熊 帥 吳澎濘 張 怡

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer,ROU)是人類最常見的口腔黏膜疾病[1]，其發(fā)病高峰在10～29歲之間[2]。在我國患病率高達(dá)20%，居口腔黏膜病之首[3]。嚴(yán)重時(shí)，ROU會(huì)導(dǎo)致厭食、體重下降。治療的主要目的是緩解疼痛、促進(jìn)愈合及減少復(fù)發(fā)率。西醫(yī)治療雖使用各種局部和全身療法，但對ROU效果不明顯，且由于某些療法潛在的不良反應(yīng)，使用必須謹(jǐn)慎[4]。中醫(yī)在促進(jìn)ROU局部病損愈合、減少復(fù)發(fā)方面療效良好，且具有不良反應(yīng)少、外敷時(shí)對創(chuàng)面的刺激性小、患者易于接受等優(yōu)勢[5]。本文對“煨膿長肉”理論治療ROU進(jìn)行探討，以期為中醫(yī)治療ROU提供理論支持和臨床治療思路。

1 煨膿長肉的理論內(nèi)涵

“煨膿長肉”最早見于明代著名醫(yī)家申斗垣所著的《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》[6]。該書指出：“凡瘡瘍毒已平，膿水來少，開爛已定，后少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護(hù)，風(fēng)冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則煨膿長肉，風(fēng)邪不能侵，內(nèi)當(dāng)補(bǔ)托，使其氣血和暢，精神復(fù)舊，至此強(qiáng)壯諸瘡，豈能致于敗壞呼？”強(qiáng)調(diào)煨膿長肉理論治療瘡瘍后期，腐肉已去，新肉尚未萌生，氣血虧虛，故見膿水稀少，疼痛不顯，治療以太乙膏補(bǔ)益氣血，煨膿生肌，促進(jìn)瘡面愈合。而“煨膿長肉”重點(diǎn)在“煨”“煨，盆中火也”，亦有“用文火加熱”之意。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“少火生氣。”“少火”指正常的生氣之火，是維持人體生命活動(dòng)的陽氣和動(dòng)力。在“少火”作用下，人體臟腑組織器官可保持正常生理功能，并不斷化生氣、血、津、液等營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)增強(qiáng)人體的正氣。故此處“煨”可理解為化生 “正常的生氣之火”，繼以化生氣血，濡養(yǎng)肌肉，進(jìn)而達(dá)到治療瘡瘍的目的。亦有學(xué)者[7]認(rèn)為原文中使用太乙膏貼之，即藥膏與瘡面相依“偎”，發(fā)揮覆蓋瘡面赤肉，避免外邪侵襲的作用，故 “偎”的解釋亦合理。

應(yīng)用煨膿長肉的重點(diǎn)在于促進(jìn)膿液生成，后期則為祛腐、拔毒。明代陳實(shí)功在《外科正宗》中，詳細(xì)論述升丹制劑的煉制并將紅丹、三仙丹用于潰瘍創(chuàng)面以提膿祛腐。此外，ROU癥狀反復(fù)，其本質(zhì)在于正氣虧虛，易受邪侵，因此保護(hù)正氣，補(bǔ)益氣血，暢通血脈，防止復(fù)發(fā)也應(yīng)當(dāng)作為治療重點(diǎn)。將兩法一起運(yùn)用，排膿祛腐拔毒后以補(bǔ)益暢達(dá)，方能達(dá)到“煨膿長肉”、祛腐生新的目的?，F(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用煨膿長肉理論治療內(nèi)外科多種疾病，收效均較好。張?zhí)K閩教授通過“提膿祛腐、煨膿長肉”，維持“膿”的動(dòng)態(tài)平衡，為治療潰瘍性結(jié)腸炎提供了新思路[8]。董學(xué)剛等[9]應(yīng)用五味消毒飲聯(lián)合“煨膿長肉”法治療糖尿病足，發(fā)現(xiàn)此法可改善傷口環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長，有效率明顯提高；并能控制菌群生長，提升菌群對抗生素的敏感性。此外，“煨膿長肉”理論亦可用于治療肛周疾病、皮膚潰瘍、壓瘡等，療效亦佳[10-12]。

2 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因病機(jī)

