盧瀟 趙娜 趙雁紅 張美娜 李麗君 呂正煊

醫(yī)院感染控制是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界十分關(guān)注的問題，已成為衡量醫(yī)療質(zhì)量水平的標(biāo)準(zhǔn)之一，直接影響醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。結(jié)核病住院患者發(fā)生醫(yī)院感染除了與患者自身抵抗力及基礎(chǔ)疾病有關(guān)外，還與醫(yī)護(hù)人員正確的感控意識和行為有關(guān)[1]。研究數(shù)據(jù)表明，可預(yù)防的醫(yī)院感染比例顯著高于過去的估計(jì)，通過開展有效的院內(nèi)感染控制可以降低住院患者醫(yī)院感染的現(xiàn)患率[2]。近年來，醫(yī)院感染管理領(lǐng)域的大多數(shù)研究是針對全院或重點(diǎn)部門進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估，針對傳染病?？漆t(yī)院結(jié)核科院內(nèi)感染控制的相關(guān)研究較少。文章通過采用SWOT全過程分析法達(dá)到了全面提高結(jié)核科院內(nèi)感染控制水平的目標(biāo)，為傳染病專科醫(yī)院及綜合性醫(yī)院收治結(jié)核病患者的科室制定感控標(biāo)準(zhǔn)提供了借鑒內(nèi)容。

1 傳染病專科醫(yī)院結(jié)核科院內(nèi)感染特點(diǎn)

傳染病?？漆t(yī)院以收治結(jié)核病、肝病和艾滋病等感染性疾病為主，年齡≥60歲、長住院天數(shù)、肺結(jié)核病史長、糖尿病、冠心病、肺心病、腦血管疾病和惡性腫瘤是結(jié)核患者醫(yī)院內(nèi)感染的相關(guān)因素[3]。結(jié)核患者醫(yī)院感染的部位主要是下呼吸道，病原菌以革蘭陰性菌為主，除革蘭陰性菌外，真菌感染也較多，明顯高于非傳染性醫(yī)院院感比例[4]。傳染病專科醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者有更多機(jī)會接觸疑似或確診的結(jié)核病患者,屬于結(jié)核病職業(yè)暴露高風(fēng)險(xiǎn)人群，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員潛伏結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)隨著從事結(jié)核病防治工作年限增加以及家庭中有人患結(jié)核病而上升[5]。

2 SWOT法對結(jié)核科院內(nèi)感染控制進(jìn)行分析

SOWT分析即態(tài)勢分析，是對項(xiàng)目或工作的內(nèi)、外部條件進(jìn)行優(yōu)勢（strengths，S）、劣勢（weaknesses，W）、機(jī)遇（opportunities，O）和威脅（threats，T）的綜合分析方法，目前該管理方法已逐步運(yùn)用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[6]。本研究采用SWOT法對傳染病專科醫(yī)院結(jié)核科院內(nèi)感染控制進(jìn)行分析與評估，建立SWOT分析矩陣，制定針對性的策略。

2.1 優(yōu)勢分析（S）

（1）醫(yī)院感染管理部門組織體系完善，醫(yī)院感染管理辦公室在結(jié)核科設(shè)置感控專職人員和督導(dǎo)員，每年組織結(jié)核科開展醫(yī)院感染預(yù)防控制相關(guān)知識與技能培訓(xùn)和教育四次以上，并定期聯(lián)合科室感控專職人員進(jìn)行病區(qū)督查和跟蹤考核[7]。（2）結(jié)核科病房多為單、雙人間，設(shè)有負(fù)壓病房和緩沖病房，不同疾病患者分室安置，有較好的硬件隔離條件。（3）病區(qū)非手觸式開關(guān)水龍頭、速干手消毒劑、洗手液和擦手紙等手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全，病房門口或患者床旁配備速干手消毒劑。（4）病房開窗通風(fēng)保證空氣流通，空氣消毒采用紫外線燈照射30～60 min，2次/d，物表消毒采用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，患者出院或轉(zhuǎn)科后嚴(yán)格落實(shí)病房終末消毒。（5）采取一對一健康教育管理模式，向患者和家屬講解有關(guān)結(jié)核病的相關(guān)知識，指導(dǎo)痰液處理的正確方法，切斷結(jié)核病的傳播途徑[8]。（6）科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)醫(yī)院感染管理辦公室對感染防控工作及時(shí)跟進(jìn)。（7）醫(yī)院管理部門注重結(jié)核科醫(yī)務(wù)工作者身體健康，定期組織體檢。

