沈建軍

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國醫(yī)學畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要一環(huán)，有助于消除地區(qū)間醫(yī)療水平差異，有助于提高我國的整體醫(yī)療水平和質(zhì)量。住院醫(yī)師的培訓質(zhì)量直接關系到人民群眾健康。我國醫(yī)師培訓管理體制正逐漸與國際接軌，為了提高我國醫(yī)師隊伍整體素質(zhì)和整體醫(yī)療技術服務水平，原國家衛(wèi)計委、國家人力資源社會保障部等七部委于2013年底聯(lián)合下發(fā)了“關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見”（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號），從此建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院放射腫瘤專業(yè)于2014年被批準為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。放射腫瘤專業(yè)是一門臨床二級學科，是惡性腫瘤治療的常規(guī)治療手段，但剛開始參加放射腫瘤治療專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的年輕醫(yī)生在醫(yī)學院校期間未系統(tǒng)學習過腫瘤放射治療學，對放射治療不甚了解[1]，此外放射腫瘤治療學涉及臨床腫瘤學、放射物理學、放射生物學、醫(yī)學影像學等多個學科，涉及面廣，實踐性強，并且放射治療技術復雜，新理論和放療機器設備更新較快[2]。以上這些學科特點導致國內(nèi)外的住培醫(yī)師在住培期間普遍存在一定的學習困難[3-4]。針對臨床教學中的痛點，有學者采用唯物辯證法對臨床腫瘤教學進行了探討[5]，但學科專業(yè)不同，且新知識進展較多，筆者采用哲學辯證法進行放射腫瘤學教學具有一定的新穎性和有效性。在實踐中發(fā)現(xiàn)采用哲學辯證法的基本觀點進行臨床教學可以事半功倍，有助于建立、提高住培學員的放射腫瘤學理論基礎、邏輯思維。

1 放射腫瘤治療學的臨床教學特點

放射腫瘤治療學主要包括三大教學內(nèi)容：放射物理學、放射生物學和臨床腫瘤學，放射治療可以治療各部位實體腫瘤及部分血液腫瘤。據(jù)統(tǒng)計70%的腫瘤患者在整個治療過程中至少需要1次放療，有些腫瘤可由放療治愈[6]。住院醫(yī)師在住培期間不僅僅要全面理解腫瘤治療原則，更要熟悉掌握放射治療技術、放射物理和放射生物基本理論、熟悉放射防護知識，具有一定的腫瘤放射治療學的思維能力。其中放射治療技術、放射物理及放射生物基本理論是住院醫(yī)師在臨床學習過程中普遍反映較難理解的地方。尤其當下，新的放射治療技術進步較快，調(diào)強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、圖像引導放射治療（image-guided radiation therapy，IGRT）、容積調(diào)強放射治療（volumetric modulated arc therapy，VMAT）、螺旋斷層放射治療（tomography radiotherapy，TOMO）、質(zhì)子重離子、閃電放療（FLASH radiotherapy）等各種新技術不斷涌現(xiàn)[7-8]。此外，腫瘤放射治療學的治療理念不斷發(fā)生進步，從以前的單純放療到同步放化療，從輔助放療到新輔助放化療，從常規(guī)劑量分割放療到大劑量分割放療、超分割放療以及目前熱門的立體定向體部放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、立體定向放射外科（stereotatic radiosurgery，SRS）、立體定向放射治療（stereotatic radiotherapy，SRT）等[9]。放療的適應證也不斷拓寬，以前認為肝、胰腺等部位腫瘤不適宜放療，現(xiàn)在臨床研究表明也是安全、有效的[10-11]。

腫瘤放射治療學的各種技術及治療理念的變化，要求在對住院醫(yī)師住培教學過程中采用不同于其他醫(yī)學學科的教學方式。腫瘤治療是個整體，牽涉腫瘤外科、放化療科、影像及核醫(yī)學科等多個學科，在制定診療策略上需要靈活運用多個學科的知識，以上這些學科特點牽涉到方法論和認識論的哲學范圍。采用辯證法進行放射腫瘤臨床教學相信可以取得很好的教學效果。