2.1 濕熱久蘊(yùn)，痰凝血瘀，血敗肉腐成膿 據(jù)《蒲輔周醫(yī)案·口瘡》記載：“口腔潰瘍?yōu)椴?，一由胃火，一由脾熱?！薄短绞セ莘健吩唬骸胺蚩谡?，脾脈之所通，舌者，心氣之所主。若經(jīng)絡(luò)否澀，氣血壅滯，則生于熱，熱毒之氣，在于臟腑，搏于心脾，蘊(yùn)熱積蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生瘡久不瘥也。”可見該病多生于嗜食肥甘厚味，或久居濕地，濕熱蘊(yùn)脾，脾開竅于口，脾經(jīng)濕熱循經(jīng)上擾，胃火、脾熱夾雜，故生口腔潰瘍，此為實(shí)證；或脾胃素虛，寒濕內(nèi)停，氣血津液凝而不行，生痰成瘀，皮肉失于濡養(yǎng)，故腐敗成膿，此即虛實(shí)夾雜。濕熱痰瘀等病理因素與現(xiàn)代研究中的微循環(huán)障礙相契合，現(xiàn)代研究[13-15]發(fā)現(xiàn)ROU患者存在微循環(huán)障礙，其表現(xiàn)為毛細(xì)血管管袢形態(tài)異常，血流速度減慢，血流量減少，紅細(xì)胞聚集及滲出，血小板粘度、聚集率升高，部分毛細(xì)血管閉塞等，這些都影響口腔黏膜的血供及正常代謝，一旦口腔黏膜出現(xiàn)輕微損傷即可造成潰瘍，且愈合延遲，可見微循環(huán)障礙是ROU發(fā)生及遷延難愈的重要因素之一。

2.2 氣血虧虛，毒邪深伏，病情反復(fù)遷延 《素問遺篇·刺法論》言：“真氣不正，故有邪干?！碑?dāng)人體臟腑功能失常，真氣受損，氣血虛滯，衛(wèi)外失固，外邪入侵則生邪毒?！锻饪迫分赋觯骸岸局赜赡?，膿之來必由氣血?！悲彲兊某瞿摚钦龤廨d毒外出的正?，F(xiàn)象，膿液是邪毒與氣血相搏的病理產(chǎn)物，化膿是正邪相爭的結(jié)果。氣血旺盛，則成膿迅速且色黃稠厚量多，提示瘡口易于愈合，預(yù)后良好；而膿液稀薄，化膿遲緩則提示預(yù)后不良?！毒霸廊珪费裕骸翱谏嗌彙芯粕珓诰脒^度，脈虛而中氣不足者，非寒涼可治……此當(dāng)察其所由，或補(bǔ)心脾，或滋腎水?！笨梢姰?dāng)忌用苦寒清熱之品，若將黃稠之膿作熱毒解，恐苦以敗胃，寒以冰伏邪氣。此乃因心脾虧虛，腎陰不足，氣血乏源，氣機(jī)郁滯，血行不暢，毒邪蘊(yùn)結(jié)，久而深伏，氣血與邪毒相搏，損傷正氣，故病勢纏綿，頑惡難解，病情難愈，易于復(fù)發(fā)[16]。

3 基于“煨膿長肉”對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療

“煨膿長肉”法常用于治療糖尿病足、骨折等外科疾病，亦有用于治療肛腸疾病的報(bào)道。口腔潰瘍創(chuàng)面通常表現(xiàn)為紅腫疼痛，在西醫(yī)學(xué)中雖屬口腔黏膜病，但在形態(tài)、發(fā)病、病程演變等特點(diǎn)上均與外科瘡瘍有極大共通點(diǎn)。臨證觀察發(fā)現(xiàn)，ROU亦存在初期、膿成、潰瘍?nèi)齻€(gè)不同的發(fā)病階段[17]。筆者結(jié)合其不同階段及病因病機(jī)，基于“煨膿長肉”法將治療口腔潰瘍分三步，即祛邪排膿，調(diào)和“偎”膿，扶正防復(fù)，其中膿成及潰瘍期為治療重點(diǎn)。

3.1 祛邪排膿 皮膚相對軀體為表中之表，口腔黏膜層相對口腔為里中之表?；加谄つw和口腔黏膜層的潰瘍，病位同在表，而處于同一病理層次的病變，其病機(jī)特點(diǎn)相近，有效的治療原則和方藥也基本相同[18]。明代陳實(shí)功《外科正宗》中明確指出只有氣壯脾胃盛才能透邪外達(dá)，使膿穢排、死肉去。不論是心脾積熱或胃火雍盛所致濕熱之邪導(dǎo)致的口腔潰瘍，均常見口苦、口臭、口中粘膩，治之當(dāng)清熱化濕以祛邪，在壞死組織尚未形成時(shí)即截?cái)嗖〕?。《外科正宗》所載太乙膏是治療陽證瘡瘍的經(jīng)典名方，方中鉛丹、輕粉、乳香、沒藥具有清火解毒，拔毒祛腐的功效。然鉛丹、輕粉屬有毒之品，可外用不可長期內(nèi)服?？捎跍珓┲屑咏疸y花、黃連、蒲公英等清熱祛濕藥，及時(shí)祛除濕熱之邪。金銀花乃清熱解毒之要藥，又可發(fā)散郁火；黃連善清心火而除濕火郁結(jié)；蒲公英可清熱解毒、消腫散結(jié)。三者常配伍使用，是口腔潰瘍的常用藥物。膿液較多可加薏苡仁、白頭翁、敗醬草化濕以助祛膿。

