余秋慧，于 崢，鄭 齊，張岑煒，張華敏，杜 松△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所，北京 100700)

朱丹溪(1281～1358年)，義烏(今浙江義烏市)赤岸鎮(zhèn)人，諱震亨，字彥修，號丹溪。其提出的“陽有余陰不足論”及補(bǔ)陰降火法在醫(yī)學(xué)界影響很大，后世尊其為“滋陰派”創(chuàng)始人。丹溪滋陰思想對歷代醫(yī)家影響深遠(yuǎn)，其學(xué)說在中醫(yī)歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)爭鳴中得到了發(fā)展完善，并深刻地指導(dǎo)了臨床實(shí)踐，促進(jìn)了中醫(yī)理論的創(chuàng)新和發(fā)展。

1 丹溪滋陰思想

1.1 丹溪滋陰思想的形成

我們可以從三方面來看朱丹溪滋陰思想之形成。一是其師承關(guān)系。朱丹溪直接受業(yè)于名醫(yī)羅知悌，羅知悌為河間再傳弟子而尤能博采旁通，丹溪盡得羅氏之學(xué)而歸，其醫(yī)學(xué)思想實(shí)源于劉河間、張子和、李杲三家。他在《格致余論》自序中說：“又四年而得羅太無諱知悌者為之師。因見河間、戴人、東垣、海藏諸書，始悟濕熱相火為病甚多”[1]。二是其學(xué)術(shù)背景。丹溪師從理學(xué)大家許謙，棄科考而投身醫(yī)學(xué)后援理入醫(yī)，可以說朱丹溪的醫(yī)學(xué)理論根植于其深厚的理學(xué)基礎(chǔ)。三是當(dāng)時《局方》盛行，時醫(yī)習(xí)用溫補(bǔ)，而丹溪所接觸的階層又以士大夫?yàn)橹?，日常便喜用香燥之品保健且酒肉無度。受以上諸多因素的影響，結(jié)合自身行醫(yī)實(shí)踐，丹溪提出“人之一身，陰不足而陽有余”[1]，力倡養(yǎng)陰保精之說，認(rèn)為臨床所見多可責(zé)之濕、熱、相火，其同鄉(xiāng)摯友戴良在《丹溪翁傳》中記述道：“又復(fù)參之以太極之理，《易》《禮記》《通書》《正蒙》諸書之義，貫穿《黃帝內(nèi)經(jīng)》(下文簡稱《內(nèi)經(jīng)》)之言，以尋其指歸。而謂《內(nèi)經(jīng)》之言火，蓋與太極動而生陽，五性感動之說有合；其言陰道虛，則又與《禮記》之養(yǎng)陰意同，因作相火及陽有余陰不足二論以發(fā)揮之”[2]?？梢姷は剃幹鲝垼窃谌诤厢t(yī)學(xué)實(shí)踐和理學(xué)認(rèn)知的基礎(chǔ)上的感悟，亦含補(bǔ)偏救弊之意。

1.2 丹溪滋陰思想的內(nèi)涵

在生理方面，朱丹溪對人身之“陰”的認(rèn)識，既包含有形之“血”，即生長壯老已的基礎(chǔ)；又包括生殖之“精”，即生育能力的根源，“精”源于先天，又靠后天水谷補(bǔ)充。丹溪認(rèn)為，人體陰氣、陰精難成而易耗，成之待養(yǎng)：“有形之后，猶有待于乳哺水谷以養(yǎng)，陰氣始成而可與陽氣為配，以能成人，而為人之父母”[1]1，耗于妄動：“雖不交會，亦暗流而疏泄矣”[1]1，故應(yīng)時時顧護(hù)本心，減少相火妄動對精血的損耗，是為丹溪滋陰思想的理論基礎(chǔ)。

病理方面，縱觀丹溪醫(yī)論，其對陰虛的認(rèn)識主要包括胃陰不足與腎精之虛導(dǎo)致的精血虧虛，可以飲食起居推陰虛病因病機(jī)：飲食厚味而胃氣虛，陰血生化無源；過勞縱欲則腎精虛，真陰耗散相火無制。同時，丹溪指出，陰的消耗是人生長壯老已的趨勢，“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居無事，已有熱證”[1]2，而陰虛、氣機(jī)升降不利又進(jìn)一步導(dǎo)致病理產(chǎn)物堆積：“內(nèi)虛胃熱則易饑而思食，脾弱難化則食已而再飽，陰虛難降則氣郁而成痰”[1]3。故丹溪以可從水谷精微補(bǔ)充之精血作為“陰”的指代，主張養(yǎng)胃即養(yǎng)陰、收心可降火，如“人之陰氣，依胃為養(yǎng)”[1]17，“燥熱已多，血傷亦深，須淡食以養(yǎng)胃，內(nèi)觀以養(yǎng)神，則水可生而火可降”[1]13。

