杜偉嘉 薛濤 陳曉棟 王劍 陳福權(quán)

全球范圍內(nèi)的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件可影響整個世界甚至每個人的學(xué)習(xí)、工作和生活。同時，也會改變世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)模式。在一些歐美國家的醫(yī)學(xué)生報告中提到，全球突發(fā)公共衛(wèi)生事件甚至能影響他們對畢業(yè)后臨床工作的信心及專業(yè)的選擇。由于進(jìn)行上呼吸道手術(shù)和檢查的耳鼻喉科醫(yī)師，是感染風(fēng)險最高的人群之一，從而使此次公共衛(wèi)生事件對耳鼻喉專業(yè)的臨床教學(xué)影響巨大，并足夠提醒教師改變更合理有效的耳鼻喉專業(yè)的教學(xué)模式是當(dāng)務(wù)之急。耳鼻喉專業(yè)是一門抽象、涉及范圍上至顱底、下至上縱隔，且需要形象思維和理解的臨床專業(yè)。近年來，耳鼻喉專業(yè)教學(xué)進(jìn)入了傳統(tǒng)教學(xué)的困境，人們一直在不斷摸索一種新模式來適應(yīng)新形勢下的耳鼻喉專業(yè)教學(xué)。文章通過總結(jié)在應(yīng)對公共衛(wèi)生事件期間，基于公共衛(wèi)生最新理念開展耳鼻喉科專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)驗，為在新形勢下安全有效地進(jìn)行耳鼻喉科專業(yè)醫(yī)學(xué)教育提供一定的借鑒。

1 新形勢下耳鼻喉科醫(yī)學(xué)教育的回顧與探索

1.1 重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件影響耳鼻喉專業(yè)教學(xué)的現(xiàn)狀與深層原因

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)之后全國各地耳鼻喉科的門診及手術(shù)量顯著減少，有的僅僅開展相關(guān)的急診檢查或手術(shù)。這也導(dǎo)致了耳鼻喉專業(yè)的實習(xí)、住培及輪轉(zhuǎn)等臨床教學(xué)活動的暫?；蛲七t。盡管在之后的常態(tài)化防控形勢下，耳鼻喉專業(yè)的集中線下教學(xué)及互動式教學(xué)活動同其他的醫(yī)學(xué)專業(yè)一樣依然受到嚴(yán)格的限制，或者更甚[1]。一項英國的醫(yī)學(xué)生調(diào)查報告表明，畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生甚至缺乏信心和準(zhǔn)備去選擇耳鼻喉作為未來的專業(yè)。突發(fā)公共衛(wèi)生事件對耳鼻喉專業(yè)不同層次一線學(xué)員的影響可見一斑。

大量臨床研究表明造成重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的病毒感染患者很多會表現(xiàn)出耳鼻喉科的常見癥狀，比如鼻塞、咽痛和嗅味覺障礙等。從癥狀上看，耳鼻喉科或是發(fā)現(xiàn)此種類型病毒感染尤其是癥狀不典型者的“哨兵”。研究表明此種類型病毒最常感染上、下呼吸道黏膜，因此鼻腔、咽部和口腔的黏膜，以及（可能）咽鼓管和中耳、乳突黏膜的病毒載量非常高[2-3]。它的傳播途徑主要是通過呼吸道的飛沫傳播和接觸傳播，在密閉情況下，還可能通過氣溶膠傳播。在耳鼻喉科接診過程中，患者需要暴露口鼻，且大量診療操作不可避免地會接觸到患者上呼吸道黏膜，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽、惡心、噴嚏，進(jìn)而造成飛沫、體液飛濺，形成氣溶膠，相較于其他科室其感染病毒的風(fēng)險更大。這就直接導(dǎo)致了學(xué)員與患者接觸減少和實踐操作機會減少，包括檢查和手術(shù)。然而，耳鼻喉專業(yè)的實踐性很強，與患者接觸的需求很高，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的直觀感性認(rèn)識減少、積極性和主動性下降。以上也許就是這次突發(fā)公共衛(wèi)生事件對耳鼻喉專業(yè)教學(xué)沖擊較大的深層原因。

