劉家宇 方文巖 王麗娟 黃惠鑫

1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381

癌性發(fā)熱為中晚期惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥之一，因其反復發(fā)作，纏綿難愈的特點，極大影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)學在此治療上多以非甾體解熱鎮(zhèn)痛類藥物及糖皮質(zhì)激素類藥物為主[1]，臨床療效雖可觀，但長期服用會造成電解質(zhì)紊亂、藥物性肝腎損傷等相關(guān)性不良反應。中醫(yī)藥通過“辨證論治”，可有效退熱，并改善其相關(guān)癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。

方文巖教授為全國優(yōu)秀臨床中醫(yī)人才，第六批老中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，師從黃文政教授、樸炳奎教授、陳寶貴教授，從醫(yī)三十余載，學驗俱豐，在中醫(yī)藥防治惡性腫瘤疾病領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗。善以《傷寒論》《溫病》等古方為君，開煌古義，屢起沉疴。現(xiàn)將方文巖教授治療癌性發(fā)熱經(jīng)驗分享如下，以期為中醫(yī)藥辨治癌性發(fā)熱提供臨床思路。

1 病因病機

西醫(yī)學認為，癌因性發(fā)熱為惡性腫瘤中晚期患者常見并發(fā)癥，為非感染性發(fā)熱，其病因多與腫瘤細胞壞死、腫瘤細胞增殖活躍、腫瘤異常分泌的激素所引起的機體炎性反應相關(guān)[2]。中醫(yī)學將癌因性發(fā)熱歸屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”之范疇，蓋其成因可隸屬為“郁熱”“瘀熱”“陰陽失和”等。

方文巖教授認為，癌性發(fā)熱雖病因各異，然病機有恒，根于氣機轉(zhuǎn)樞不利，陰陽失調(diào)。其起因本屬瘤毒伏于絡脈，毒根深藏內(nèi)伏，其勢綿綿，正氣虛極，加之“虛邪賊風”所客，伺機而動，致使有形病理產(chǎn)物內(nèi)生；尤在涇云：“痞堅之處，必有伏陽。”《說文解字》釋痞為痛也[3]，可見積聚痞塊可閉阻局部及周身氣機之升降，加之伏毒深藏于里，位營血之間，以致氣血運化失司，陰陽開闔不利，癌熱由生。故于臨證治療上以轉(zhuǎn)樞氣機，調(diào)達陰陽為先。

2 “轉(zhuǎn)樞氣機”法立論依據(jù)

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！笨梢娭苌須鈾C之正常升降出入為人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！稗D(zhuǎn)樞氣機”法要點在于“樞”，即樞機之意，《素問·陰陽離合論》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！鄙訇枠袡C為太陽、陽明二經(jīng)之軸心，為轉(zhuǎn)樞機，調(diào)氣機之根基，少陽失于調(diào)達則郁熱內(nèi)生。氣機之升降亦為中土所司，《醫(yī)碥》中言：“脾臟居中，為上下升降之樞紐。”脾胃失于升降，則清濁不分，賊火上乘，虛熱內(nèi)生；肝肺二臟，龍虎回環(huán)，亦為周身氣機之樞。若伏熱深藏，則玄府毛竅閉塞，氣液不行，肝木厥陰為陰陽交會之經(jīng)，厥陰壅則陰陽滯，厥陰調(diào)則氣機和。由此可見，氣機升降轉(zhuǎn)樞體現(xiàn)在少陽、中土、厥陰、玄府之周轉(zhuǎn)，樞機閉邪熱至，樞機開則妄火消。