在治法上，丹溪概言虛者宜補(bǔ)，著重闡發(fā)水生火降之理，這種表述的寬泛源于丹溪認(rèn)為人體的虛損性疾病皆可作陰虛看待，“世俗言虛損之病，言陽虛而易治，殊不知人身之虛，悉是陰虛……夫病在可治者，皆陰虛也”[3]59?！陡裰掠嗾摗と愕摗分幸部梢钥闯龅は獙﹃幪撗a(bǔ)陰的認(rèn)識實(shí)則分物質(zhì)與功能兩個層面：自然之味與人身之精同屬陰，故自然沖和之味可補(bǔ)精之虛，此為求本之道，“……天之所賦者，若谷、菽、菜、果，自然沖和之味，有食人補(bǔ)陰之功……安于沖和之味者，心之收，火之降也”“味，陰也；氣，陽也。補(bǔ)精以陰，求其本也，故補(bǔ)之以味，若甘草、白術(shù)、地黃、澤瀉、五味子、天門冬之類，皆味之濃者也。經(jīng)曰虛者補(bǔ)之，正此意也”[1]16；而人身之氣乃維持形體功能的基礎(chǔ)，氣之虛以不耗為養(yǎng)、休養(yǎng)為補(bǔ)，“上文謂形不足者溫之以氣。夫?yàn)閯诰胨鶄?，氣之虛，故不足。溫者，養(yǎng)也。溫存以養(yǎng)，使氣自充，氣完則形完矣。故言溫，不言補(bǔ)”[1]16。具體治療上，其滋陰法又可歸納為補(bǔ)氣養(yǎng)血與降氣斂精兩類，如臨床喜用參、術(shù)、陳皮、生姜等調(diào)理胃氣，又吸收東垣經(jīng)驗(yàn)以炒柏救腎水。觀丹溪醫(yī)案可見其臨證靈活變通，如補(bǔ)血活血、滋潤生津法治療噎??；用四物湯打底治療勞嗽、喘、吐血等多見陰虛者，均強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)陰為主，屬陰虛火旺者則合降火藥，降火又有降氣開痰法等，對于陰虛火證的主要治療思路仍為補(bǔ)血養(yǎng)陰，“補(bǔ)養(yǎng)陰血，陽自相附，陰陽比和，何升之有”[3]37。在丹溪之前，對于陰虛證，河間主張“降心火、益腎水”；東垣區(qū)別真陰及有形陰血，對陰虛火旺病機(jī)已有一定認(rèn)識，且有炒柏、地黃救腎水的經(jīng)驗(yàn)；丹溪融合前人之說，以相火統(tǒng)五火，臨證考察氣血虛實(shí)與氣機(jī)升降的關(guān)系，其言補(bǔ)陰涵蓋養(yǎng)脾胃、肺、腎之陰，囊括氣血、津液、陰精等；言降火則包含降氣、開郁之意，總以氣血調(diào)和、升降有序?yàn)槎龋缬盟奈餃B(yǎng)陰血，參、術(shù)、陳理胃氣，牛乳滋潤、蔗汁生津，龜板補(bǔ)陰精，炒柏、地黃降火補(bǔ)陰，白馬脛骨降陰中火，參蘆豁痰、桔梗開痰……不勝枚舉，視具體情況而靈活應(yīng)用，且應(yīng)看到丹溪言補(bǔ)養(yǎng)陰血并非專指補(bǔ)血治法，如“此足三陰之虛，宜早斷欲事，以補(bǔ)養(yǎng)陰血”[1]13。

在準(zhǔn)確把握病機(jī)的基礎(chǔ)上，丹溪用藥靈活，頗有效驗(yàn)，其滋陰思想從養(yǎng)生調(diào)攝到臨床診療一以貫之，雖理法未明晰，用藥經(jīng)驗(yàn)也尚未完備，卻開啟了后世對滋陰思想的重視和爭鳴，也正是由于對陰虛、補(bǔ)陰表述的模糊和泛濫造成了后世醫(yī)家對此褒貶不一、各有發(fā)揮的局面。

綜上，筆者總結(jié)丹溪“陽常有余、陰常不足”說的本質(zhì)在于勸人靜心內(nèi)守以保養(yǎng)天真，試述如下：丹溪以天道生機(jī)為氣之陽，人之形為氣之陰，陽氣源于天道源源不盡，陰氣主于人身則盛衰有時，人之生本于氣、血、神，氣、血成形于可見，而神機(jī)內(nèi)守則氣血運(yùn)行無礙，神機(jī)不斂則血耗氣散；故人形之氣血皆為陰，人身之虛皆為陰虛。故滋陰思想主旨在于淡食養(yǎng)胃與收心養(yǎng)神之養(yǎng)生勸誡，而若要全面了解丹溪滋陰思想的內(nèi)涵，須進(jìn)一步結(jié)合臨床實(shí)例立體看待。

2 丹溪滋陰思想對后世的影響

2.1 門人弟子對丹溪滋陰思想的繼承與提升

自丹溪作“陽有余陰不足論”及“相火論”后，門人弟子各有繼承和發(fā)揮，丹溪有言：“天地以一元之氣，化生萬物。根于中者，曰神機(jī)；根于外者，曰氣血”[1]4，故其弟子就氣、氣血廣泛探討陰不足與火證的病機(jī)，于陰虛滋陰治法亦有所梳理和發(fā)展，代表性醫(yī)家有嫡傳如戴原禮、王履，私淑有王綸、虞摶、汪機(jī)等，其中，有學(xué)者認(rèn)為“戴原禮的成就在于從廣義的引申，深入到實(shí)際領(lǐng)域，并完成了‘養(yǎng)陰派’的確立”[5]31，任應(yīng)秋[6]認(rèn)為王履乃最得丹溪治學(xué)真意者。

