劉 姣

（興城市人民醫(yī)院，遼寧 興城 125100）

磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）檢查具有無創(chuàng)性、安全有效等特點，且無須對比劑就可獲取清晰的胰膽管圖像，診斷的特異性、敏感性均較高。3D-MRCP多應(yīng)用渦輪自旋回波序列，可獲取多層連續(xù)性的薄層圖像，但掃描時間較長，易受到呼吸運(yùn)動的偽影影響[1-3]。本次研究對比梯度、快速自旋回波容積掃描兩種MRCP技術(shù)的效果，詳細(xì)的報道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年4月在本院接受治療的102例胰膽管疾病患者，將其作為研究對象，行梯度自旋回波容積掃描為A組，行快速自旋回波容積掃描為B組。其中男58例，女44例，年齡最大的84歲，年齡最小的24歲，平均年齡為（54.24±4.77）歲；疾病類型：膽總管結(jié)石15例，膽總管囊腫4例，胰頭癌6例，膽管癌14例，肝段膽管結(jié)石21例，膽囊結(jié)石42例。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，患者及家屬均知情，且簽署知情同意書。排除合并精神疾病、合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙的患者。

1.2 方法 儀器設(shè)備選用磁共振設(shè)備（德國西門子，型號Magnetom ESSENZA 1.5T超導(dǎo)磁共振）。檢查前8 h，所有患者均禁飲禁食，做好檢查前準(zhǔn)備。進(jìn)入檢查室后，引導(dǎo)患者采取仰臥體位，以劍突下緣作為中心，檢查方式采取雙手抱頭，頭先進(jìn)，檢查前引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸、屏氣訓(xùn)練，安放呼吸門控，選用腹部線圈。行常規(guī)掃描，冠狀位選取TSE T2WI，橫斷位選取TSE T2WI SPAIR，后選橫斷位TSE T1WI及DWI，使用患者均接受屏氣法的梯度自旋回波容積掃描及自由呼吸法的快速自旋回波容積掃描。梯度自旋回波容積掃描中，體素調(diào)節(jié)為1.17 mm×1.46 mm×1 mm3，矩陣設(shè)置為256×131，掃描層數(shù)設(shè)置為75層，ES調(diào)節(jié)為12.4 ms，TE調(diào)節(jié)為112 ms，TR設(shè)置為367 ms，TSE、ETL均為9，TA為15 s?？焖僮孕夭ㄈ莘e掃描中，體素調(diào)節(jié)為1.17 mm×1.46 mm×1 mm3，矩陣設(shè)置為256×172，掃描層數(shù)設(shè)置為75層，ES調(diào)節(jié)為9.9 ms，TE調(diào)節(jié)為740 ms，TR設(shè)置為1 973 ms，TSE、ETL分別為1和0，TA為3分27秒。

1.3 觀察指標(biāo) 依據(jù)圖像質(zhì)量、圖像偽影情況、胰膽管清晰度對兩種MRCP技術(shù)進(jìn)行分析。

1.4 圖像評價

1.4.1 主觀評價 對兩種3D序列原始影像進(jìn)行處理，應(yīng)用最大密度投影（MIP）重建，由專業(yè)影像醫(yī)師對其進(jìn)行盲評，允許對窗位、窗寬進(jìn)行調(diào)節(jié)。圖像偽影評分為：①0分即不存在偽影。②1分即存在微小偽影。③2分即存在偽影，但對診斷不產(chǎn)生影響。④3分即存在偽影，且影響診斷。圖像質(zhì)量評分為：①0分即無法用于診斷。②1分即圖像質(zhì)量較差。③2分即圖像質(zhì)量一般。④3分即圖像質(zhì)量好。⑤4分即圖像質(zhì)量非常好。胰膽管清晰度評分為：①0分即無法觀察。②1分即部分可見。③2分即大部分可見。④3分即完全清晰[4-5]。