3 臨證治則及用藥特點

3.1 解少陽之郁熱,調(diào)厥陰之虛實

3.1.1 疏少陽以調(diào)氣機 疏少陽包括疏利膽經(jīng)及通調(diào)三焦兩方面，從二者之生理功能來看，膽為肝木余氣所化，具有藏精汁，主疏泄，主決斷，寄相火之功，膽氣得運，則陽明胃降，太陰脾升，里氣調(diào)達，三焦得開，津液得布?！端貑枴ち?jié)臟象論》云：“凡十一臟取決于膽也?！倍拐撸緸樵獨庵畡e使，具有布散元氣，調(diào)暢水液代謝之功。究惡性腫瘤之成因，多為真元大虧，三焦代謝失司，致使體內(nèi)伏毒引動，化為癌瘤[4]。故“和”之法亦在于通調(diào)三焦之轉(zhuǎn)樞氣機。膽經(jīng)為相火寄藏之所，三焦為水液代謝，轉(zhuǎn)運輸布之官，二經(jīng)并司周身之水火，二者相合，以達到升降氣機，調(diào)和陰陽的目的。方文巖教授認為，癌性發(fā)熱與少陽樞機不利密切相關(guān)，癌性發(fā)熱之特點，多出現(xiàn)周期熱、寒戰(zhàn)、潮熱等臨床表現(xiàn)，此正符仲景小柴胡湯“往來寒熱”之表述，故治療上多予“和”法解之[5]。

基于此法，方文巖教授臨證常以柴胡六方為君，辨證選方，用藥隨證加減，常予柴胡、黃芩、半夏為用藥先使，陽明腑氣不通加大黃、蘆薈以和降陽明；中焦痞滿加厚樸、炒萊菔子、焦麥芽、神曲以和胃消痞；熱甚加重生石膏用量，取小柴胡加石膏湯之意，和表里達榮衛(wèi)。諸藥合用，一方面為轉(zhuǎn)氣外運，氣機暢則郁熱解，樞機開則瘀熱消，表里和則萬物運。另一方面可疏達周身氣機，六輸?shù)猛?，疏達伏于半表半里間膜原之伏毒，以清透其外出，使得“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，陰陽相得，其氣乃行”，亦體現(xiàn)中醫(yī)學“治未病”的思想，在惡性腫瘤的整體治療上提供依據(jù)。

3.1.2 平厥陰以通氣機 厥陰病病機復雜，病機變幻無端，多出現(xiàn)寒熱錯雜之象，《傷寒論直解》曰：“厥陰者，兩陰交盡，陰之極也。”可見厥陰為陰極陽生之所，陰陽轉(zhuǎn)樞之地。有醫(yī)家釋惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的病機為“陰陽氣不相順接。”[6]考內(nèi)經(jīng)所云：“積之始生，得寒乃生?！睈盒阅[瘤之成因雖多為陽虛為患，深伏于內(nèi)，纏綿難愈，常藥難達，但日久寒從熱化，《景岳全書》云：“然積以寒留，留久寒多為熱。”在其發(fā)展過程中呈寒熱錯雜之象，試觀癌性發(fā)熱臨床表現(xiàn)，患者在出現(xiàn)午后潮熱、往來寒熱的同時，或伴手足逆冷、口渴、心煩不寐、腹瀉等征象，此與厥陰病提綱中“消渴，氣上撞心，心中疼熱”特點不謀而合。

若辨證與厥陰病相符，方文巖教授臨證常宗烏梅丸法，以平調(diào)陰陽?！稖夭l辨》云：“勞則內(nèi)發(fā)熱者，陰氣傷也；痞結(jié)者，陰邪也……故以烏梅丸法之剛?cè)岵⒂谩！币愿士嗨岱ú⑦M，厥陰勞熱得除。方文巖教授常予桂枝30 g，加白芍20 g，取桂枝湯營衛(wèi)通達之義，以轉(zhuǎn)陰陽之氣機。另從厥陰經(jīng)循行及分布特點來看，其經(jīng)與少陽互為表里，通調(diào)厥陰亦可為轉(zhuǎn)運少陽樞機之意。此外，病進厥陰，多屬末期，方文巖教授常加重烏梅丸原方中炮附子、人參用量，再加鹿角霜、龜板等辛熱藥取辛散之性，以挽離絕真陽。配伍五味子、山萸肉等酸斂之品助烏梅以扶真陰。

3.2 透陰分之伏熱，固中州之本元

3.2.1 透伏熱以達氣機 癌性發(fā)熱患者特點除午后潮熱、寒戰(zhàn)、周期熱的特點外，一部分患者表現(xiàn)為咽干、口渴、夜熱早涼、熱退無汗等陰虛毒熱等臨床表現(xiàn)。方文巖教授認為此證系陰分之伏邪日久化熱，無法透達之象，癌毒深伏于陰分，藏匿隱微，如“煙之漸熏，水之漸積”，日久伏而化熱，終成燎原之勢。誠如王叔和所言：“伏邪郁久而后發(fā)，發(fā)即大熱、大渴?！敝委熒弦郧逋阜鼰帷⑹柽_氣機為要。

