王萌 姜凱
自2020年11月4日起,國家醫(yī)療保障局發(fā)布全國開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費,即深入解析中國原創(chuàng)醫(yī)保支付方式,按病種分值付費(diagnosisintervention packet,DIP)71個試點城市名單[1]。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?;鹂傤~控制指標(biāo)后,不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo),而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn),年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo),得出每個點的實際價值,按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費,促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。自試點以來,所取得的成效極為顯著,這也很大程度上推動了醫(yī)院醫(yī)保支付程序逐步向現(xiàn)代化、精細化轉(zhuǎn)變,發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保價值,同時也為醫(yī)院形成可持續(xù)發(fā)展模式打下了夯實基礎(chǔ)。
DIP支付方式是一種借助大數(shù)據(jù)病種組合,形成圍繞大數(shù)據(jù)技術(shù),并基于客觀數(shù)據(jù),將診斷方式與相關(guān)聯(lián)手術(shù)操作自然組合而產(chǎn)生的疾病病種DIP作用機制,并通過豐富的病案數(shù)據(jù)信息予以全面比對,搜集共性特征,實現(xiàn)疾病診斷和治療方案的實時結(jié)合。這個過程中病種組合主要由患者醫(yī)保結(jié)算清單信息構(gòu)成,再借助不同病種次均住院成本比價關(guān)系劃分病種分值,后續(xù)綜合年齡、伴病因素、并發(fā)癥等做校正付費,以此集聚DIP目錄庫,達到精細化、個性化支付的目的,這種DIP支付方式涉及病種范疇較廣,一般會有上萬種。
(1)DIP支付方式本身所具有的優(yōu)勢特征較為突出,其旨在將患者按照疾病和治療方式共性特征予以分組,真正實現(xiàn)了“一病一操作為一組”,并借助大數(shù)據(jù)技術(shù)予以組別劃分,最后基于對應(yīng)組別報銷額度,選定性價比最高的診療方案。比如以幽門竇惡性腫瘤患者為例,對其做相應(yīng)劃分時,即圍繞患者是否存在并發(fā)癥、住院具體天數(shù)等進行全面分析。在DIP支付方式下,便是先按照特定患者疾病類型,確定診治方式后予以分組,不再將醫(yī)療總額控制做唯一參照標(biāo)準,而是以項目、病種、床日等付費單元,做點數(shù)轉(zhuǎn)化,即每名患者對應(yīng)相應(yīng)點數(shù),點數(shù)越多,醫(yī)療機構(gòu)獲取水平便會升高。每年年底,不同區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)按照點數(shù)比例,分享對應(yīng)區(qū)域固定醫(yī)保額度時,若某個機構(gòu)點數(shù)占到該區(qū)域比重10%,該機構(gòu)便可獲取10%醫(yī)保支出[2]。
(2)需要注意的是各地區(qū)醫(yī)保底盤基本固定,醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增多,若要獲取更多收益,則需要積累更多點數(shù),這便需要醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)更多患者,如此一來,醫(yī)院所比拼、競爭的重點便只能以服務(wù)水平、治療水平為主。除此之外,醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格管控患者支出,因為扣除患者醫(yī)保賠付部分后,才屬于醫(yī)療機構(gòu)所能獲取盈余部分。