3.2 調(diào)和“偎”膿 當(dāng)表皮脫落，瘍面顯露，傷處易受飲食物等邪氣的侵犯，若使藥膏與瘡面相依“偎”，一則覆蓋瘡面，避免外邪侵襲；二則保持創(chuàng)面濕度，調(diào)和創(chuàng)面膿液與氣血的關(guān)系，使藥物與創(chuàng)面形成協(xié)同增效作用。瘡面與生肌藥物緊密貼合，藥物中的有效成分主動(dòng)進(jìn)入瘡面組織，瘡面“膿”增多。相偎的“膿”中包含有利于瘡面愈合的物質(zhì)、藥物有效成分，比如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、促血管生成因子及多種酶，適宜的微環(huán)境瘡面愈合需要的微量元素、pH值等。同時(shí)，“膿”中的物質(zhì)會(huì)促使更多的有效藥物成分釋放，形成良性的藥瘡互動(dòng)，加速瘡面愈合[19]。通過藥瘡相互作用形成的液化組織及死亡的白細(xì)胞、微生物碎片，最終形成天然黏膜替代物——膿膜，膿膜則重新為組織再生提供濕潤的、微酸性的、富含基質(zhì)的穩(wěn)定環(huán)境。與西醫(yī)濕潤療法相似，這種環(huán)境對創(chuàng)口愈合是有利的[20]。當(dāng)新組織成熟之后，膿膜也隨之脫落，最終氣血流暢于潰瘍處生肌，使?jié)兠嬷饾u縮小，進(jìn)而痊愈，即所謂的“祛腐生新”功效[7]。常用鳳凰衣、白芨養(yǎng)陰斂瘡，護(hù)膜生肌，可使?jié)儽砻嫘纬梢粚颖Ｗo(hù)膜，達(dá)到“煨膿”的目的。赤芍、三七活血止血，柴胡、香附疏肝行氣，可制成中藥粉劑以涂敷，使氣血和則新膜生，達(dá)到早日愈合的目的。

3.3 扶正防復(fù) 從發(fā)展趨勢來看，ROU病程長，復(fù)發(fā)間歇期或長或短，具有典型正虛邪戀的特點(diǎn)[18]。煨以化生“正常的生氣之火”，繼以化生氣血，濡養(yǎng)肌肉筋膜，其實(shí)質(zhì)就是維護(hù)和調(diào)動(dòng)機(jī)體的再生本能，提高機(jī)體自身的修復(fù)能力，是主動(dòng)的修復(fù)過程。潰瘍處的生長與修復(fù)既與局部氣血有關(guān)，也與全身氣血津液、臟腑組織密切相關(guān)。ROU后期，潰瘍面初愈，機(jī)體易受邪擾，進(jìn)而在其余處潰破復(fù)發(fā)，治之本在于煨生少火，溫經(jīng)通脈，同時(shí)補(bǔ)益氣血，扶助正氣以增強(qiáng)抗邪能力，即使再次發(fā)生潰瘍，也可在初期即暢通氣血，不至毒邪凝結(jié)、創(chuàng)面潰破。常于口服湯劑中加黃芪、人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，沙參、石斛養(yǎng)陰益胃，兼以理氣和胃，使補(bǔ)而不滯。此外，ROU常因情志不暢，郁怒生火而發(fā)，可加調(diào)暢情志之品，如合歡花、郁金、遠(yuǎn)志、茯神等。

4 總結(jié)

ROU是我國多發(fā)病，為口腔黏膜病之首位。其病因病機(jī)為濕熱久蘊(yùn)，痰凝血瘀，血敗肉腐，或氣血虧虛，毒邪深伏，導(dǎo)致病情遷延?！办心撻L肉”強(qiáng)調(diào)分期論治，即初期以祛邪為主，中期“偎”膿防邪深侵，后期以顧護(hù)正氣的“煨”為主以防復(fù)發(fā)，調(diào)理與化生氣血貫穿始終。從西醫(yī)學(xué)來看，“煨膿”是一種復(fù)雜的生化過程，首先是機(jī)體對壞死組織進(jìn)行生物性清除，再綜合利用和調(diào)節(jié)創(chuàng)面濕度與溫度，通過膿膜與藥物的相互作用促進(jìn)受損組織的再生修復(fù)；其次，需要改善微循環(huán)，提高主動(dòng)修復(fù)能力。目前，ROU多采用中藥內(nèi)服法調(diào)理臟腑，驅(qū)邪扶正，外敷較少，今后可根據(jù)病情配制外敷藥物“偎膿”以增加局部組織的吸收。需要注意的是，口腔潰瘍在初期、中期和后期不同階段的表現(xiàn)容易混淆，臨床需對不同階段加以鑒別，以使“煨膿長肉”理論更好應(yīng)用于ROU治療。