對于證屬陰分毒熱者，方文巖教授臨證常以青蒿、鱉甲二藥，相須為用。吳鞠通謂二藥相配有“先入后出”之妙，以透陰分之伏熱于陽分而出達，此亦可作轉(zhuǎn)樞氣機，調(diào)和陰陽之法。若患者瘀象較重，發(fā)熱入夜加重，伴唇舌青紫、腫瘤壓迫所引起的胸脅刺痛等象，常加生地、丹皮、赤芍、桃仁、紫草、玄參等涼血散血之藥，以透營分、血分之伏熱，或酌加全蝎、蜈蚣等食血之蟲以入絡散邪，搜經(jīng)邃絡脈之瘤毒，配伍半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草以解毒散結(jié)，待患者瘀象好轉(zhuǎn)，則中病即止，改投金銀花、連翹、桔梗等輕清上浮之品，以透營血分之伏熱于氣分，達“透熱轉(zhuǎn)氣”之功，透伏熱于玄府皮毛而去。

3.2.2 固中州以暢氣機 若癌性發(fā)熱出現(xiàn)在晚期惡病質(zhì)階段，多伴倦怠乏力、納差、食后欲嘔等臨床表現(xiàn)。此類患者系積聚日久，真元耗竭，瘤絡彌漫，正氣無存，或又經(jīng)手術(shù)、放化療、靶向及免疫藥物等多重治療后，金刃傷、藥毒與癌毒相合，三者膠結(jié)為患，損及中州戊土，加之發(fā)熱日久，耗損腎中真陰，致使坎陽離位，陰火上攻，賊火弒伐真元，李東垣云“火與元氣不兩立，一勝則一負”，而治療關(guān)鍵在于“補脾胃，瀉陰火”，中土得運，脾胃斡旋功能正常，則百骸得榮，伏熱得除。

方文巖教授認為，轉(zhuǎn)樞的關(guān)鍵亦在于調(diào)護中州脾胃之元氣，法宗李東垣補中益氣湯、升陽散火湯及仲景小建中湯、黃芪建中湯之甘溫除熱法，酌量加入養(yǎng)陰之品，以順陽明燥土之性。尤以補中益氣湯、黃芪建中湯二者之合方為方文巖教授喜用?！侗窘?jīng)》云黃芪能醫(yī)“大風、痢疾、小兒百病”。張錫純于升陷湯中重用生黃芪為六錢，乃寓其大培中州元氣下陷之意。“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！秉S芪建中湯有陽旦湯調(diào)和營衛(wèi)，溝通陰陽之妙，循小建中湯緩急和中之法，遵桂枝加黃芪湯行陽散邪之功?！夺t(yī)宗必讀》所載：“水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生?！毖a中益氣湯為甘溫除熱法代表方，二方合用，在培補脾胃元氣的同時，亦為先天之本腎精的封藏提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，中焦得平，腎精得藏，則相火蟄守本位，伏熱自除。

4 典型病案

患者趙某，男，84歲，2022年3月2日初診。2021年6月主因“吞咽困難”就診于天津市第一中心醫(yī)院，查胃鏡示胃賁門占位性病變，考慮惡性。后患者于天津市腫瘤醫(yī)院行胃全切除術(shù)，術(shù)后取病理提示胃腺癌，行PET-CT示肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，遂口服鹽酸安羅替尼膠囊抗血管生成治療，并于該院行奧沙利鉑聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療1周期，化療3周期(具體藥物不詳)。兩月前患者出現(xiàn)周期性發(fā)熱，持續(xù)至今，最高體溫：38.3 ℃。經(jīng)西醫(yī)抗感染、解熱鎮(zhèn)痛、糖皮質(zhì)激素等諸多治療后療效不顯，遂就診于方文巖教授門診。刻下癥見：神清，精神弱，周身乏力，午后潮熱，口干口苦，腹部痞滿不適，納差，大便2～3日一行，質(zhì)干結(jié)，兩脅肋部脹滿疼痛不舒，VAS評分：3分。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉數(shù)。西醫(yī)診斷：胃癌肝轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：積病，內(nèi)傷發(fā)熱(膽熱腑實證)。治以和解少陽，內(nèi)疏外透，輕下陽明。處方予以大柴胡湯加減：柴胡20 g，黃芩10 g，枳殼20 g，厚樸10 g，清半夏10 g，白芍20 g，干姜6 g，大黃15 g(后下)，蘆薈3 g(另包兌服)，炒萊菔子30 g，醋鱉甲20 g(先煎)，青蒿20 g，神曲10 g，焦麥芽30 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服。