2.1.1 深入探討滋陰理論內(nèi)涵 戴原禮作《氣屬陽動作火論》和《血屬陰難成易虧論》闡釋“陽常有余陰常不足”的原因在于血屬陰、氣為陽，血無氣不運(yùn)、氣動又能耗血，“蓋謂血?dú)庵?，陰從乎陽，隨氣營運(yùn)于內(nèi)，而無陰以羈束，則氣何以樹立？……以其比陽常虧，而又損之，則陽易亢陰易乏之論，可以見矣”[4]79；認(rèn)為陰虛即精血虛，推求丹溪治傷陰“重在脾腎，以精血為要”[5]64的思想：“……故諸陰精血之本皆本于腎”“然則論元?dú)猹?dú)在脾胃者，此重水谷以資天真也”[5]62。戴氏氣血盛衰理論對后世開創(chuàng)溫補(bǔ)調(diào)元的汪機(jī)影響頗深。而虞摶提出氣血亦分陰陽，“陽常有余、陰常不足”并非概言氣有余、血不足：“在天地則該乎萬物而言，在人身則該乎一體而論，非直指氣為陽而血為陰也”[11]4，指出人身之虛分氣虛、血虛和真陰虛，繼而將陰虛細(xì)分為氣之陰、陰血與真陰之虛，同時意識到“真陰”不足與陰血虛者理法迥別，前人陰虛陽亢的理論僅適用于真陰不足，血虛者當(dāng)忌。雖任應(yīng)秋[6]認(rèn)為虞摶將氣血再分陰陽以附會“陰不足”較牽強(qiáng)，但亦有可通之處，可為氣血互生之道作注。

王履承襲“一氣”論，辨別精氣、腎精(真陰)、腎陽，認(rèn)為“精”或“陰氣”為泛指，可涵蓋滋養(yǎng)人身的物質(zhì)基礎(chǔ)，與腎中真陰、右腎命火皆非同一層次概念，“夫陽氣者，人身和平之氣也……精，陰氣也……夫充于身者，一氣而已……故平則為正，亢則為邪，陽氣則因其和以養(yǎng)而名之”[7]70-71，通過辨析《內(nèi)經(jīng)》中“陰虛生內(nèi)熱”所言“陰虛”即指后天生化之精，“此陰虛之‘陰’，蓋指身中之陰氣與水谷之味耳，或以下焦陰分為言，或以腎水真陰為言，皆非也”[7]76，從病因出發(fā)論述此內(nèi)傷發(fā)熱病機(jī)為過勞氣耗導(dǎo)致精虧，使氣郁生熱，病本在脾胃：“夫有所勞役者，過動屬火也……勞傷元?dú)?，則少食而氣衰也……今胃不能納，而谷氣衰少，則清無升而濁無降矣……上不行下不通則郁矣，郁則少火皆成壯火……故胃氣熱，熱則上炎，故熏胸中，而為內(nèi)熱也”[7]76-77“但氣有郁，則成熱耳”[7]77；若是腎精虛則以腎經(jīng)本藥補(bǔ)之，腎陰虛兼補(bǔ)血補(bǔ)氣，“愚謂八味丸以地黃為君……非止為補(bǔ)血之劑，蓋兼補(bǔ)氣也”[7]71-72，腎陽虛兼以桂附之“右腎命門藥”補(bǔ)下焦火。

2.1.2 全面豐富陰虛證治理論 深入詮釋和拓寬滋陰理論的同時，結(jié)合臨床實(shí)踐，丹溪弟子全面系統(tǒng)地闡述了陰虛證的病機(jī)，并基于此，深入探討了臨床用藥，極大地豐富了陰虛證治理論。

其中，王綸將發(fā)熱病機(jī)分為陰血虛與氣不足兩類。提出內(nèi)傷發(fā)熱者多精血不足，陽氣無制則升而化火，應(yīng)補(bǔ)陰瀉火；外感熱病者多氣虛津耗，元?dú)獠蛔銊t陰津難生，宜補(bǔ)氣滋陰。如對“陰血虛而陽火旺”[8]17的病證，王綸主張用苦甘寒之藥“生血降火”，反對用“甘溫助氣”之參、芪，認(rèn)為“氣屬陽，陽旺則陰愈消”；而于熱病愈后調(diào)養(yǎng)，則提出先以參芪之類甘溫藥補(bǔ)元?dú)?、繼以生津潤燥的方法滋陰，“凡傷寒、時氣，大病熱退之后，先服參、芪甘溫之藥一二服，以扶元?dú)猓S后便服滋陰生津潤燥之藥”[8]8。王綸的這種熱病之后顧護(hù)陰津的思想，對后世溫病學(xué)發(fā)展具有一定的啟迪意義。對此，同為丹溪弟子的虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》[11]4-5中，明辨王綸所謂“血虛忌用參芪”，應(yīng)言真陰虛者不可用，“血虛者須以參芪補(bǔ)之”“血脫益氣，古圣人之法也……陽生陰長之理也?！睂④蔚膽?yīng)用提出了更中肯的建議。

