郭宏明，史光偉，李金田，梁永林

1.廣東長興潤德教育科技有限公司(蘭州分公司)，甘肅 蘭州 730000；2.酒泉市中醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000；3.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000

歷節(jié)病名首見于《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》[1]，篇中仲景主要論述歷節(jié)的病因病機和治法方藥，對后世臨床用藥具有指導意義。所謂歷節(jié)，即疼痛遍歷關節(jié)，臨床表現(xiàn)多為關節(jié)病變，主要癥狀為肢體、關節(jié)、肌膚、筋骨等多處疼痛，并伴有腫脹、酸麻等，其癥狀類似于現(xiàn)代醫(yī)學的類風濕性關節(jié)炎。筆者通過對歷節(jié)發(fā)病機理和治法方藥的學習，用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛以潤之”理論對其治法方藥進行剖析和解讀，以期用更清晰的思路指導臨床。

1 “辛以潤之”概述

“辛潤”二字源于《素問·臟氣法時論》[2]中：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！薄伴_腠理”是言辛能散，為辛味之本義，“達津液”為表“辛能潤”，是變易之義。后世對“辛潤”的論述注解已有頗多[3-6]，且在臨床多有所驗證[7-13]。筆者認為，“辛之散潤”功能當運用五臟一體觀來解析，主要有兩個方面：其一，從脾肺輸布津液的角度來說，人體五臟，肺位最高，主呼吸清氣，與天相接，脾位居中，主運化水谷，與地相應，而“地氣上為云，天氣下為雨”，二者相互交感，辛可升散，助脾氣上升，使脾津上達于肺，肺發(fā)揮其宣發(fā)肅降和主行水的功能，將水液輸布于周身表里，以達潤的功效；其二，從聚氣化精的角度來說，辛味藥升脾陽，助脾氣散津，谷氣上歸于肺，因“地氣上升，天氣下降”，則肺之清氣下降與脾氣匯合而成為宗氣，宗氣下丹田聚而為精，腎精得到補充，便有源源不斷化生精氣等生命物質(zhì)的物質(zhì)條件，從而使氣血津液充沛，肢體官竅得養(yǎng)，即通過“從脾到肺，從肺到腎”的過程間接發(fā)揮了潤的作用。盡管這兩種途徑完成的是不同的過程，但同樣說明了五臟一體和相互關聯(lián)在人體中的重要性。

2 基于“辛潤”解讀歷節(jié)病機

《傷寒論》第174條言：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。[14]”該條文雖未言及歷節(jié)，實際上討論的是歷節(jié)的病證表現(xiàn)。又有《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》言：“風血相搏，即疼痛如掣[1]”“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸”“歷節(jié)疼，不可屈伸?！睔v節(jié)病名，筆者認為，其“歷”應當理解為“經(jīng)歷”，《說文解字》曰：“歷，過也。傳也。[15]”“過”抑或“傳”，皆表達了歷節(jié)的“游走”特性，即疼痛遍歷關節(jié)。歷節(jié)的病因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因為稟賦素虧，營血虛耗，氣血不足，肝腎虧損或病后外邪乘虛而入，如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》[1]指出：“榮氣不通，衛(wèi)不獨行，榮衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大……便為歷節(jié)也。”外因方面，則主要是風、寒、濕三氣合至，或風濕之邪與熱邪相搏結而成，邪侵人體，注于經(jīng)絡，留于關節(jié)，痹阻氣血而發(fā)病，形成關節(jié)腫脹，屈伸不利，筋脈拘急，肌肉消瘦之邪實正虛證，如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》[1]所云：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐……”不論素體營衛(wèi)虧虛抑或外邪侵襲，“關節(jié)腫脹、筋脈失養(yǎng)”是本病的重要指征，如《圣濟總錄》言：“歷節(jié)風者，由血氣衰弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通關節(jié)，諸筋無以滋養(yǎng)……故為歷節(jié)風也。[16]”因此，“消退腫脹、濡養(yǎng)筋骨關節(jié)”為本病治則。