2.2 劣勢分析（W）

（1）結(jié)核患者及家屬對結(jié)核病認(rèn)知情況、自我防護(hù)意識及治療依從性較低?；颊卟恢獣钥谔堤幹梅椒?，隨地吐痰情況明顯?；颊咦愿邪Y狀緩解后自行停藥情況多見[9]。（2）醫(yī)院是各種病原菌和耐藥菌聚集的場所，由于結(jié)核患者感染結(jié)核分枝桿菌對機(jī)體長期慢性消耗，導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力不足更易發(fā)生院內(nèi)感染。（3）患者通常因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部影像異常或出現(xiàn)較長時(shí)間呼吸道癥狀就診，入院前未嚴(yán)格進(jìn)行疾病篩查。結(jié)核患者常合并營養(yǎng)不良，結(jié)核病和營養(yǎng)不良互為因果關(guān)系，最終導(dǎo)致結(jié)核病遷延不愈[10]。年齡≥60歲的結(jié)核患者較易發(fā)生院內(nèi)感染。（4）結(jié)核患者常因擔(dān)心疾病預(yù)后、缺乏有效的家庭支持以及自身的病恥感等，不能接受患病事實(shí)，角色適應(yīng)不良。（5）近年來耐藥結(jié)核病，結(jié)核合并糖尿病、結(jié)締組織病、HIV感染/艾滋病、肝臟腎臟疾病等病例數(shù)不斷上升，此類患者不易制定科學(xué)合理的化療方案[11]，多種藥物同時(shí)治療加上不合理使用抗菌藥物以及激素的使用，導(dǎo)致結(jié)核患者較易發(fā)生醫(yī)院感染[12]。（6）隨著結(jié)核科各種微創(chuàng)、介入診療現(xiàn)代化技術(shù)的普及，醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)值也隨之升高[13]，結(jié)核合并氣胸、胸腔積液和腹腔積液時(shí)，需長時(shí)間留置引流管，胸腔穿刺、腹腔穿刺等侵入性操作造成黏膜正常功能破壞，失去對各種病原菌的機(jī)械防御能力，增加了醫(yī)院感染率。（7）傳染病?？漆t(yī)院結(jié)核科承擔(dān)了大部分重癥結(jié)核、耐藥結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎等病例的診治工作，該類結(jié)核患者免疫力低下，感染較重，加上不合理使用抗菌藥物，導(dǎo)致機(jī)會致病菌甚至多重耐藥菌感染，結(jié)核性腦膜炎患者伴意識障礙時(shí)增加了吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，而小便失禁留置尿管等侵入性操作，這些無疑也增加了醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（8）結(jié)核科醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核感染控制態(tài)度比較積極，采取相應(yīng)措施保護(hù)自己的意識較強(qiáng)，但對自己在工作中嚴(yán)格執(zhí)行感控要求所產(chǎn)生的作用認(rèn)識不夠，以及因?yàn)樵谝饣颊吒惺芏艞壸袷馗锌叵嚓P(guān)要求[14]，導(dǎo)致日常工作中針對患者的感控措施落實(shí)不到位。（9）傳染病?？漆t(yī)院通常作為收治新發(fā)傳染病的點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在收治感染性疾病患者時(shí)有發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 機(jī)遇分析（O）

