楊文宏，李亞娜，劉厚穎，陳堆明，李三道，李美潔，曹玉君

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.黔南布依族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院，貴州 都勻 558000；3.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

“陰陽不可見，寒熱見之，陰勝則寒，陽勝則熱，陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”，肺寒者，有實寒、虛寒之分，虛寒多因久病喘咳，其病累及，實寒多因外邪侵襲、痰飲停聚而成。虛寒者可見咳嗽氣短，咯痰清晰，苔白脈弱等癥，實寒者可見咳嗽氣喘，喉間痰鳴，苔膩脈弦、滑等癥，臨床以虛實夾雜者為多見，故治療時多以標本兼治。膽熱者，多指實熱，有膽經(jīng)熱證及膽腑熱證之分，膽經(jīng)熱證為少陽在外之證，膽腑熱證為少陽在內(nèi)之證，因少陽涉及手少陽三焦，故少陽之疾多寒熱相兼，水熱同見。膽經(jīng)熱證多見于半表半里，多以柴胡類治之，膽腑熱證多見于春溫初發(fā)，熱在氣分，需苦寒清泄與透邪外出同用，治以黃芩湯加減。肺寒膽熱者，多寒熱錯雜，或伴正虛，或標實為主，故臨證時需寒熱同用，辨證施治。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》，多用于治療寒熱錯雜的消化內(nèi)科疾病，當代許多醫(yī)家將其拓展應用于治療其他內(nèi)科及外科疾病，現(xiàn)本文提供肺寒膽熱驗案1則進行分析，為臨床拓展性使用柴胡桂枝干姜湯提供臨床經(jīng)驗。

1 臨床資料

患者，女，25歲，因“反復兩脅肋部疼痛1+年，復發(fā)伴咳嗽1+周”于2018年3月24日于黔南布依族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院就診；現(xiàn)病史：患者1+年前因頻繁進食辛辣等刺激食物后感兩脅部及胃脘部疼痛，就診當?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查(具體不詳)后，診斷為“急性胃炎”，予以抗感染、補液、中藥內(nèi)服(大柴胡加石膏湯)等治療后癥狀緩解。后患者于月經(jīng)經(jīng)期進食辛辣食物并受寒，兩脅肋部疼痛復發(fā)，伴月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量減少，痛經(jīng)，經(jīng)當?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)師診治后，予以內(nèi)服中藥(具體不詳)平肝和胃調(diào)經(jīng)，患者癥狀明顯緩解，但偶有脅肋部隱痛，自覺尚能忍受，故未再予以系統(tǒng)治療。1+周前患者因受涼后感上癥復發(fā)加重，伴咳嗽，咯白色稀痰，量多易咯，故前來就診。癥見：陣發(fā)性兩側(cè)脅肋部疼痛，咳嗽，咯白色稀痰，量多易咯，幻聽，耳鳴，口渴心煩，月經(jīng)先期，量少，色紫紅，痛經(jīng)，夜間感往來寒熱、頭汗出，脅肋部疼痛及幻聽在夜間明顯加重，小便稍黃，大便干，舌紅，苔黃膩，脈浮弦細數(shù)，按則無力。既往史：有2+年的“精神障礙”病史，現(xiàn)未服用藥物，現(xiàn)感幻聽，夜間明顯加重，耳鳴，無暴力及抑郁傾向。查體：體溫36.7 ℃，血壓112/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，生命體征平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈清音，呼吸音稍粗，雙肺可聞及少許濕啰音，未聞及干啰音，余無特殊。輔助檢查：隨機血糖6.8 mmol/L，心電圖檢查結(jié)果：1.竇性心律(平均心室率78次/分)；2.電軸不偏?？紤]患者為寒熱錯雜，寒濕阻肺，膽熱內(nèi)郁之證，予以柴胡桂枝干姜湯加減治療，方藥如下：柴胡18 g，桂枝15 g，干姜15 g，黃芩15 g，牡蠣25 g，黨參15 g，天花粉20 g，法半夏12 g，炙甘草5 g。