3 基于“辛潤”解讀歷節(jié)治法方藥

歷節(jié)證治，《傷寒論》有桂枝附子湯、桂枝附子去桂加術湯，《金匱要略》中癥狀輕者用桂枝芍藥知母湯，癥狀重者用烏頭湯。細觀仲景所用方藥，筆者認為，用“辛”而“潤”是從仲景方藥中發(fā)掘出的重要思想。“辛潤”在歷節(jié)病證中的作用機理，需從“潤”字的含義著手[17-18]。潤者，不干枯且濕燥適中也。由此，“潤”當分為兩個層次來理解，首先，稱之為“潤”者，必不得干涸枯竭，其次，須得保持“濕中有燥，燥中有濕”的狀態(tài)，不可旱、澇成災，這樣的狀態(tài)即為中醫(yī)“陰陽和合”之意。以下筆者將借用五臟一體觀從內(nèi)外因兩方面來闡述“辛潤”在歷節(jié)病證中的應用機理。

3.1 益陰養(yǎng)榮以“濡潤筋骨”歷節(jié)，為行痹、痛痹之屬，亦謂之白虎病、白虎歷節(jié)風，故其辨證施治可類同于痹癥?！鹅`樞·百病始生》說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”[19]歷節(jié)發(fā)為內(nèi)因者，多以本虛關節(jié)失養(yǎng)為主，需補益氣血，填補腎精，扶助正氣?；凇靶翝櫋崩碚摚吧狻睘槭滓獑栴}，即“辛”味藥在此發(fā)揮關鍵作用[20-26]。仲景所用方劑中，桂枝附子湯和桂枝附子去桂加術湯多用治本虛而筋骨失養(yǎng)之感邪輕者。兩方皆有辛、甘、大熱之附子，前者配桂枝散風寒濕邪而止痹痛，后者配白術以逐濕解痹，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，甘草補脾和中，共奏祛風除濕、溫經(jīng)散寒之功。

用“辛潤”理論解讀，其一，方中附子、桂枝、生姜等大量味辛升散之品，可助升脾陽、散脾津，肺得來自脾之谷氣，下降并與之匯合為宗氣，蓄于丹田，聚而為精，以資先天之氣。腎中精氣得到補充，便可主持他臟化生氣血津液等生命物質(zhì)，輸布周身，營養(yǎng)筋膜、形體、官竅；而肝腎同源，精血相互資生，可源源不斷地充盈人體內(nèi)的生命物質(zhì)。同時方中亦有生姜、甘草、大棗調(diào)和營衛(wèi)，扶助正氣，白術補益中氣，兼燥濕利水。如此，正氣存內(nèi)，邪不可干，同時筋脈骨節(jié)得到濡養(yǎng)，關節(jié)變形疼痛等癥狀得以緩解。如此，便達到了“潤”的第一層功效。此病本在腎虧，先天之精不足，后天之精無法得到補充，精微物質(zhì)無以化生。因此，首當充盈腎中之精，應該指出，這里的補腎，不該單純依照“五行”的對應屬性，而是需要依賴于“辛潤”作用下的臟-臟之間陰陽交合化生的過程。其二，在歷節(jié)的治療上，應該注意的是，濡潤之道，補充肝腎之精雖為關鍵，同時也要使脾能“散津”，這是不可忽略的。上已論及，在人體五臟，肺位最高為天，脾土居中為地，“地氣上為云，天氣下為雨”，地氣不升則天氣不降，脾氣不升則肺氣不降。辛味可散，助脾氣上升，脾之津氣上達于肺，肺便可發(fā)揮“宣發(fā)肅降”的作用，布散津液于周身表里，筋脈腠理得以濡潤，這是“潤”第一層功效的又一種體現(xiàn)。

3.2 補陽利濕以“通利關節(jié)”歷節(jié)等痹證之屬，因久居潮濕、冒雨涉水及氣候驟變而發(fā)者，邪侵人體，注于經(jīng)絡，留于關節(jié)，閉阻氣血同時發(fā)為關節(jié)積液。此證型的發(fā)病機制除感受外邪外，在內(nèi)必有臟腑虛衰，導致濕邪內(nèi)生。而外濕多在皮膜肌肉之間，與內(nèi)濕相合，隨虛入經(jīng)，注于關節(jié)，痹阻骨節(jié)腔隙。脾主四肢，四肢之所以能夠活動，靠來自于飲食所化的陽氣。所謂“陽主動”，正是這個道理。這種陽氣雖為胃中飲食所化，但必須經(jīng)過脾的轉(zhuǎn)輸才能使陽氣達于四肢。但是，四肢屈伸不利除了缺乏“陽氣主動”這一作用外，還應該注意，陽氣在關節(jié)積液中尤為重要的一個功用便是“溫化寒濕”。人體內(nèi)水液代謝正常的情況下，“津液”分布均勻，燥濕相宜，便是“潤”的狀態(tài)。發(fā)為關節(jié)積液者，必有脾氣不足，健運失司，四肢失于溫煦，才使得寒濕停留骨節(jié)，日久而致關節(jié)腫脹疼痛。