由此可見,根據(jù)DIP支付方式的特征,即本機構(gòu)考核以及特例單議后年度總分值和統(tǒng)籌區(qū)每年分值點值相乘后,減去年度審核扣減總額,才能得出醫(yī)療機構(gòu)年度支付總額,這也表明醫(yī)院要有盈余,必須在實際運營發(fā)展期間,盡可能診斷更多患者以獲取對應(yīng)費用,同時嚴控診療成本,否則便會出現(xiàn)難以盈利的現(xiàn)象,這無疑在很大程度上可以調(diào)動醫(yī)院運營發(fā)展能動性,使之可以不斷提高自身行業(yè)核心競爭力,以此為醫(yī)院形成長效、健康的發(fā)展模式奠定基礎(chǔ)[3]。
現(xiàn)階段我國醫(yī)院醫(yī)保管理存在問題相對較多,比如醫(yī)保經(jīng)濟杠桿效能難以發(fā)揮,分級診療水平有限,醫(yī)療服務(wù)需求本身不同于其他消費式需求,民眾需求剛性較高,很多個體選擇大醫(yī)院就醫(yī)的心理十分常見,當(dāng)前我國推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診已有數(shù)年,但現(xiàn)實情況是各地區(qū)大醫(yī)院仍然人滿為患,康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)困難,這個過程中,醫(yī)保作為銜接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方和需求方的核心樞紐,其本身具備一定調(diào)控特性。三級醫(yī)療機構(gòu)借助技術(shù)優(yōu)勢,對比一級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu),更加可以吸引患者前去就診,所以醫(yī)保需要充分展現(xiàn)自身經(jīng)濟杠桿作用,結(jié)合結(jié)算系數(shù)調(diào)整,加速三級醫(yī)院機構(gòu)減低部分常見病、多發(fā)病、輕癥患者,像高血壓、高血脂、糖尿病等輕癥患者、康復(fù)期患者,將機構(gòu)本身較為有限的資源盡可能用在收治危重癥患者等方面,從而達到切實提升醫(yī)保使用效能,優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率的目的,但就目前現(xiàn)實情況而言,我國醫(yī)保經(jīng)濟杠桿效能發(fā)揮程度一般,分級診療水平有限,都使得這一目標(biāo)實現(xiàn)難度大增[4]。
醫(yī)院單病種管理診療組間差異較為明顯,以某醫(yī)院為例,其在2021年6月-2021年12月,各診療組收治合計200例符合診斷闌尾切除術(shù)患者,且這些患者均未伴有較明顯的并發(fā)癥,手術(shù)方式即腹腔鏡下闌尾炎切除術(shù),不同診療組間例均費用最高約22 000元,最低約14 000元,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),平均住院天數(shù)不同診療差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。由此表明醫(yī)療機構(gòu)在單病種管理方面仍然有較大進步空間。臨床實踐期間,需要按照醫(yī)保標(biāo)準要求,盡可能減低平均住院天數(shù),并合理壓縮藥品、耗材等價格消耗,從而起到切實提升醫(yī)院資源利用率的效果[5]。
醫(yī)院信息化建設(shè)有待提高,醫(yī)療行為也需進一步規(guī)范?,F(xiàn)階段我國醫(yī)院醫(yī)保管理存在問題,反映在實際運營環(huán)節(jié),則表現(xiàn)在部分醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)重視度不夠,醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療行為監(jiān)督很難得到切實體現(xiàn),很多檢查工作仍然高度依賴人工實現(xiàn),致使管理難度全面增加[6]。