1.2 耳鼻喉專業(yè)醫(yī)學(xué)教育在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間的探索

為了最大限度防止突發(fā)公共衛(wèi)生事件的擴散，在幾乎所有臨床專業(yè)中都出現(xiàn)了線上虛擬學(xué)習(xí)的趨勢，同時由于這次突發(fā)公共衛(wèi)生事件在眼科、耳鼻喉科的集中爆發(fā)，耳鼻喉專業(yè)線上教學(xué)的探索較早便開始了。這既是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的應(yīng)急之舉，同時也是醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新改革理念的具體實踐。然而，學(xué)校及醫(yī)院對到底如何開展線上教育缺乏經(jīng)驗和預(yù)案[4]，一些相關(guān)的政策、通知也是一再修改。諸多問題也相繼出現(xiàn)，包括網(wǎng)絡(luò)課堂的硬件、軟件更新不及時，網(wǎng)絡(luò)故障頻發(fā)等[5]。耳鼻喉專業(yè)知識本身抽象深奧、枯燥乏味，臨床病種較多容易誤診漏診，學(xué)習(xí)成效更多的要依賴教師的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，同時由于教務(wù)部門及教師團隊的線上教學(xué)經(jīng)驗不足，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量參差不齊。很多耳鼻喉科室或醫(yī)院被迫將常駐教育講座轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)程會議平臺，以滿足臨床醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)需求，但是從理論上講，不論是住培還是進(jìn)修、實習(xí)，臨床學(xué)習(xí)周期時間都不長，如果只使用內(nèi)部的講座和講師，將會導(dǎo)致學(xué)習(xí)材料大量重復(fù)，這不僅會造成一線醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)疲勞，而且還會造成內(nèi)部教職工的教學(xué)疲勞。大部分學(xué)校及醫(yī)院首先想到的是直播授課，將課堂教學(xué)倉促照搬到網(wǎng)絡(luò)直播，只重視了概括性知識的講授，忽略了個性化醫(yī)療互動及臨床應(yīng)用，使得初期的線上直播教學(xué)事故頻出。重慶醫(yī)科大學(xué)對66名醫(yī)學(xué)生的問卷調(diào)查顯示，有40名學(xué)生不接受線上直播教學(xué)[6]。隨著人們的認(rèn)識和相關(guān)研究的不斷加深，相繼出現(xiàn)了一些互聯(lián)網(wǎng)融合和智能融合的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，并取得了初步成效。

2 新形勢下耳鼻喉專業(yè)醫(yī)學(xué)教育維度的策略與反思

2.1 進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，提高識別能力

國家衛(wèi)生健康委員會于2021年4月出版了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的最新診療指南[7]，耳鼻喉科受累癥狀主要表現(xiàn)為鼻塞、咳嗽、咽痛和嗅、味覺異常等，部分患者以嗅、味覺異常為首發(fā)癥狀。由于很多患者首診于耳鼻喉科，提高耳鼻喉科基于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的臨床知識培訓(xùn)，這對于感染患者的早發(fā)現(xiàn)、早隔離具有極其重要的臨床意義。首先，要對耳鼻喉科的一線學(xué)員進(jìn)行這次突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)理論及臨床知識的構(gòu)建，掌握鑒別要點。需進(jìn)一步優(yōu)化臨床課程，構(gòu)建耳鼻喉學(xué)員的公衛(wèi)和傳染病學(xué)知識體系，強化學(xué)員對重大傳染病和醫(yī)院感染的防控意識，提高耳鼻喉一線醫(yī)生的有效鑒別能力。有調(diào)查顯示[8]，大多數(shù)臨床學(xué)員對這次病毒感染相關(guān)知識的渴望程度為很高或比較高，分別為31.9%和59.8%。其次，加強診療過程中的防控能力，尤其是在產(chǎn)生氣溶膠的檢查操作中。應(yīng)該最大限度切斷經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播以及院內(nèi)傳染風(fēng)險很高的氣溶膠傳播途徑，嚴(yán)格遵循不同級別的個人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[9]。然而進(jìn)入新形勢下，此種病毒傳播并未消失而是時起時伏，隨時都有可能小規(guī)模爆發(fā)，耳鼻喉科的臨床工作本身就具有多、繁、雜的特性，還有創(chuàng)新的內(nèi)鏡檢查技術(shù)，再加上思想麻痹大意，使得耳鼻喉科診療中分級防護(hù)概念模糊，導(dǎo)致防控存在薄弱環(huán)節(jié)。