服藥第1天患者感兩脅肋部疼痛稍緩解，咳嗽依舊，夜間感心悸，幻聽依舊；患者堅持繼續(xù)服藥，第2天夜間無心悸發(fā)生；服藥4付后夜間戰(zhàn)汗，后已無明顯往來寒熱，頭汗出癥狀則較前緩解，大便可；持續(xù)服藥6付后患者月經(jīng)來潮，提前3 d，月經(jīng)期間繼續(xù)服藥，感月經(jīng)灼熱，色鮮紅，痛經(jīng)緩解，月經(jīng)經(jīng)期延長至4 d，量較前稍增多，同時咳嗽較前緩解，痰量明顯減少，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)，按則無力；囑患者原方不變，繼續(xù)服藥6付，患者服藥后感已無明顯咳嗽咯痰，無頭汗出，兩脅肋部疼痛較前進一步緩解，但夜間01:00-03:00兩脅肋部疼痛，幻聽較前緩解，睡覺安穩(wěn)，睡眠質(zhì)量提升，舌紅，苔薄白，脈細數(shù)；去法半夏，并囑患者夜間23:00-24:00加服1次，20付藥后，患者月經(jīng)來潮，無明顯灼熱感，色鮮紅，經(jīng)期4 d，經(jīng)量明顯增多，兩脅肋部疼痛明顯緩解，幻聽同前，舌紅，苔薄白，脈細；囑患者繼續(xù)服藥10付，鞏固療效，后患者未繼續(xù)就診，電話隨訪，患者自述按原方自行于藥店抓藥煎服1個月，月經(jīng)已經(jīng)正常，無脅肋部疼痛，幻聽較前變化不大，囑患者于?？漆t(yī)院行進一步診治。

2 討 論

2.1病案分析之確定病機 《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！薄鹅`樞·繆刺論篇》：“邪客于足少陽之絡，令人脅痛不得息，咳而汗出”?；颊邇擅{肋部疼痛，為肝膽經(jīng)脈走行之處，有受涼病史，往來寒熱，半表半里，故屬少陽。但頭汗出者，解釋有三[1]：一是表邪未解，陽氣不降，不得靜汗；二是膽火上沖，熱邪上犯；三是汗下傷陽，陽虛于上[1]。肺者，陽中之太陰，又為嬌臟，故《靈樞·邪氣臟腑病形篇》有云：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。”《四圣心源》又云：“咳證緣土濕胃逆，肺金不降，氣滯痰生，……，稍感風寒，閉其皮毛，肺氣愈郁，咳嗽必作?！苯Y(jié)合本病史，患者病情反復發(fā)作，加之受涼，病情復發(fā)加重，現(xiàn)咳嗽，咯白色稀痰，量多易咯，往來寒熱，但頭汗出，兩脅肋部疼痛，口渴心煩，多為表邪未解，寒濕阻肺，膽熱內(nèi)郁不得宣泄；又據(jù)《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》144條：“婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之?！被颊哂诮?jīng)期受涼至月經(jīng)不調(diào)，結(jié)合患者癥狀，不可單用發(fā)汗及攻下進行治療，和解最佳，故適用柴胡類。精神分裂癥是以思維、感覺、認知和情感異常為特點的重性精神障礙[2]?；寐犑蔷穹至寻Y最常見癥狀之一，可見于50%～70%的精神分裂癥患者[2]。幻聽起源的發(fā)生機制尚不明確[3]，屬中醫(yī)神志病學癲、狂病范疇[4]。在柴胡類方中，多采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神分裂癥[5-8]，該患者雖有幻聽，但現(xiàn)階段病機不屬柴胡加龍骨牡蠣湯證，故結(jié)合病機，選用柴胡桂枝干姜湯加減進行治療。