2.1.3 將滋陰思想廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐 戴原禮對丹溪臨床滋陰法作了全面的記錄與梳理，如對于陰虛火旺證有“陰虛不勝夫火動者，用先生益精血、壯腎水以安之”[5]66，對于暑天陰虛陽浮有“治陰虛者，非質(zhì)重味濃屬脾胃之君藥，安能固其陽根而斂其輕浮之氣乎？”[5]64并在《推求師意·發(fā)熱》[5]50中進(jìn)一步總結(jié)丹溪血虛論補(bǔ)亦分陰陽、瀉火亦有正治從治的臨床經(jīng)驗(yàn)；王履在滋陰的藥性認(rèn)識上區(qū)分補(bǔ)血、補(bǔ)氣、壯元?dú)?、瀉陰火及腎經(jīng)本藥、右腎命門藥等[7]71-73，指出“瀉火即補(bǔ)陰”之說乃斷章取義，苦寒之品僅能瀉火，瀉火不等同補(bǔ)陰，只有腎臟本藥方有瀉南補(bǔ)北之功，明確“欲滋真陰，舍地黃、黃柏之屬不可也”[7]63。王綸亦從精血虛認(rèn)識陰虛火旺證的病機(jī)[8]17-18，“精血既虧，相火必旺”，提出“宜常補(bǔ)其陰，使陰與陽齊”，進(jìn)一步發(fā)揮丹溪滋陰之說為“專補(bǔ)左尺腎水”，由此創(chuàng)制補(bǔ)陰丸方，補(bǔ)充了臨床上陰虛火旺證的治法，該方較之丹溪以四物湯加炒柏“降火補(bǔ)陰”更為完備，臨床應(yīng)用頗廣，《醫(yī)宗金鑒》[9]評價“是方能驟補(bǔ)真陰，承制相火，較之六味功效尤捷”，清代陳修園[10]也認(rèn)為此方乃“治陰虛發(fā)熱之恒法也”。

2.2 明代溫補(bǔ)學(xué)派對滋陰思想的發(fā)明

明代初期濫用滋陰降火者眾，明中期溫補(bǔ)學(xué)派興起，力斥當(dāng)時苦寒之風(fēng)，在對腎命學(xué)說的探討中，強(qiáng)調(diào)腎中“真陰”“真陽”之論治，以陰陽一體思想為指導(dǎo)，陰中求陽，陽中求陰，主張培本固元，形成了以六味丸、八味丸為核心方劑的治療思路。在陰虛內(nèi)涵、病機(jī)及滋陰治法上，溫補(bǔ)學(xué)派均有所發(fā)明。

2.2.1 汪機(jī)論營衛(wèi)虛實(shí)與氣血雙補(bǔ) 明初醫(yī)家汪機(jī)承襲戴原禮重視氣血的思想，作《營衛(wèi)論》闡發(fā)營衛(wèi)氣血理論，創(chuàng)“營衛(wèi)虛實(shí)論”，倡“參芪雙補(bǔ)說”，較之虞摶將氣血再分陰陽與參芪補(bǔ)血說更通達(dá)。汪機(jī)[12]65-66認(rèn)為丹溪的有余不足論乃針對養(yǎng)生而言：“無非戒人保守陰氣，不可妄耗損也”，丹溪治病“遇有病氣虛則補(bǔ)氣，血虛則補(bǔ)血”；同時反對將陰虛等同于腎陰虛的看法，沿襲戴氏陰虛本于陰血虛的思想，又在戴氏“若氣虛血弱，又當(dāng)從長沙。血虛以人參補(bǔ)之，陽旺則生陰血也”[4]80的啟發(fā)下，不拘于血病治血，發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)之說，認(rèn)為營氣乃水谷之精氣，即“陰氣”，而于營中再分陰陽，從而創(chuàng)造性地提出了“補(bǔ)陽者，補(bǔ)營之陽，補(bǔ)陰者，補(bǔ)營之陰”[12]66的觀點(diǎn)，將丹溪補(bǔ)陰為主、東垣補(bǔ)氣為主的用藥取向借由“營衛(wèi)論”進(jìn)行了調(diào)和，實(shí)踐中則偏向于助陽氣以補(bǔ)陰血，一改養(yǎng)陰降火的思路，重視甘溫助陽法的運(yùn)用，“因陰虛而致陽虛，則滋陰降火之法，又難例用，當(dāng)從東垣陽生陰長而用甘溫之劑矣”[12]93，在陰陽互根、陽生陰長的理論指導(dǎo)下臨床多用參芪補(bǔ)益中焦脾胃之氣，認(rèn)為參芪一類味甘氣溫之品既能生血補(bǔ)陰、又能溫氣補(bǔ)陽，以此說明可補(bǔ)之氣血皆屬營、補(bǔ)營即補(bǔ)陰的觀點(diǎn)。