二診：2022年3月9日，患者體溫下降，最高體溫達37.5℃，大便日1行，質(zhì)軟，腹部痞滿不適及脅肋部疼痛減輕，VAS評分：2分，食欲較前好轉(zhuǎn)。效不更方，予一診方去蘆薈，加生地20 g，繼服7劑，服法同前。

三診：2022年3月16日，患者未訴發(fā)熱，二便調(diào)，惟訴煩悶不寐，予二診方加梔子10 g，淡豆豉10 g，生姜3片，大棗6枚。7劑，服法同前。后電話隨訪，患者未再發(fā)熱，生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。

按：本案患者所出現(xiàn)的癌性發(fā)熱時期為惡性腫瘤終末期階段，患者胃癌切除術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，又經(jīng)化療、靶向治療，素體中州脾土大虧，藥毒戧伐真元，本屬“本元虧虛，癌濁叢生”之體[7]，但觀其脈證，知其存在少陽膽腑郁熱，陽明胃家腑實之象，故一診時選用大柴胡湯加減以疏利少陽，內(nèi)泄陽明。于原方藥味基礎(chǔ)上，加萊菔子、厚樸等行氣之品，以暢三焦，和解樞機與蕩滌陽明糟粕并施，以升清氣，降濁氣，通腑氣，通導癌毒及腐穢隨大便而去，《本經(jīng)》云柴胡、大黃有推陳致新之功。亦加青蒿、鱉甲取吳氏青蒿鱉甲湯內(nèi)清外透之法，青蒿以清輕之性發(fā)少陽之郁熱，鱉甲以蠕動之性搜剔陰分伏絡之毒熱。因患者此時腑實較盛，未予生芪等辛燥甘溫之品，易為神曲、焦麥芽以培后天中宮坤土，增進轉(zhuǎn)運水谷精微之力，補而不壅，泄而不滯。二診時加生地以透散血分之伏熱，并滋體內(nèi)耗損之陰津。三診時患者發(fā)熱已退，出現(xiàn)心煩、不寐之象，《傷寒論》云：“大病差后，勞復者，枳實梔子豉湯主之。”此時期為積聚虛勞后期，無形余熱擾胸膈所致，加梔子、豆豉與原方枳殼并用，取枳實梔子豉湯之法，以宣散胸中余熱，加用姜、棗，取方中清漿水助胃氣之意，達“保胃氣，存津液”之效。本案患者診治過程中，謹守樞機不利，陰陽失和之基本病機，通、透、滋、清、補等諸法并用，患者痼疾終愈。

5 小結(jié)

《素問·六微旨大論》曰：“非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。”《素問·陰陽應象大論》云：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”《傷寒論》言：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈?！本C上所述，氣機升降有常，陰陽和合調(diào)達為癌性發(fā)熱治療的根本，治療上可通過疏利少陽、平調(diào)厥陰、透邪外達、顧護中州等治法，以達到“定其血氣，各守其鄉(xiāng)”的目的。

因腫瘤患者病因病機錯綜復雜，交織縱橫，臨床上常表現(xiàn)為寒熱錯雜之象，治療上應平調(diào)寒熱，因人制宜，諸法同用，切不可一味妄用苦寒直折或辛燥甘溫之劑，以犯“虛虛實實”之戒。在癌性發(fā)熱的中醫(yī)治療中，方文巖教授始終以“轉(zhuǎn)樞氣機”為治則，遵循“辨證論治，分期施治”之總綱。四診合參，知曉傳變，觀脈證，循古義，創(chuàng)新知，療效可觀。