1.4.2 客觀評價 由專業(yè)影像醫(yī)師依據(jù)相關(guān)資料，于原始圖像上對膽總管及周圍組織的信號強(qiáng)度（SI）進(jìn)行測量，選用圓形ROI，膽總管ROI≥5 mm2并放置于無偽影且信號均勻的膽總管中間區(qū)域，膽總管周圍組織的信號強(qiáng)度測量，ROI≥20 mm2、置于鄰近膽總管的無偽影且信號均勻的未病變區(qū)域。由于MRCP技術(shù)的背景噪聲過小，難以計算，因此將影像的噪聲定義為膽總管的ROI的SI標(biāo)準(zhǔn)差（SD），計算MRCP技術(shù)中膽總管及周圍組織的CNR。CNR=（SI膽總管-SI周圍組織）/SD膽總管[6]-[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0軟件分析，計量、計數(shù)資料分別經(jīng)t、χ2檢驗，P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像評價 102例患者中，呼吸運(yùn)動佳88例，呼吸運(yùn)動欠佳14例，均得到胰膽管顯影。A組的膽總管CNR為20.73，B組的膽總管CNR為22.96，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組累計評分對比 A組的偽影、肝段膽管、膽囊、膽總管、圖像質(zhì)量、左右肝管、肝總管、膽囊管、胰管評分分別為56分、169分、238分、204分、281分、190分、197分、226分、169分；B組的偽影、肝段膽管、膽囊、膽總管、圖像質(zhì)量、左右肝管、肝總管、膽囊管、胰管評分分別為73分、182分、189分、192分、286分、195分、201分、183分、181分；兩組偽影均少見，但A組少于B組（P＜0.05）；A組對膽囊管、膽囊和膽總管結(jié)石的顯示更好（P＜0.05），B組對肝段膽管和胰管的顯示更好（P＜0.05）。

2.3 兩組病因定性診斷結(jié)果 A組檢出膽管癌12例（85.7%），胰頭癌5例（83.3%），膽總管囊腫4例（100.0%），肝段膽管結(jié)石17例（80.9%），膽囊結(jié)石41例（97.6%），膽總管結(jié)石15例（100.0%）。B 組檢出膽管癌12 例（85.7%），胰頭癌5 例（83.3%），膽總管囊腫4例（100.0%），肝段膽管結(jié)石19例（90.6%），膽囊結(jié)石36例（85.7%），膽總管結(jié)石10例（66.7%）。膽管癌、胰頭癌、肝段膽管結(jié)石和膽總管囊腫的診斷，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；膽囊、膽總管結(jié)石的診斷，與B組比較，A組準(zhǔn)確率更高。

3 討論

3.1 影像質(zhì)量分析 早在20世紀(jì)末，MRCP就已經(jīng)被德國學(xué)者WALLNER等首次報道。此技術(shù)經(jīng)不斷發(fā)展完善后，到今天已經(jīng)在臨床診斷疾病過程中得到普及與使用，其成像技術(shù)原理主要是通過水的長T2弛豫特征，運(yùn)用長回波時間重T2加權(quán)序列，由于T2值很長，水樣結(jié)構(gòu)可以保持橫向的較大的磁化矢量，而其他組織的橫向磁化矢量則近乎全部衰減，所以通過MRCP所獲取的圖像信號來源于水樣結(jié)構(gòu)[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，A組的圖像質(zhì)量評分為281分，B組的圖像質(zhì)量評分為286分，高于A組，提示相較于梯度自旋回波容積掃描，快速自旋回波容積掃描的圖像質(zhì)量更好。3D渦輪自旋回波序列采用的是快速自旋回波技術(shù)，每一個90°的激勵脈沖后面均跟隨著一組180°的回波脈沖，而每一個180°的脈沖又會產(chǎn)生一個自旋回波，填充K空間的一條相位編碼線[10-11]。其優(yōu)點包括：①3D渦輪自旋回波序列采用的是單激發(fā)的快速自旋回波，可減少T2衰減所帶來的模糊效益。②3D渦輪自旋回波序列采用了呼吸觸發(fā)技術(shù)，將呼吸門控裝置放置于人體腹部，可對患者的呼吸波形進(jìn)行探測，并于相對呼氣末平臺期進(jìn)行信號采集。呼吸運(yùn)動在呼氣末平臺期時最小，可實現(xiàn)呼吸凍結(jié)，進(jìn)而減少偽影。③3D渦輪自旋回波序列采取了SPIR壓脂技術(shù)，可對脂肪組織信號產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而增加圖像的組織對比，同時減少偽影[12-13]。