汪機(jī)的營分陰陽與參芪氣血雙補(bǔ)說，是對丹溪“陰常不足”“人身之虛皆陰虛”思想的獨(dú)到見解，他與同時期的薛己都意識到了當(dāng)世濫用苦寒清相火、滋膩補(bǔ)腎陰之弊，提出溫補(bǔ)的醫(yī)學(xué)主張，對糾正明代初期醫(yī)家狹隘地理解和使用滋陰理論的現(xiàn)象起到了積極作用。

2.2.2 薛己論陽非有余與陰陽互化 溫補(bǔ)學(xué)派代表醫(yī)家薛己，附注王綸《明醫(yī)雜著》而頗多個人發(fā)明，在當(dāng)時寒涼滋陰盛行的背景下薛氏提出“陽非有余”，以命門火衰、腎經(jīng)化生不足為要點(diǎn)闡發(fā)“虛火”證治思想，分辨腎陰虛、腎經(jīng)陽虛、腎陽不足損及腎陰、他臟虛損及腎精等不同情況，反對沉寒，倡導(dǎo)從溫化，如在王氏《補(bǔ)陰丸論》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮道：“設(shè)若腎經(jīng)陰精不足，陽無所化，虛火妄動，以致前癥者，宜用六味地黃丸補(bǔ)之，使陰旺則陽化；若腎經(jīng)陽氣燥熱，陰無以生，虛火內(nèi)動而致前癥者，宜用八味地黃丸補(bǔ)之，使陽旺則陰生；若脾肺虛不能生腎，陰陽俱虛而致前癥者，宜用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸培補(bǔ)元?dú)庖宰棠I水”[8]18-19。

薛己強(qiáng)調(diào)腎中“真陰”“真陽”說，力推腎陰虛以六味滋陰補(bǔ)腎，腎陽虛以八味丸溫補(bǔ)腎陽，陰陽兩虛以元?dú)饣I經(jīng)，比之王履“八味丸蓋兼陰火不足者設(shè)，六味地黃丸則惟陰虛者用之也”[7]73更強(qiáng)調(diào)腎中陰陽互化機(jī)制，臨證加減先后天并重，總以培補(bǔ)元?dú)?、溫補(bǔ)腎氣為要，開創(chuàng)了明代溫補(bǔ)一派的先河，對其后張景岳、趙獻(xiàn)可、孫一奎等影響很大。

2.2.3 張景岳辨火證虛實(shí)，論氣血元精

張景岳亦力斥沉寒，強(qiáng)調(diào)陽氣與真陰的關(guān)系，其早年崇尚丹溪之學(xué)，后致力掃除滋陰降火流弊，指出實(shí)火、虛火難辨，遇真陰虧之虛火者若投以沉寒之藥，補(bǔ)陰無功且善敗真火；對將丹溪所言“陰不足”局限理解為“精血不足”大加批判，認(rèn)為氣生血，血養(yǎng)氣，“而不知所以生精血者先由此陽氣，倘精血之不足，又安能陽氣之有余？”[13]故在薛己“陽非有余”的基礎(chǔ)上也強(qiáng)調(diào)“陰亦不足”，闡發(fā)真陰虧之證治，當(dāng)求其本，本在命門與元精，推崇薛己八味丸、六味丸之用，臨證善用熟地。

張景岳雖駁丹溪滋陰說，其真陰論治思想實(shí)際上對滋陰學(xué)說進(jìn)行了有益補(bǔ)充。

2.2.4 趙獻(xiàn)可辨滋陰降火，明血與真陰 趙獻(xiàn)可生于明末，亦反對降火以滋陰的說法，認(rèn)為對于陰虛火旺之證用苦寒降火反傷腎陽，唯有補(bǔ)足腎中先天之源才是滋陰火自降的正途，十分推崇薛己之明辨真陰真陽。趙獻(xiàn)可深入辨析丹溪滋陰思想真義，指出丹溪雖創(chuàng)新性地提出陰虛火動之說，但其對陰的定義表述模糊，制方立法難免流弊，言丹溪“‘陰’字認(rèn)不真，誤以血為陰”“當(dāng)作腎中之真陰即先天也”[14]84“可惜大補(bǔ)陰丸、補(bǔ)陰丸二丸中，俱以黃柏、知母為君，而寒涼之弊又盛行矣”[14]60；針對王綸的《補(bǔ)陰丸論》作《滋降火論》[14]80-82，認(rèn)為“水衰者固多，火衰者亦不少”，如黃柏、門冬一類苦寒者“不惟不能補(bǔ)水，而且有損于腎”，進(jìn)而糾正“滋陰降火”說為“滋陰降火者，乃謂滋其陰則火自降，當(dāng)串講，不必降火也”；主張腎氣丸方為滋陰要藥，乃“丹溪滋陰之本意”[14]132；同時意識到丹溪滋腎陰之說與養(yǎng)血治法非合[14]121：“其火熱炎上之化，腎有生水之漸二句，深中病源”然立方四物湯、牛乳之類乃“以潤血為主，而不探乎腎中先天之源”，明晰真陰與血有先、后天之別，不可混淆。