2.2 新形勢下耳鼻喉專業(yè)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

當(dāng)無法實現(xiàn)傳統(tǒng)實踐教學(xué)的條件，線上教學(xué)將成為醫(yī)學(xué)教育的有利補充手段。隨著科技的進(jìn)步及互聯(lián)網(wǎng)信息的快速發(fā)展，線上教學(xué)已經(jīng)成為高校教育和繼續(xù)教育的重要教學(xué)形式，而且其地位也越來越重要了?；诳茖W(xué)思維，耳鼻喉科前期已探索實踐了以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）[10]，以及衍生出的以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL），還有輔助承載以團隊為導(dǎo)向的教學(xué)（team-based learning，TBL），而且教學(xué)效果均較可靠[11]。PBL教學(xué)法其形式特征為設(shè)置問題情景，啟發(fā)學(xué)生在探索討論中發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)；CBL教學(xué)法則是以案例為核心，在臨床教學(xué)中圍繞病例提出問題，引導(dǎo)學(xué)生展開討論，學(xué)習(xí)案例相關(guān)知識，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維決策能力；TBL教學(xué)法是基于團隊的學(xué)習(xí)模式，討論、協(xié)作為其形式特征，貫穿于整個臨床教學(xué)。得益于此次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)學(xué)各專業(yè)教育的探索，在如今的新形勢下，耳鼻喉專業(yè)將互聯(lián)網(wǎng)和線下教學(xué)方法融合策略也同樣看到了初步成效。美國芝加哥一所大學(xué)針對耳鼻喉本科醫(yī)學(xué)教育開發(fā)了一種R4教學(xué)模式[12]，即閱讀（read）、反饋（response）、復(fù)習(xí)（review）以及整合（realization），在沒有大量臨床真實患者的情況下，通過互動測驗、翻轉(zhuǎn)課堂、和集中領(lǐng)導(dǎo)討論恢復(fù)了醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的核心。陳曉燕[13]通過對81名耳鼻喉科臨床學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查分析，基于微信和QQ網(wǎng)絡(luò)環(huán)境并通過案例材料，引導(dǎo)學(xué)員分析、討論和總結(jié)的互聯(lián)網(wǎng)CBL教學(xué)模式在耳鼻喉科臨床實踐中具有明顯優(yōu)勢。新形勢下，虛擬現(xiàn)實技術(shù)作為一門綜合化的信息技術(shù)，能突破時空限制，實現(xiàn)臨場話，使學(xué)生通過自身與信息、環(huán)境的互動來獲得知識和技能，將此技術(shù)引入耳鼻喉臨床教學(xué)不失為一種好的思路和方法。有些耳鼻喉科室相繼開發(fā)了廣泛的虛擬學(xué)習(xí)平臺，比如湖北科技學(xué)院探索運用智慧課堂平臺，對促進(jìn)耳鼻喉教學(xué)質(zhì)量的提升有積極作用[14]。適時轉(zhuǎn)換教學(xué)理念，積極踐行線上教學(xué)新模式，這已經(jīng)成為必然趨勢。然而，雖然人們對線上教學(xué)的質(zhì)量贊不絕口，但許多耳鼻喉科學(xué)員表示更傾向教師和患者面對面教學(xué)，因為更具參與性與互動性[15]。虛擬在線學(xué)習(xí)存在很多負(fù)面效果，包括數(shù)字視疲勞、互動參與能力及臨床實踐技能下降。