3D梯度自旋回波容積掃描序列應(yīng)用了平面回波成像結(jié)合技術(shù)和快速自旋回波，繼90°射頻脈沖后，多個180°射頻脈沖組成重聚焦，同時引入EPI采集方式于每個180°射頻脈沖之間，通過開關(guān)讀取梯度極性，進(jìn)而產(chǎn)生多個梯度的回波，實現(xiàn)梯度回波與渦輪自旋回波技術(shù)的結(jié)合。其優(yōu)點包括：①相較于常規(guī)渦輪自旋回波，梯度回波可縮短采集時間，降低SAR值；通過超長回波鏈技術(shù)的應(yīng)用，獲取更為優(yōu)質(zhì)的圖像。②圖像采集中應(yīng)用了屏氣法，不再受限于呼吸運(yùn)動，減少了模糊效應(yīng)。③與快速自旋回波容積掃描一樣，采取了SPIR壓脂技術(shù)，可有效提高圖像的對比度[14]。

3.2 檢查時間分析 本研究數(shù)據(jù)顯示，A組的序列時間僅有15 s，而B組的序列時間則為3分27秒，長于A組。究其原因，可能與以下方面有關(guān)：①梯度回波序列屬于混合型序列，有2個成像因子，即梯度重聚焦和180°射頻脈沖重聚焦，可有效減少采集時間。②快速回波序列采用的是呼吸觸發(fā)技術(shù)，數(shù)據(jù)采集受限于呼吸次數(shù)，時間不穩(wěn)定[15]。

3.3 影像診斷分析 本研究結(jié)果顯示，A組的膽囊結(jié)石檢出率為97.6%，高于B組的85.7%，且膽總管結(jié)石檢出率為100.0%，高于B組的66.7%，其余疾病類型的檢出率相近。究其原因，多數(shù)的膽系結(jié)石均含有鈣，其信號以短T2等T1為主，因此膽總管結(jié)石多表現(xiàn)為低信號，而其周圍含水豐富的膽汁具有高信號特點，從而得以顯示。因此，相較于快速自旋回波容積掃描，梯度自旋回波容積掃描更適合在膽囊切除術(shù)前對患者的膽囊管進(jìn)行評估[16-17]。另外研究資料提示該診斷技術(shù)對于腸道梗阻也有較高的檢出率，在具體檢查過程中，若出現(xiàn)枯樹征的影像學(xué)圖片則提示可能出現(xiàn)膽道梗阻，并且梗阻端的下部出現(xiàn)膽管擴(kuò)張情況，其上部則肝外膽管明顯擴(kuò)張，所以肝膽管擴(kuò)張的影像學(xué)圖片呈現(xiàn)出枯樹枝狀態(tài)[18]。還有一個關(guān)鍵就是，當(dāng)呈現(xiàn)出枯樹征時往往提示有梗阻，這是由于其及膽囊、膽總管膽汁濃縮后成分發(fā)生改變，成分類似于泥沙樣的結(jié)石可導(dǎo)致部分膽囊及膽總管的顯影程度低，甚至出現(xiàn)不顯影的情況[19]。另外，在人體各組織及結(jié)構(gòu)檢查中，其具備特定T2值，實際操作中可以根據(jù)TE的長短來決定T2權(quán)重原理，該值比T2值低時提示組織結(jié)構(gòu)高信號，該值與近T2值接近時人體組織結(jié)構(gòu)則表現(xiàn)出等信號，而該值比T2值高時人體的組織結(jié)構(gòu)則呈現(xiàn)出低信號。在3D GraSE MRCP檢查過程中，其TE值是85 ms，比膽囊與膽總管T2值要低得多，所以可以清晰的觀察到這些部位的影像圖[20-21]。

綜上所述，兩種MRCP技術(shù)均能較好顯示胰膽管的結(jié)構(gòu)及病變情況，在患者呼吸運(yùn)動好時，快速自旋回波容積掃描的圖像質(zhì)量更高，而梯度自旋回波容積掃描可縮短檢查時間，減少偽影，臨床應(yīng)用需合理選擇。