其他提倡溫補(bǔ)的醫(yī)家如孫一奎，師從汪機(jī)繼承其氣血論，融合薛己溫補(bǔ)命門的思想，同時對滋陰保肺、清肺金有所闡發(fā)，對陰虛火證的認(rèn)識已較全面；明末清初醫(yī)家李中梓，提出陰陽水火論，強(qiáng)調(diào)陰陽水火相濟(jì)的重要性。

以上可以看出明代溫補(bǔ)之風(fēng)興起，對陰虛病機(jī)的討論重點(diǎn)由氣血之精轉(zhuǎn)向先天之陰，論治從物質(zhì)泛指趨于落實(shí)定位，以腎或命門作為指代詞，以薛己、張景岳為代表的醫(yī)家尤其重視腎中陰陽的互生互化，逐漸形成滋腎陰或溫腎陽化陰精的補(bǔ)真陰思想。

2.3 明清其他醫(yī)家滋陰思想舉隅

2.3.1 繆希雍倡脾陰，滋潤生津 繆希雍承襲丹溪“陽有余陰不足”思想，對陰虛證頗有發(fā)明。繆希雍分論脾胃，從脾陰和胃氣認(rèn)識脾胃運(yùn)化功能，言“胃主納，脾主消，脾陰虧則不能消，胃氣弱則不能納”[15]32，在東垣溫脾陽的基礎(chǔ)上發(fā)揮滋脾陰之說，對主流的溫燥補(bǔ)脾思想起到糾偏與啟發(fā)的作用，其《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中記載多例陰虛火證病案，還闡述了虛火上升爍肺的陰虛傷肺病機(jī)，組方大多不離麥冬、五味、生地等，火旺火亢者加黃柏，體現(xiàn)出其論治陰虛火證以精血為中心，重視肺陰、陰津，用藥滋潤，如論痢疾，言“陰虛火多，故不受補(bǔ)，又不宜燥，惟微寒清平之劑調(diào)之”[16]；提出中風(fēng)[15]31病機(jī)為“內(nèi)虛暗風(fēng)，確系陰陽兩虛，而陰虛者為多”，治本之法在于“陰虛則益血，陽虛則補(bǔ)氣”；同戴原禮之說認(rèn)為陰虛即“精血虛”，在《神農(nóng)本草經(jīng)疏·陰陽表里虛實(shí)門》[15]42中詳細(xì)羅列陰虛證的癥、治及宜忌，提出精血虛者宜“生精補(bǔ)血，兼清虛熱，斂攝”的主張及“酸寒、甘寒、甘平、咸，略兼苦寒”的用藥原則。

繆希雍在丹溪補(bǔ)陰降火的基礎(chǔ)上提出填精補(bǔ)血、陰血足則虛火降的觀點(diǎn)，以微寒甘平之清補(bǔ)法益脾陰的主張更是開拓了臨床上滋潤生津的用藥思路，其慎苦寒、善用麥門冬、蔗漿等甘寒滋潤之品的經(jīng)驗(yàn)對后世葉天士用藥影響很大。

2.3.2 汪綺石重肺金，清金保肺 汪綺石生于明末，致力于虛勞病論治，基于東垣、丹溪及薛己之說對陰陽虛損病機(jī)的認(rèn)識頗有獨(dú)到發(fā)揮。汪綺石提出“治虛有三本”[17]13-14，本于肺、脾、腎，又以肺脾二臟為虛勞論治之統(tǒng)領(lǐng)，且尤其強(qiáng)調(diào)“清金保肺”的重要性，對自明代興起的溫補(bǔ)一派專補(bǔ)腎水、命火的主張進(jìn)行反思，對于陽虛者，主張以益氣健脾雙補(bǔ)氣陰，即“培土調(diào)中，不損至高之氣”[17]14“回衰甚之火者，有相激之危；續(xù)清純之氣者，有沖和之美。此益氣之所以妙于益火也”[17]19，而舍立齋補(bǔ)火、景岳左歸、右歸丸法，反對濫用附、桂之類溫補(bǔ)或香燥之劑，以免燥熱化火傷肺金，取東垣補(bǔ)中氣的思路又慎用甘溫辛熱藥，以免辛溫散火傷肺氣；對于陰虛者，亦反對偏執(zhí)丹溪法用黃柏、知母之類苦寒降火之品徒傷陽氣，主張以清肺熱之法“清金保肺，無犯中州之土”[17]14；而無論陽虛、陰虛，均貫徹“清金保肺”的思想，使腎水得生、真火不熄、脾土化源，“金行清化，不覺水自流長”“腎中真水，次第而上生……故生人之本，從下而起”[17]13-14。

汪綺石提出補(bǔ)脾建中可主陽虛之治，補(bǔ)肺滋源可主陰虛之治，雖虛勞日久者陰陽俱損，仍可求其虛之本而治，其以健脾補(bǔ)肺、益氣養(yǎng)陰為中心的治療思想對于虛勞養(yǎng)陰頗有啟發(fā)意義。

