè)水平與教學(xué)能力的提升，真正地做到教學(xué)相長(zhǎng)。

經(jīng)過(guò)多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生們認(rèn)為困難、易忽略、易混淆的知識(shí)點(diǎn)大都相似；老師需將這類問(wèn)題歸納匯總，在教學(xué)過(guò)程中予以強(qiáng)調(diào)重視，加深學(xué)生的印象。同時(shí)，針對(duì)學(xué)生發(fā)言錯(cuò)誤或遺漏之處，避免立即批評(píng)指正，而是充分發(fā)揮“以學(xué)生為主體”的宗旨，指導(dǎo)老師應(yīng)當(dāng)循循善誘、由淺入深的針對(duì)不足之處適當(dāng)提問(wèn)，讓學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)于其開(kāi)拓臨床思維、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，減少失診誤診都有巨大助益[23]。

4.2 對(duì)于學(xué)生的要求

教學(xué)任務(wù)的順利實(shí)施，一定離不開(kāi)學(xué)生自身理論基礎(chǔ)的加持以及課堂教學(xué)的積極參與，因呼吸內(nèi)科其學(xué)科特點(diǎn)的存在，學(xué)生課前的充足準(zhǔn)備尤為重要，特別是在診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等板塊，理論知識(shí)的掌握程度決定了學(xué)生對(duì)于案例的分析深度[24-25]。若學(xué)生課前未給予重視，討論互動(dòng)、課堂講授等流程很難順利進(jìn)行，對(duì)老師所提供的臨床案例做到準(zhǔn)確分析、精準(zhǔn)把握更是難上加難，若學(xué)生因事先未能完成自學(xué)任務(wù)而在后續(xù)教學(xué)中缺乏互動(dòng)，教學(xué)效果也會(huì)大打折扣。同時(shí)，還會(huì)存在許多學(xué)生因個(gè)性問(wèn)題、害怕失誤等種種原因，拒絕教學(xué)中的交流互動(dòng)[26]；因此，教師的適時(shí)鼓勵(lì)引導(dǎo)與學(xué)生的參與程度兩者關(guān)系密不可分。

4.3 對(duì)于醫(yī)院及患者的要求

TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法的實(shí)施，離不開(kāi)醫(yī)院及患者對(duì)于醫(yī)學(xué)生教育工作的參與，醫(yī)院需為學(xué)生提供更多更優(yōu)的臨床教學(xué)實(shí)施場(chǎng)所及科室?guī)Ы汤蠋?，以便學(xué)生能夠更直觀更確切的接觸相關(guān)實(shí)踐操作、儀器設(shè)備、診療經(jīng)過(guò)等。同時(shí)，因TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法涉及由學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診，完善體格檢查等臨床基本技能的鍛煉，故患者的耐心與包容也必不可少；以爭(zhēng)取雙方能夠達(dá)成更高層次的配合，進(jìn)而提升教學(xué)質(zhì)量。

4.4 對(duì)于教學(xué)成果評(píng)價(jià)機(jī)制的要求

關(guān)于教學(xué)成果的評(píng)價(jià)機(jī)制，期待未來(lái)能夠進(jìn)一步改革與完善，對(duì)于學(xué)生學(xué)習(xí)成果的評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)基于過(guò)程性、綜合性的理念，重視學(xué)生的發(fā)展性評(píng)價(jià)；學(xué)生的成績(jī)不應(yīng)單純由傳統(tǒng)教學(xué)的卷面分?jǐn)?shù)所決定，而是由整個(gè)學(xué)期的臨床實(shí)踐、課堂參與展示，同學(xué)、教師評(píng)價(jià)及考試成績(jī)綜合決定的[6]；評(píng)價(jià)學(xué)生不應(yīng)拘泥于案例研究的標(biāo)準(zhǔn)答案，而是從思考問(wèn)題角度、解決問(wèn)題方案、溝通創(chuàng)新能力等方面進(jìn)行綜合考量，從而全面、規(guī)范、客觀、公正的完善教學(xué)成果評(píng)價(jià)。但如何制定評(píng)價(jià)方案，確保其公平公正地實(shí)施，還有待將來(lái)進(jìn)一步的商榷與探索。

5 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，在見(jiàn)習(xí)階段要做到理論聯(lián)系實(shí)際既新奇又困難，離不開(kāi)帶教老師的悉心教導(dǎo)。通過(guò)TOR-CBL聯(lián)合教學(xué)法這種全新教學(xué)模式的應(yīng)用，不僅可以啟迪學(xué)生獨(dú)立思考能力，提升學(xué)習(xí)興趣，開(kāi)拓創(chuàng)新思維，提高教學(xué)質(zhì)量，還能充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)生在臨床診療活動(dòng)中的主觀能動(dòng)性，有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力，為臨床教學(xué)改革提供了新思路[27]。

雖然此法在實(shí)施過(guò)程中亦存在一定問(wèn)題需不斷改進(jìn)，如部分病例選擇不完全合適，分組討論時(shí)未充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，學(xué)生對(duì)新型教學(xué)方式一時(shí)難以融入[28-29]，見(jiàn)習(xí)周期尚短難以徹底實(shí)施等諸如此類的問(wèn)題均有待在今后的教學(xué)實(shí)踐中將上述問(wèn)題逐步探索予以解決。經(jīng)教學(xué)實(shí)踐證明該教學(xué)方法能更好地激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性并形成相對(duì)全面的臨床思維診療模式，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，值得在臨床教學(xué)中運(yùn)用。