加之醫(yī)療行為不規(guī)范、不專業(yè),部分醫(yī)療機構(gòu)甚至存在明顯的騙保行為,比如2020年國家醫(yī)療保障局聯(lián)合相關(guān)部門打擊欺詐騙取醫(yī)?;饘m椥袆硬樘?0余萬家違法違規(guī)機構(gòu),占據(jù)整個市場近64%份額,由此可見,當(dāng)今我國醫(yī)改在持續(xù)推進,這種高速發(fā)展的過程,醫(yī)保規(guī)范必然會持續(xù)增加,與之伴生的風(fēng)險事項也會不斷增多。期間醫(yī)生未能及時掌握相關(guān)標(biāo)準要求,依然按照診療指南、既往經(jīng)驗用藥,便會導(dǎo)致超范圍用藥,或者投訴等問題發(fā)生,比如治療腦膠質(zhì)瘤過程,可能用到替莫唑胺等藥物,該藥物作為雙比例藥物,由于個別限制條件影響,可能導(dǎo)致醫(yī)保無法報銷,在實際診療過程,醫(yī)生若未能及時告知患者相關(guān)注意事項,后續(xù)一旦出現(xiàn)該藥物無法納入醫(yī)保報銷的范疇,很可能引發(fā)醫(yī)患矛盾等問題[7]。
醫(yī)院管理模式無法滿足當(dāng)今時代發(fā)展需求,傳統(tǒng)醫(yī)院管理期間,不同職能部門管理相對比較獨立,當(dāng)今時代背景下,醫(yī)保精細化是大勢所趨,但醫(yī)保精細化管理涉及各方專業(yè)事項極多,不同職能部門必須相互協(xié)作,共同管控方能保障醫(yī)保精細化管理效果完全達到預(yù)期要求[8]。與此同時,醫(yī)保結(jié)算期間,疾病診斷填寫錯誤,也會導(dǎo)致結(jié)算金額相差巨大的狀況發(fā)生,以某醫(yī)院對胰頭惡性腫瘤、胰體惡性腫瘤分別設(shè)置606、738分值,每分做120元計算,診斷名稱即使只相差一個字,若計算失誤,每例金額也會因此而相差超過上萬元,而這個過程中,單純依靠醫(yī)保人員,很難第一時間做到精準、高效核對,必須通過醫(yī)保、病案、醫(yī)務(wù)等多部門協(xié)同合作的保障病案質(zhì)量,方能避免此類事件發(fā)生。所以醫(yī)院運營管理過程,需要關(guān)注醫(yī)保向精細化管理模式的轉(zhuǎn)變,盡可能采取信息化技術(shù),比如借助云影像、線上信息智能管理系統(tǒng),形成信息化管理流程,以健全醫(yī)保精細化管理體系,才能使醫(yī)院管理始終緊跟時代發(fā)展需求,確保醫(yī)院不至于被時代所淘汰[9]。
DIP支付方式改革背景下醫(yī)院醫(yī)保精細化管理實踐策略,必須圍繞DIP支付方式充分發(fā)揮醫(yī)?;鹫{(diào)控效能。注重分級診療的高效推行,比如針對慢性基礎(chǔ)性疾病、常見慢性病癥做合理設(shè)置,像1型、2型糖尿病,眩暈綜合征、1級高血壓、2級高血壓,慢性胃炎等[10]。適合基層醫(yī)療機構(gòu)收治的病種設(shè)置為基礎(chǔ)病種,三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、民營醫(yī)院和一級醫(yī)院在收治相關(guān)病例時,基礎(chǔ)病種分值在年終清算時不受權(quán)重系數(shù)調(diào)節(jié)的影響。需要注意的是,一些花費偏高的其他疾病危重癥患者,醫(yī)院必須借助特例單議機制予以計算,以此切實減低三級醫(yī)療機構(gòu)對基層病種的收治,提升急危重癥患者救治率。除此之外,醫(yī)院方面必須盡可能根據(jù)自身實際情況,增進結(jié)算系數(shù)建設(shè),發(fā)揮醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥優(yōu)勢,相互補充的為醫(yī)療機構(gòu)形成可持續(xù)發(fā)展模式打下堅實基礎(chǔ)[11]。