仲景用烏頭湯治之，換附子為辛散之力和熱性更強的川烏，又加辛溫之麻黃，一方面，二者皆為大辛大熱之品，可共同發(fā)揮“溫散寒濕”的功用；另一方面，“脾”的生理特點為能升、能散，而“辛”味藥亦屬“升散”之類，同氣相求，可以促進脾臟發(fā)揮正常生理功能，又有黃芪補氣升陽利水，且附子、黃芪皆入脾經(jīng)，如此，脾復健運，飲食水谷所化的陽氣盡數(shù)輸布于四肢關節(jié)，寒濕可祛、腫脹可消，同時“脾氣散精”，關節(jié)被充分濡養(yǎng)，關節(jié)積液可消。這里體現(xiàn)的是“辛潤”中“潤”的第二層含義——或燥或濕，都應保持“中和”的狀態(tài)，太過、不及均會違背“潤”的本意。

4 歷節(jié)用藥規(guī)律

通過學習和思考，筆者發(fā)現(xiàn)仲景在歷節(jié)病的用藥中，辛味藥或為主或為輔，不可或缺，如：篇中所述的烏頭湯中川烏辛溫；甘姜苓術湯中干姜辛熱；木防己湯中防己辛寒；黃芪桂枝五物湯中桂枝辛溫。以上舉例皆是以“辛”味配合各種藥性如寒、熱、溫、平等共同作用產(chǎn)生功效：辛溫可助升散、宜運化、促行氣；辛熱可抗風濕、祛寒邪；辛寒可散濕熱、生津液。運用在具體病證中，便可依據(jù)風、寒、濕、熱之偏勝，靈活加減用藥。歷節(jié)初起，表證明顯而游走不定者，宜選用辛甘之防風，辛溫之羌活、獨活、蒼術，散風除濕解表；疼痛為主者，可選用大辛大熱之川烏、草烏，辛溫之麻黃、細辛，溫經(jīng)散寒止痛；濕邪偏勝，關節(jié)重濁者，可選用辛溫之五加皮、蒼術，辛苦之防己以祛除濕邪重濁；臟腑受累，痰瘀留滯而關節(jié)腫脹不消變形者，除篇中提到的川烏外，亦可選用辛溫之半夏、制天南星，散濕邪、化痰濁。綜上所述，可知辛味藥的選擇，是歷節(jié)病選方用藥的關鍵。除了性味，歸經(jīng)也同樣重要，以上所述藥物大多入脾經(jīng)，再合其辛之性，便可使藥物在體內(nèi)完成“辛潤”的整個過程，達到歷節(jié)病的治療效果。

5 結語

在臨床中，盡管歷節(jié)的表現(xiàn)錯綜復雜，但仲景所設方劑組方考究、方義深刻，不僅是歷節(jié)證治之始祖，也為現(xiàn)代臨床提供了重要的思想基礎。“辛潤”理論在歷節(jié)中的應用，亦為廣大醫(yī)者提供了思路?！靶翝櫋崩碚撝饕鞘柰ń蛞褐溃帜苷艋撼山?，以輸布周身而顯其濡潤作用，并非直接滋潤[25]；同時，“辛”不僅能通津液之道，又能行血道，加強血液運行的通暢性和流利性，使瘀滯得通[26]。通過對“辛潤”理論和“歷節(jié)”的學習思考，筆者認為，仲圣可用幾個方劑以不變應萬變，醫(yī)者在臨床中，對于歷節(jié)的治療，應尊仲師之法，秉承“治病必求于本”的思想，緊扣“先天之本和后天之本”，再依其證候選方用藥，以達到更好的臨床療效。