2.3.3 喻嘉言主肺腎，救燥潛陽 喻嘉言為明末清初醫(yī)家，學(xué)宗仲景而博采眾長，于陰虛、滋陰理法皆頗有新說。喻嘉言認(rèn)為丹溪用四物湯加黃柏、知母的方法僅適用于“真有余真不足”者[18]321，應(yīng)分別虛實(shí)、燥、郁等諸火不同病機(jī)，從而明確不同陰虛證治：如論虛勞以肺腎為主，分別潤燥滋肺陰、補(bǔ)血填腎精之不同，在《醫(yī)門法律·虛勞脈論》中言“肺腎屬陰，陰虛則肺腎虛矣，故補(bǔ)肺腎即是補(bǔ)陰，非四物黃柏知母之謂也”[18]312-313，而推崇麥冬，謂其“保肺金而滋生化之源”，主張用氣薄甘淡、“稟燥降收之氣”如薏苡仁、二冬等藥物；又引王肯堂[19]之語“虛勞之疾，百脈空虛，非黏膩之物填之，不能實(shí)也；精血枯涸，非滋濕之物濡之，不能潤也”，主張真陰虛者須填精補(bǔ)血；在《醫(yī)門法律·秋燥論》中選用丹溪大補(bǔ)丸治陰虛燥熱，言其“降陰火，補(bǔ)腎水”[18]224；自制清燥救肺湯治肺燥氣郁諸證；發(fā)明潛陽說[20]，以“畜魚”“置介”類比，闡發(fā)以龜、鱉之類滋陰降潛之物治真陽浮越之法。

喻嘉言以肺腎主虛勞陰虛，更闡發(fā)秋燥論與滋陰潛陽法，直接啟發(fā)了后世吳鞠通對燥病的認(rèn)識及三甲復(fù)脈湯的制定思路。

2.4 清代溫病學(xué)派對滋陰思想的創(chuàng)新與發(fā)揮

清代溫?zé)岵×餍校⒅卮骊幘冉虻臏夭W(xué)派逐漸形成，滋陰學(xué)說得到了創(chuàng)新與補(bǔ)充，從而進(jìn)一步臻于完善。其中葉天士開溫病存陰之先，創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證體系；至吳鞠通以三焦辨證為綱作《溫病條辨》，擴(kuò)充多種補(bǔ)陰法，建立了溫病的辨證論治體系，是對滋陰思想創(chuàng)造性繼承發(fā)揮的典范。

2.4.1 葉天士立溫病存陰大法 葉天士的許多醫(yī)學(xué)思想源于繆希雍，又從溫?zé)岵≌撝沃羞M(jìn)一步擴(kuò)充了陰虛滋陰體系。葉氏提出許多辨別陰傷的方法，如辨舌、辨齒，辨斑疹、白痞等，又立熱病“存陰”法：“氣分熱邪未去，漸次轉(zhuǎn)入血分。斯甘寒清氣熱中，必佐存陰，為法中之法”[21]236，治療中尤重保護(hù)津液，指出溫?zé)岵【汝幣c內(nèi)傷雜病不同，如《溫?zé)嵴摗分醒浴熬汝幉辉谘?，而在津與汗”[22]，根據(jù)溫?zé)岵幍奶攸c(diǎn)，善用清氣涼血之法，臨床化裁麥門冬湯、復(fù)脈湯等用以養(yǎng)陰存陰；前述丹溪以胃氣為人身“清純沖和之氣”“人之陰氣，依胃為養(yǎng)”，繆希雍用藥甘寒滋潤、清補(bǔ)脾陰，葉氏則進(jìn)一步發(fā)揮養(yǎng)“胃陰”治法，如用玉女煎“清胃救腎”；受喻嘉言“畜魚置介”說的影響，在繆希雍“內(nèi)虛暗風(fēng)，確系陰陽兩虛，而陰虛者為多”“陰虛則益血，陽虛則補(bǔ)氣”[15]31基礎(chǔ)上創(chuàng)新內(nèi)風(fēng)病機(jī)為“肝陽化風(fēng)”，“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動”[21]13，臨床化丹溪滋陰降火法為滋陰潛陽方，以“下虛者上必實(shí)”之意加減應(yīng)用虎潛丸治療肝腎陰虛之虛熱燥上。