2 采用對立統(tǒng)一的觀點進行腫瘤放射治療學的臨床教學

住培學員絕大多數(shù)以往未接觸過放射腫瘤學，并不了解X射線治療腫瘤的基本原理。X射線對人體的組織和細胞有害。但是卻又可以治療腫瘤。這其中充分體現(xiàn)了辯證法的對立與統(tǒng)一。X射線可以電離水分子，產(chǎn)生大量的活性氧，活性氧作用于細胞的DNA雙鏈，引起DNA雙鏈的斷裂[12]。這是X射線的基本作用機理。但是由于腫瘤細胞惡性增殖，導致DNA異常分裂和數(shù)量多于正常細胞，所以射線對腫瘤細胞的殺傷作用大于正常細胞的殺傷作用。此外，由于正常細胞的修復射線損傷的能力強于腫瘤細胞，在射線不斷作用下，從而導致腫瘤細胞的死亡，而正常細胞受到的損傷絕大多數(shù)都可以恢復。

在臨床上，常常說X射線是一把無形的“雙刃劍”，電離輻射可以治療腫瘤，但對人體又有損害。故在教學過程中，需要時刻采用對立統(tǒng)一的哲學辯證法觀點教導住培學員。制定放療計劃和處方劑量時要符合臨床獲益和機體損害之間的平衡。不能把腫瘤細胞殺死了，同時人體又受到了無法彌補的損害。人體是個整體，腫瘤是機體寄生的惡性細胞和組織，在腫瘤放射治療過程中，要把腫瘤的對立和機體的整體放射防護統(tǒng)一起來。讓住培學員在臨床實踐過程中，時刻牢記腫瘤的放射治療與器官的放射防護同等重要。

3 采用質(zhì)量互變的觀點進行腫瘤放射治療學的臨床教學

腫瘤放射治療國內(nèi)外都采用分次照射的方式進行。比如處方劑量為60 Gy，一般分成25～30次照射完成整個治療過程，每次照射劑量在2.0～2.4 Gy之間。放射治療采用這樣的方式進行放射治療已經(jīng)傳承有上百年歷史，其中孕育科學的理論邏輯，同時也包含著質(zhì)量互變的哲學思維。

腫瘤作為一個病變整體，單次照射并不能完全殺死腫瘤組織。眾所周知，細胞生長有細胞間期和分裂期。其中間期又可分為DNA合成前期、DNA合成期、DNA合成后期。在整個腫瘤組織中，腫瘤細胞的惡性增殖周期并不是一致的，它們可能處在不同時期的細胞增殖周期內(nèi)。X射線對于不同周期細胞的殺傷性是不同的。X射線對G2/M期的細胞殺傷力最強，而對其他周期的細胞較為耐受[13]。每一次放射治療殺死最敏感的一部分腫瘤細胞，剩余的腫瘤細胞隨后進入到下一個射線敏感的細胞周期，再給予另一次的放射治療，再殺死新的進入G2/M期的敏感腫瘤細胞。循環(huán)往復，直到處方總劑量后方可全部殺死腫瘤細胞。在整個放療期間，早期階段由于較少量的腫瘤細胞被殺死，導致腫瘤細胞的加速再增殖，影像學表現(xiàn)為腫瘤體積增大。給患者及家屬造成治療效果不佳的假象，此時，切不可過早地放棄放射治療。

對于住培學員而言，因為初次接觸放射治療，對于放射治療的理論不能很好地理解。放射治療的X劑量只有累積到一定量的劑量后才能達到較好的治療效果，否則會因為腫瘤的再增殖效應而認為放療無效。從而產(chǎn)生錯誤的治療結論。量變是質(zhì)變的前提，質(zhì)變是量變的結果。在臨床實踐中，很多患者及家屬往往不理解為什么要照射那么多次，認為少照射一兩次影響不大，這給住培學員在管理患者、溝通病情時帶來了現(xiàn)實挑戰(zhàn)。如果住培學員學會采用質(zhì)量互變的哲學觀點來進行臨床工作，情況可能會有所改變。比如采用燒開水比喻放射治療，水在100℃沸騰，少了哪怕一把火，水都不沸騰。放射治療必須達到處方劑量的要求，哪怕少了一兩次，都會讓殘留未殺死的腫瘤細胞死灰復燃，導致腫瘤的復發(fā)。

4 采用否定之否定的觀點進行腫瘤放射治療學的臨床教學

腫瘤在全世界都是高發(fā)病率、高惡性程度、高致死率的疾病。所以，全世界的科研機構都致力于研究腫瘤、治療腫瘤，導致腫瘤的進展較快，每隔一段時間就會有新的治療藥物、治療技術及治療理念被創(chuàng)造出來。以往一些治療理念和技術就顯得不合時宜，需要更新。還有一些過去認為不需要放射治療的區(qū)域，如今卻得到了新的科學證據(jù)證實。