建立完善內(nèi)生機制持續(xù)強化運營成本管理,醫(yī)院需對所涉及病種費用、運營管理成本做好全面管控,明確這些都是影響醫(yī)院綜合經(jīng)濟效益和自身衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵因素[12]。具體到實踐環(huán)節(jié),則要從宏觀角度出發(fā),對我國現(xiàn)有各類單病種質(zhì)控標(biāo)準要求做合理分析,明確惡性腫瘤疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病規(guī)范診療機制,在此基礎(chǔ)上提升四級手術(shù)占比,劃定腔鏡手術(shù)率、手術(shù)指標(biāo)等信息,加快技術(shù)水平創(chuàng)新發(fā)展調(diào)整速率,實現(xiàn)控費同時,突出數(shù)據(jù)信息“可視化”、“透明化”屬性,保障疾病診療過程專業(yè)合規(guī),同時比對同一疾病,不同診療組藥品、耗材、檢查等成本耗費、平均住院日得出相應(yīng)費用結(jié)果。期間發(fā)現(xiàn)任何異常問題,需要第一時間予以精準分析,針對人均藥費、材料費、治療費做重點管控,從而建立完善內(nèi)生機制,繼而達到強化醫(yī)院運營成本管理的目的,這也是我國醫(yī)保管理得以形成精細化管理模式的必要依據(jù)[13]。
全面加快醫(yī)院整體信息化建設(shè),促進醫(yī)保精細化管理質(zhì)量,明確醫(yī)保精細化需要信息化建設(shè)作為基礎(chǔ)支撐,醫(yī)院必須按照自身實際情況,建立醫(yī)保監(jiān)控、稽核系統(tǒng),通過信息技術(shù)實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)各種醫(yī)療行為的全面監(jiān)管。明確DIP支付方式改革背景下,醫(yī)療機構(gòu)線上院端DIP智能系統(tǒng),需要具備多元功能,比如及時制止不合理、不合規(guī)的診療行為,展現(xiàn)醫(yī)保的“救命錢”屬性,醫(yī)院自身必須強化醫(yī)保政策培訓(xùn)宣傳工作,比如每周抽出一段時間,科普醫(yī)保管理業(yè)務(wù),開展醫(yī)保管理培訓(xùn),將醫(yī)保、病案診斷、編碼、價格、臨床診療等內(nèi)容做全面深入講解,確保全院職工對DIP支付方式、醫(yī)保精細化管理有客觀認知,以此搭配齊全的信息化資源建設(shè),達到切實促進醫(yī)院醫(yī)保精細化管理質(zhì)量的目的[14]。
多部門協(xié)同作業(yè)共同管控可提高醫(yī)保管理實效性。DIP支付方式改革背景下,醫(yī)院需要盡快設(shè)立DIP專項工作小組,發(fā)動內(nèi)部各部門多方協(xié)作,相互聯(lián)動地促進醫(yī)保管理效率,比如醫(yī)保處聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部展開全面檢查、協(xié)同審計、財務(wù)部門,逐項針對價格、費用做實時管控,同時聯(lián)合信息中心完成對病案管理和智能監(jiān)管系統(tǒng)進行有效調(diào)控。醫(yī)生病案首頁必須精準填入診斷內(nèi)容,并仔細校驗,確認信息無誤。運營管理方面,針對不同病種、治療模式組合成本、收益予以切實調(diào)研,根據(jù)相關(guān)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)范,推行精細化管理方案,以此使醫(yī)保管理實效性能夠完全得以體現(xiàn)。為醫(yī)院能夠緊跟時代發(fā)展潮流,逐步形成長效的且可持續(xù)發(fā)展模式提供有力參考依據(jù)。
綜上所述,通過對DIP支付方式改革背景下醫(yī)院醫(yī)保精細化管理探討分析,可以看出現(xiàn)階段我國醫(yī)院醫(yī)保管理存在問題相對較多,比如醫(yī)保經(jīng)濟杠桿效能難以發(fā)揮分級診療水平有限、醫(yī)院單病種管理診療組間差異較為明顯、醫(yī)院信息化建設(shè)有待提高、醫(yī)療行為也需進一步規(guī)范、醫(yī)院管理模式無法滿足當(dāng)今時代發(fā)展需求等。所以實踐期間,必須從圍繞DIP支付方式充分發(fā)揮醫(yī)保基金調(diào)控效能、建立完善內(nèi)生機制持續(xù)強化運營成本管理、全面加快醫(yī)院整體信息化建設(shè)促進醫(yī)保精細化管理質(zhì)量、多部門協(xié)同作業(yè)共同管控提高醫(yī)保管理實效性等方面做起,才能保障DIP支付方式改革背景下醫(yī)院醫(yī)保精細化管理效果完全達到預(yù)期要求,這也是當(dāng)前我國醫(yī)院醫(yī)保精細化管理水平能夠隨時間推移,不斷提高進步的核心路徑。