2.3 新形勢下耳鼻喉專業(yè)醫(yī)學(xué)教學(xué)文化的轉(zhuǎn)變

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件給全球的耳鼻喉專業(yè)醫(yī)學(xué)教育帶來了挑戰(zhàn)，從而也引發(fā)了其教學(xué)文化的轉(zhuǎn)變。首先，耳鼻喉科傳統(tǒng)的以醫(yī)患互動體驗為核心逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣膭钜葬t(yī)學(xué)生和臨床老師的互動體驗為核心。耳鼻喉科醫(yī)學(xué)生和臨床老師之間不論是線下還是線上的互動時間都明顯增多，尤其是線上的互動?；ハ嘧鹬亍㈤_放、和諧和智慧的教學(xué)氛圍變得尤為重要，逐漸成為教學(xué)文化的基礎(chǔ)。其次，加強了人文建設(shè)，突出愛國主義教育。醫(yī)學(xué)教育中要以立德樹人為根本，尤其是在面臨全球范圍的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，人文教育就顯得尤為重要。在增強防控意識的同時，要牢記生命至上的核心價值觀。如今很多醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院都增加了醫(yī)學(xué)人文講座，比如名醫(yī)名師大講堂、醫(yī)學(xué)人文講壇。在制度層面，需要將正確的核心價值觀貫穿醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)全過程，把“學(xué)員參加臨床科室及醫(yī)院組織的各類專題講座、人文講座等學(xué)術(shù)活動”納入教學(xué)管理條例中。在精神層面，增設(shè)科室及醫(yī)院“人文標(biāo)兵”季度評比等活動，以榜樣和典型的力量，讓一線醫(yī)學(xué)生感受家國情懷、進(jìn)取奉獻(xiàn)的優(yōu)秀品質(zhì)和崇高精神。

3 耳鼻喉專業(yè)教學(xué)具體措施及實施成效

本院耳鼻喉科順應(yīng)信息化教育平臺學(xué)習(xí)的趨勢，采取了“線上線下”混合教學(xué)模式：培訓(xùn)全科一線醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)使用一款基于云端的交互式教學(xué)和訓(xùn)練平臺，包括一線住培學(xué)員、本科生及研究生，此平臺可以實現(xiàn)虛擬解剖演示與操作、真實病例分析與制定手術(shù)預(yù)案。同時每周開展1～2次線上手術(shù)及操作講解示范、2～3次線下互動式晨課以及2～3次病房教學(xué)查房、1次團隊（包括組內(nèi)一、二、三線醫(yī)生）線上翻轉(zhuǎn)課堂。之后在實際臨床診療中開展了二、三線醫(yī)生、患者及護(hù)士三方面對全科一線醫(yī)學(xué)生多維度評價，組織了理論和常見臨床操作的考核，同時以問卷調(diào)查的形式收集對此模式的滿意度和意見建議。

通過如上一系列的措施，科室31名一線醫(yī)學(xué)生的各項能力均有了顯著提升。理論和常見臨床操作考核綜合優(yōu)良率從58.4%提升到了75.5%，患者滿意度從82.4%提升到了93.5%，醫(yī)學(xué)生相關(guān)診療無醫(yī)療糾紛、零投訴。對此模式總體滿意度的調(diào)查中，19名（占61.3%）非常滿意，10名（占32.3%）滿意，僅2名（占6.4%）不滿意，并給出了中肯的意見建議。

4 思考與展望

總之，處于全球重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的背景中，醫(yī)學(xué)教育迎來了前所未有的機遇與挑戰(zhàn)，嶄露頭角的線上教育為探索新型醫(yī)學(xué)教育發(fā)展打開了一扇大門。然而，鑒于耳鼻喉專業(yè)本身的特點，線上教學(xué)無法完全超越或代替線下教學(xué)，而且缺乏一個針對耳鼻喉科臨床教學(xué)的全國統(tǒng)一的平臺。本文也結(jié)合了本院耳鼻喉科的教學(xué)經(jīng)驗，分享了一些思考，深刻地感受到了適應(yīng)時代發(fā)展醫(yī)學(xué)的重要性。近年探索出的“線上線下”有機結(jié)合的混合式教學(xué)將成為不可逆的耳鼻喉醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢，也必將為培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的耳鼻喉科醫(yī)生提供了更大可能。