（1）中國結(jié)核病資金支持以政府投入為主、多渠道籌資的經(jīng)費(fèi)為輔，為我國結(jié)核病防治提供有力保證，并且我國結(jié)核病經(jīng)費(fèi)支持近年來穩(wěn)步增加[15]。（2）2020年中國新診斷病原學(xué)陽性結(jié)核病患者中，83%患者接受了利福平耐藥檢測，高于全球71%的平均水平[16]，提高了我國耐藥結(jié)核病的診斷率。（3）WHO基于循證證據(jù)不斷地對結(jié)核病相關(guān)的新技術(shù)和手段進(jìn)行評估和推薦，結(jié)核病的診斷工具、治療方案和疫苗應(yīng)用更廣泛、更快捷、更有效、更安全，對結(jié)核病防控整體工作的推進(jìn)起到重大作用[17]。（4）各地各級醫(yī)院正積極推進(jìn)感染科的建設(shè)，醫(yī)院感染控制體系的建設(shè)更加完善，加強(qiáng)了對臨床科室感染控制督查和追蹤整改，全院工作人員的感染控制能力有所提高。（5）結(jié)核科住院患者執(zhí)行非必要不探視、不陪護(hù)制度，因患者病情需要確需陪護(hù)的，采取一患一陪護(hù)原則，減少人員聚集及流動(dòng)。（6）加強(qiáng)感染控制措施的宣教和監(jiān)督，結(jié)核科住院患者及家屬在院期間規(guī)范佩戴外科口罩，與他人保持社交距離，咳嗽、打噴嚏時(shí)注意捂住口鼻；結(jié)核科醫(yī)務(wù)人員佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等。（7）隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)快速發(fā)展，遠(yuǎn)程協(xié)助、遠(yuǎn)程診療照護(hù)等形式的興起，提高了感染控制的有效性和安全性。

2.4 威脅分析（T）

（1）2020年估算中國結(jié)核病新發(fā)病例數(shù)和結(jié)核病發(fā)病率均高于2019年，全球結(jié)核病死亡人數(shù)較2019年增加了約10萬人，中國由2019年的全球第三位上升為2020年的全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，結(jié)核病防控形勢依然嚴(yán)峻[18]。（2）由于各地區(qū)的管控措施，到院就診的結(jié)核患者多為急危重癥病例。我國用于耐多藥/利福平耐藥結(jié)核?。╩ultidrug / rifampicin-resistant tuberculosis，MDR/RR -TB） 防治的經(jīng)費(fèi)未能覆蓋患者的治療費(fèi)用，影響了患者的治療依從性和效果[19]。（3）傳染病?？漆t(yī)院承擔(dān)著應(yīng)對公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的任務(wù)，新發(fā)、突發(fā)傳染病的流行會導(dǎo)致醫(yī)院人力、物力和財(cái)力資源轉(zhuǎn)移，結(jié)核科人力資源相對不足導(dǎo)致感控措施不能更好的落實(shí)。（4）云南地區(qū)由于其特殊的氣候和地域特點(diǎn)，導(dǎo)致結(jié)核病好發(fā)且易傳播，為結(jié)核病的防控增加了難度[20]。

3 結(jié)核科院內(nèi)感染控制改進(jìn)措施

3.1 結(jié)核科感染控制管理

（1）建立醫(yī)院三級感染控制管理體系，設(shè)置感控專職人員進(jìn)行日常感控管理、自查及科室間交叉檢查，科室針對存在的問題進(jìn)行分析并持續(xù)整改，將感控管理落到實(shí)處。（2）建立線上線下相結(jié)合、全員同質(zhì)化培訓(xùn)的方式，加強(qiáng)結(jié)核科感控專職人員、醫(yī)護(hù)人員及保潔工勤人員培訓(xùn)和考核，同時(shí)提供充足的防護(hù)用品，提高結(jié)核科工作人員感控意識及能力。（3）提高結(jié)核科醫(yī)護(hù)人員有創(chuàng)操作技能和無菌技術(shù)，做好留置侵入性導(dǎo)管的管理，每日評估置管的必要性盡早拔出導(dǎo)管。（4）結(jié)核科病房布局為傳染病房三區(qū)兩通道，設(shè)置單間、雙人間、負(fù)壓病房及過渡病房，病房通風(fēng)良好或有排風(fēng)系統(tǒng)，房間內(nèi)安裝紫外線殺菌燈或空氣消毒機(jī)，配備專用的衛(wèi)生潔具。病房門口配備速干手消毒劑，病區(qū)洗手點(diǎn)配備非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙和洗手圖。疑似結(jié)核、涂陽和耐藥患者劃區(qū)域安置，病房門口和病歷牌貼相應(yīng)標(biāo)識，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。（5）結(jié)核患者的痰液消毒滅菌后，通過病房下水道進(jìn)入醫(yī)院污水處理站。病房空氣每日用紫外線燈照射或空氣消毒機(jī)消毒，物表每日用含氯消毒液擦拭消毒，患者出院后進(jìn)行終末消毒處理。（6）結(jié)核科過渡病房用于收治除結(jié)核病以外的其他經(jīng)呼吸道或空氣飛沫傳播的傳染性疾病，患者進(jìn)行單間隔離且病房標(biāo)識明顯，同時(shí)制定過渡病房管理制度。（7）結(jié)核科不斷對結(jié)核病診療護(hù)理技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新和優(yōu)化，針對性制定有效的結(jié)核病化學(xué)治療方案，有效控制結(jié)核病的傳播，提高了院內(nèi)感染控制的有效性和安全性。（8）結(jié)核科醫(yī)務(wù)人員在采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)傳染病傳播特點(diǎn)采取針對性的隔離措施。