方中以柴胡、黃芩、桂枝、干姜為君藥。柴胡性辛苦微寒，歸肝膽胃經(jīng)，可辛涼解表，疏肝解郁；黃芩性苦寒，歸肺膽脾大腸小腸經(jīng)，可清熱燥濕，瀉火解毒；桂枝性辛甘溫，歸心肺膀胱經(jīng)，可發(fā)汗解表，助陽化氣；干姜性辛熱，歸脾胃腎心肺經(jīng)，可溫肺化飲。柴胡與黃芩相配可清疏膽經(jīng)郁熱，柴胡與桂枝相配，辛以發(fā)散解表，桂枝與干姜相配，溫以溫肺化飲，四藥合用以解半表半里之邪。法半夏、天花粉、牡蠣、黨參為臣藥，法半夏性辛溫，歸脾胃肺經(jīng)，可燥濕化痰；天花粉性甘微苦微寒，歸肺胃經(jīng)，可清熱生津止渴；牡蠣性咸微寒，歸肝膽腎經(jīng)，可潛陽補陰，軟堅散結(jié)，制酸止痛；黨參性甘平，可補脾益肺。牡蠣、天花粉輔助柴胡、黃芩以清潛膽經(jīng)郁熱，法半夏、黨參輔助桂枝、干姜以益氣溫肺化痰。炙甘草為佐使。諸藥配伍，共湊解表溫肺化痰，清除膽經(jīng)郁熱之功。

2.2病案分析之病情變化 患者服藥第1夜有心悸發(fā)生，據(jù)病史，患者病程較長，反復發(fā)作，脈重按無力，加之肺太陰臟腑寒濕阻滯，故心陽振奮，正邪交爭，見心悸，結(jié)合患者后出現(xiàn)戰(zhàn)汗，因此此處心悸多為正氣不足，正邪交爭引起。據(jù)《傷寒論》94條所言，患者誤治，太陽病不解，脈見浮弱，可發(fā)汗而解，但誤治后，津液被傷，故發(fā)汗則是振栗汗出?！夺t(yī)經(jīng)原旨·卷四疾病第九》中也有表明，戰(zhàn)汗者，其人本虛；《瘟疫論·上卷/原病篇》則提出半表半里之邪，當先俟其伏邪漸退，表氣潛行于內(nèi)，戰(zhàn)汗而解[9]；戰(zhàn)汗多見于正邪交爭轉(zhuǎn)機之象，戰(zhàn)汗后脈靜身涼是順象，戰(zhàn)汗后脈逆身熱是逆象?，F(xiàn)患者已服藥4付，戰(zhàn)汗，后已無明顯往來寒熱，頭汗出癥狀則較前緩解，說明正氣勝，邪氣退，津液來復，表邪解，病情好轉(zhuǎn)。

又據(jù)《傷寒論》144條所言經(jīng)期受涼，熱入血室，可導致月經(jīng)紊亂，寒熱往來；4付藥后患者表邪已解，但膽熱尚在，血室之熱未去，故患者服藥6付后感月經(jīng)灼熱，經(jīng)期提前；囑患者原方不變，繼續(xù)服藥6付后，兩脅肋部疼痛雖有緩解，但患者夜間01：00—03:00時兩脅肋部疼痛，據(jù)子午流注理論，將各經(jīng)分配十二時順次流注，即子時注膽，丑時注肝……亥時注三焦，據(jù)子午流注學者解釋，子時注膽經(jīng)之原因，一是干支相合[10]；一是子時一陽生，而膽經(jīng)亦少陽也，正合天地之陰陽[10]。因此，患者在繼續(xù)服藥6付后夜間01：00—03:00時兩脅肋部疼痛，乃是膽經(jīng)郁熱未得全解，結(jié)合患者反復發(fā)作病史，可見新患表邪易解，舊有膽經(jīng)郁熱難治；雖是難治，并非不能治，辨證施治，規(guī)律服藥，膽熱也可解。

針對患者幻聽及睡眠方面，有實驗研究通過對60例因肝氣虛弱而導致的驚恐障礙的患者進行臨床療效對照觀察，認為帕羅西汀對改善焦慮、抑郁、善驚易恐方面療效更加顯著，而在改善失眠、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及肢體困重、食少納呆方面，柴胡桂枝干姜湯的療效則更加顯著[11]。故患者服用柴胡桂枝干姜湯后睡眠質(zhì)量得到提升，幻聽得到些許改善，但確未見顯效。中醫(yī)見癲狂癇者，多有風痰阻滯腦絡，怪病多痰，無形之痰最是難治，故至于使用柴胡桂枝干姜湯治愈幻聽還有待研究。