淋巴瘤作為一種惡性腫瘤，在七八十年代多采用放化療結合的綜合治療理念，很多淋巴瘤都取得了滿意的療效。但是隨著化療和靶向藥物的進展，且多數(shù)學者認為放療的遠期毒性較大，導致越來越多地采用全身藥物治療。放射治療的地位在逐漸下降。進入21世紀以后，放射治療技術進入了精確調(diào)強放射治療時代，照射的靶區(qū)、劑量等更加精準。單次照射的劑量也可以精確控制，危及器官的劑量也大幅度降低，這些新的放療技術特點帶來革命性的變革，同時也帶來新的治療理念。有的早期淋巴瘤單純靠放射治療就可以治愈，比如早期結外鼻型NK/T淋巴瘤和MALT淋巴瘤等[14-15]。

可見在對住培學員教學的規(guī)程中，要結合事物發(fā)展的周期性規(guī)律及波浪式前進的特點進行教學。充分結合否定之否定的哲學觀點，把放射治療技術的過去、現(xiàn)在和未來都要講透，并作為一個整體進行臨床帶教，讓住培學員知道事物發(fā)展的完整脈絡。此外，還要了解目前的診療方案是因當前的臨床證據(jù)而制定的，并不是一成不變的，隨著新的證據(jù)涌現(xiàn)，可能就會發(fā)生根本改變。要做到與時俱進，始終保持領先的學習態(tài)度。

5 乳腺癌教學示例

乳腺癌的治療比較能體現(xiàn)哲學辯證法在住培教學中的作用。乳腺癌是目前研究比較充分的惡性腫瘤，治療上也是多學科（外科、放療科、化療科、病理科）等多學科結合的病種。

比如左側(cè)乳腺癌因為毗鄰心臟，在照射胸壁的時候，要盡量避免照射心臟及大血管，減少后期心血管疾病的風險[16]。把乳腺病灶與心臟保護對立統(tǒng)一起來。既要消滅乳腺病灶，又不能損害正常器官。此外，乳腺癌的單次放療劑量不斷提高，伴隨著放療總次數(shù)的不斷減少，但是總的生物有效劑量卻提高了。質(zhì)與量發(fā)生了變化，結果自然也發(fā)生了改變。大分割低次數(shù)放療節(jié)約了時間和患者醫(yī)療費用，是值得推廣的治療模式。

乳腺癌的內(nèi)乳區(qū)域過去認為照射副作用較大，但是現(xiàn)在認為在有些情況還是需要照射，特別是內(nèi)乳容易復發(fā)及轉(zhuǎn)移的患者。發(fā)生這樣變革的根本原因在于放療技術的進步，先進的放療技術可以減少內(nèi)乳照射導致的心血管區(qū)域的高劑量受累。還有分子病理的進步，根據(jù)乳腺癌患者的術后病理情況，比如激素受體表達情況，可以進一步把乳腺癌患者分層，惡性程度高的放射治療可以減少局部復發(fā)的風險。這些治療技術及理念的進步，均和哲學方法有關，教學過程中采用相結合的方式進行教學，可以讓住培學員理解的更深入透徹。真正做到融會貫通，舉一反三。

6 結語

腫瘤治療較為復雜，技術進步較快，MDT治療模式已經(jīng)成為腫瘤治療的重要模式[17-18]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓期間不僅僅要學習腫瘤放射治療學，對相關學科的知識應該請相關學科帶教老師進行綜合培訓。在教學具體疾病前，先講授治療總原則，再講解放射治療學在其中的學科地位及具體照射技術方法。讓放射腫瘤治療專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓不僅僅是培養(yǎng)成一個合格的放療科醫(yī)師，更是一個合格的腫瘤科醫(yī)師。對于住培結束后走向基層的腫瘤放療科醫(yī)師來說，拓寬學科知識，成為一個全面的腫瘤人才，才能讓患者受益。由于放射腫瘤學涉及的知識范圍廣泛，知識更新速度快，采用老式課堂教學難以滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求。結合學科特點及實際，采用哲學辯證法進行教學是一種非常好的嘗試。從住院醫(yī)師的教學反饋來看，有良好的教學效果。希望起到拋磚引玉的作用。