3.2 加強(qiáng)結(jié)核患者管理

（1）結(jié)核患者入院前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行疾病篩查，以排除入院前的感染及減低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）患者入院時(shí)應(yīng)評估營養(yǎng)狀況、年齡等風(fēng)險(xiǎn)因素，詳細(xì)詢問病史，了解患者患病時(shí)間、耐藥情況、合并癥情況及用藥史等。（3）為患者制定個(gè)性化營養(yǎng)治療方案，采取靜脈-口服序貫治療盡早為患者制定結(jié)核病化療方案，合理使用抗菌藥物，縮短患者住院時(shí)間降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。（4）做好侵入性導(dǎo)管的維護(hù)，定期復(fù)查爭取盡早拔管，以減低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。（5）患者住院期間規(guī)范佩戴口罩，注意咳嗽禮儀和痰液管理，控制病房人員聚集及流動(dòng)，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。（6）做好結(jié)核患者全程治療的督導(dǎo)，抗結(jié)核藥物不得隨意停藥、改藥及減量等。

3.3 加強(qiáng)結(jié)核病相關(guān)知識宣教

結(jié)核科工作人員應(yīng)加強(qiáng)與結(jié)核患者及家屬的溝通，了解其對結(jié)核病及相關(guān)知識的認(rèn)知程度，通過定期舉辦線上線下結(jié)核病相關(guān)知識講座、發(fā)放宣傳手冊、播放宣傳視頻及張貼宣傳海報(bào)等方式，提高結(jié)核患者及家屬對結(jié)核病的認(rèn)知，同時(shí)強(qiáng)調(diào)遵循結(jié)核病治療“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”原則的重要性，從而使患者及家屬建立有效的行為方式。

3.4 加強(qiáng)結(jié)核患者家庭支持

結(jié)核科工作人員應(yīng)提供恰當(dāng)?shù)那楦兄С?指導(dǎo)患者接納自己的情緒反應(yīng)[21],與患者及家屬分享結(jié)核病治愈病例，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者建立健康信念和康復(fù)自信[22]。鼓勵(lì)家屬對患者的陪伴和支持，講解出院后居家治療的護(hù)理要點(diǎn)及消毒隔離措施，只要采取正確的防范措施可以避免結(jié)核病在家庭成員內(nèi)傳播，以取得患者的家庭支持[23]。

4 結(jié)論

傳染病?？漆t(yī)院應(yīng)有健全完善的三級感染控制管理體系，加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理和風(fēng)險(xiǎn)評估，減少醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全，增加醫(yī)院聲譽(yù)和競爭力，同時(shí)通過對結(jié)核科工作人員定期培訓(xùn)和考核，不斷強(qiáng)化其感染控制的認(rèn)知和信念，進(jìn)而采取一系列有效的感控行為。結(jié)核科工作人員應(yīng)對結(jié)核患者及家屬進(jìn)行健康教育和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，使患者做出正確、有效的自我管理行為,以降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本文利用SWOT分析法通過全面的態(tài)勢分析，充分對傳染病?？漆t(yī)院結(jié)核科院內(nèi)感染控制進(jìn)行綜合、客觀評價(jià)，找出結(jié)核科院內(nèi)感染控制存在的問題和漏洞，制定了有效的改進(jìn)措施，為結(jié)核科預(yù)防院內(nèi)感染提供有效的依據(jù)和指導(dǎo)意見，全面提高結(jié)核科院內(nèi)感染控制的水平。但針對患者家屬在院陪護(hù)期間和結(jié)核科醫(yī)務(wù)人員工作期間存在的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)施干預(yù)性預(yù)防措施等需進(jìn)行下一步研究。