2.3病案分析之少許爭議點注解 患者往來寒熱發(fā)生在夜間，據(jù)柴胡桂枝干姜湯條文，未明顯區(qū)分白日與夜間，故見往來寒熱，適用小柴胡湯者，不論白日及夜間皆可適用，不必拘泥白日與夜間陰陽行經(jīng)的不同。

胡希恕老師認為，《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》148條“頭汗出，微惡寒，……，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，……?！笔菫榻忉尩?47條的“微結(jié)”而設[12]。該患者有大便硬，是有表有里之證。薛生白曾言：“中氣實病在陽明，虛則在太陰?！比欢瑒⒍芍劾蠋熣J為六經(jīng)皆有陰陽，半表半里之位的少陽也不例外，柴胡桂枝干姜湯應用于少陽兼里虛寒證[12]。臨證時需抓住脅痛、口渴、便溏三大主癥[12]?，F(xiàn)患者大便干，無明顯陽明腑實證候，亦無明顯脾虛現(xiàn)象，但患者脈按則無力，故除了結(jié)合幾位醫(yī)家所述，臨床尚需脈癥結(jié)合，明確柴胡桂枝干姜湯證者，便溏或大便微結(jié)均可用之。

2.4病案分析小結(jié) 柴胡桂枝干姜湯多用于寒熱錯雜性疾病的治療，根據(jù)本案分析，結(jié)合患者反復發(fā)作病史，考慮患者疾病反復發(fā)作主要原因為依從性不佳，因此患者停止治療后病情反復可能性很大，本病案涉及精神方面疾病，相關(guān)臨床經(jīng)驗較少，暫予辨證施治，故療效較差，尚需進一步學習，故本病例柴胡桂枝干姜湯加減的治療療效為有效，并非痊愈。因此本篇病例作為一則經(jīng)驗性治療醫(yī)案，暫供各位醫(yī)家參考。除此以外，本文于文章結(jié)尾處附上當代柴胡桂枝干姜湯部分臨床應用，希望能對各位醫(yī)家的臨床治療提供少許幫助。

2.5當代柴胡桂枝干姜湯部分臨床應用 肺系疾?。?邪踞少陽、飲熱互結(jié))滲出性胸膜炎、胸膜炎胸水吸收后右側(cè)膈肌粘連[13]，浸潤型肺結(jié)核(癆熱夾飲、樞機不利)[13]，右上肺腺癌引起的發(fā)熱(毒犯少陽，水飲內(nèi)停)[14]，直腸癌肝肺轉(zhuǎn)移引發(fā)的低熱(少陽郁熱、中焦虛寒)[15]，慢性腎功能不全尿毒癥期合并肺部感染引起的發(fā)熱(半表半里、膽熱脾虛)[16]等。

消化系疾?。?寒熱錯雜，脾寒膽熱)慢性肝炎之腹脹[17]、膽汁反流性胃炎之吐酸[17]、慢性膽囊炎[18]、膽囊切除術(shù)后腸功能紊亂[19]、慢性結(jié)腸炎之泄瀉(上熱下寒)[17]、(寒熱錯雜、肝郁脾虛)功能性消化不良[20-21]、腹瀉型腸易激綜合征(肝郁脾虛、寒熱錯雜)[22]、潰瘍性結(jié)腸炎(少陽太陰寒熱痢)[23]、肝硬化腹水(少陰少陽合病，或少陽病有陰證機轉(zhuǎn))[24]等。

其他疾病：高脂血癥(肥胖患者，痰濁血瘀)[25]，原發(fā)性高血壓(寒熱錯雜)[26]，復發(fā)性口腔潰瘍(膽熱脾虛)[27]，驚恐障礙(肝氣虛型)[11]，(肝郁脾虛)慢性疲勞綜合征[28]、乳癖[29]，(肝火內(nèi)蘊，太陰脾寒)頭部脂溢性濕疹、甲溝炎，膽熱脾寒型痤瘡、過敏性皮炎、粉刺、癮疹、酒糟鼻、復發(fā)性多形紅斑[1]等。