2.4.2 吳鞠通集補(bǔ)陰之大成 吳鞠通發(fā)揮葉天士之溫病學(xué)術(shù)思想，又受河間三焦分論的啟發(fā)[23]，創(chuàng)新性地將三焦辨證作為溫病論治的綱領(lǐng)，提出外感溫?zé)嵋郧捌谇鍩嵝啊⒑笃诖骊幰簽橹蝿t，將“存陰”思想貫穿溫病治療始終，“在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰；在下焦以存陰為主，存陰之先，若邪尚有余，必先以搜邪”[24]126，治上焦用辛涼以防辛溫傷陰，在中焦又有苦甘咸寒之養(yǎng)陰通下法、甘寒苦寒合化陰氣法，論及下焦更是以救陰為主。治療陰虛生熱，吳氏指出臨床存在補(bǔ)虛藥多能溫、而陰虛者多有熱的矛盾，故“詳立補(bǔ)陰七法，所以補(bǔ)丹溪之未備”[24]185-186，如溫病善后用三甲復(fù)脈湯、增液湯滋陰補(bǔ)血，產(chǎn)后虛損、不耐人參者用大小定風(fēng)珠、專翕膏等滋補(bǔ)腎陰。吳氏繼承葉氏“下虛者上必實(shí)”的思想，從“燥”的角度論治肝腎陰虛化燥，基于“腎主五液而惡燥”提出“燥久傷及肝腎之陰，上盛下虛，晝涼夜熱”[24]163；無論因于外感或內(nèi)傷，治法“均以培養(yǎng)津液為主”；反對知柏地黃之類苦寒藥能瀉火安腎從而補(bǔ)陰的說法，認(rèn)為“苦先入心，其化以燥”[24]191，要安腎燥唯有補(bǔ)足腎水，腎水足則火自安，從而別出心裁地為久病虛甚者創(chuàng)制專翕大生膏[24]163，方中多用血肉之品，且熬膏為丸，以圖緩治，吳氏認(rèn)為專翕膏能專補(bǔ)下焦腎水之虛正在于“下焦喪失皆腥臭脂膏，即以腥臭脂膏補(bǔ)之”，自謂此方“取乾坤之靜”；又進(jìn)一步拓展陰虛證治內(nèi)涵，立天根月窟膏補(bǔ)充下焦陰陽兩傷之治，立足陰陽互根、陰陽雙補(bǔ)：“為產(chǎn)后及勞傷下焦陰陽兩傷而設(shè)也，乃從陽補(bǔ)陰，從陰補(bǔ)陽互法”[24]186；更結(jié)合喻嘉言《秋燥論》與沈目南《燥病論》，闡明溫燥涼燥證治不同，溫燥傷津用蔗汁之類甘寒生津、燥傷肺胃陰分用沙參麥冬之類養(yǎng)陰，而燥淫所勝屬涼燥者當(dāng)以苦溫平之，又提出“濕燥寒三氣屬陰同治，但藥有苦熱、苦溫、甘熱之不同”[24]51的見解，揭示濕與燥皆可表現(xiàn)出津液不足的“陰虛”之象，然機(jī)理不同、治法迥別。

吳鞠通總結(jié)出熱邪傷津液、病久耗血、化燥損腎陰的傷陰不同層次，于實(shí)踐中化裁、新制系列補(bǔ)陰方，其滋陰思想雖立足溫病三焦辨證，實(shí)能融氣血津液與臟腑一體，理法兼?zhèn)洹⑺悸吩斆?，頗為后世臨床效法。

至此，經(jīng)過明清兩代醫(yī)家的發(fā)展，陰虛與滋陰的內(nèi)涵極大豐富，構(gòu)建出理法方藥趨于完備的滋陰理論體系。

3 小結(jié)

綜上，自丹溪提出“陽常有余陰常不足”和“妄動相火煎熬真陰”的命題，滋陰思想的主要內(nèi)涵從最初丹溪提倡淡食靜心以“養(yǎng)陰”之養(yǎng)生說和補(bǔ)養(yǎng)精血思路，經(jīng)門人弟子闡揚(yáng)發(fā)揮，豐富了陰虛及火旺病機(jī)認(rèn)識，臨床針對氣血精津及腎陰的不同滋陰法得到梳理和拓展；到明代溫補(bǔ)學(xué)說糾正降火滋陰、力主腎中真陰真陽說，明代其他醫(yī)家補(bǔ)充發(fā)展脾陰、肺陰及救燥、潛陽等陰虛證治，至清代溫病學(xué)派立法救津存陰，中醫(yī)界經(jīng)歷了對人體“陰不足”這一命題認(rèn)識角度的變化，對“陰虛”和“陰虛火旺”等概念的認(rèn)識和治法也不斷深化、細(xì)化，滋陰學(xué)說經(jīng)過歷代醫(yī)家補(bǔ)充、爭鳴逐漸形成了較為完善的滋陰理論體系?？v觀滋陰思想自丹溪之后的發(fā)展脈絡(luò)，概念認(rèn)識從泛到專，適用范圍從內(nèi)傷擴(kuò)充至外感，其中不乏社會時代因素和自然氣候因素的若干影響，其根本源于醫(yī)療實(shí)踐的客觀需要和臨床經(jīng)驗(yàn)的持續(xù)積累，醫(yī)學(xué)理論在爭鳴中發(fā)展，治療體系也不斷完善。同時也需要看到，滋陰思想只是丹溪醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想中的一部分，其發(fā)展過程正體現(xiàn)出朱丹溪及后世眾多醫(yī)家補(bǔ)偏救弊、力觀全貌、治病必求于本的努力，如吳鞠通所言，行醫(yī)者宜臨證斟酌，“進(jìn)與病謀，退與心謀”，萬不可偏執(zhí)一端。通過探討丹溪滋陰思想的淵源及理論內(nèi)涵，并對丹溪之后滋陰學(xué)說的發(fā)展脈絡(luò)進(jìn)行梳理，或?qū)⒂兄诩由顚χ嗅t(yī)學(xué)理論體系發(fā)展的認(rèn)識，并可從中一探中醫(yī)各家學(xué)說繼承與創(chuàng)新的路徑。