李明露，邱玲，歐陽建彬，劉華，鐘思羽，翟增蘭

腦卒中的發(fā)生與動脈血管破裂、血腫壓迫腦組織、腦水腫等因素有關(guān)[1]，發(fā)生腦卒中后的幸存患者伴有神經(jīng)功能缺損并導(dǎo)致偏癱，主要表現(xiàn)為肢體不能正?；顒?，無法工作或勞動，生活各方面需要協(xié)助，明顯增加了家庭和社會壓力[2]。研究表明年齡標準化前提下腦卒中死亡率和傷殘調(diào)整生命年(disability adjusted life year，DALY)發(fā)生率與低收入人群相關(guān)性更大[3]，針灸治療成本較低，臨床操作相對簡便，可從不同針灸療法為切入點，探討治療腦卒中后肢體功能障礙的療效和優(yōu)勢。

1 病因病機

腦卒中屬中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇。東漢時期，中風(fēng)病分成中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑四期論治，《金匱要略》闡述了張仲景的“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”的中風(fēng)病機思想。金元時期，醫(yī)家們逐漸向內(nèi)在病因探索，總結(jié)出“火、氣、痰”病因?qū)W說?，F(xiàn)代中醫(yī)普遍認為中風(fēng)的病理因素包括風(fēng)、火、痰、瘀、虛等，臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂于腦導(dǎo)致發(fā)病[4]。從生理病理學(xué)分析，腦卒中發(fā)生后天冬氨酸蛋白水解酶表達的升高引起細胞凋亡[5]，同時谷氨酸釋放過多引起下游級聯(lián)反應(yīng)，細胞死亡增多，腦神經(jīng)繼而受損，開始出現(xiàn)人體相關(guān)的功能障礙[6]；過度的自由基活性氧或活性氮等也會破壞相關(guān)線粒體、DNA、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)[7]；膠質(zhì)細胞、T淋巴細胞、自然殺傷細胞等會釋放炎癥因子和細胞毒性分子，加重了神經(jīng)元受損的可能[8]，肢體活動障礙逐步加重。

2 針灸療法

2.1 針刺療法 游瑩喬等[9]采用醒腦開竅針刺法，即直刺相應(yīng)穴位后再施行捻轉(zhuǎn)提插瀉法，選穴以內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交等為主，治療組總有效率為93.62%；李章晗等[10]用通督調(diào)神針刺法，主要取百會、風(fēng)府、大椎等穴，快速進針后運用捻轉(zhuǎn)間斷平補平瀉手法，有效率達94.44%。游瑩喬等記錄了相關(guān)血流動力學(xué)指標在治療前后的變化，表明醒腦開竅針刺法可能改善血管內(nèi)皮功能和腦組織內(nèi)血液灌流量；血清神經(jīng)肽Y (neuropeptide Y，NPY) 具有強烈的收縮血管作用，白細胞介素10(interleukin-10，IL-10) 參與腦卒中后神經(jīng)細胞凋亡過程，腦卒中發(fā)生后需控制其升高加重腦損害，而李章晗等的研究表示血清NPY、IL-10表達水平受到抑制可能與通督調(diào)神針刺法有關(guān)。

2.2 灸法治療 艾灸的溫?zé)嵝?yīng)可透過皮膚腧穴直達肌肉深層，起到溫經(jīng)止痛，舒筋緩急的作用。顧瑋青[11]將中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓的患者分別予頭針和體針治療，觀察組在頭針基礎(chǔ)上加用藥線點灸，操作者捏住藥線，點燃一端，待其變成圓珠狀炭火星，對準點壓部位扣壓到穴位上，每穴兩壯，結(jié)果藥線點灸組的患者有效率為96.67%，增強了普通針刺的療效。史鎮(zhèn)平等[12]采用雷火灸治療缺血性腦卒中患者，在患處皮膚一定距離點燃雷火灸以雀啄方式上下施灸，能夠逐漸降低患者的肌肉張力，最終達到改善肢體整體功能的效果。灸法操作相對簡便，經(jīng)濟成本低，不良反應(yīng)少。

2.3 頭針療法 胡威[13]采用頭針與常規(guī)治療比較，連續(xù)治療4周后，分別從患者的肢體運動功能評分和血液相關(guān)生化指標反應(yīng)療效，治療組有效率92.0%高于對照組。莫錦全等[14]也證實頭針聯(lián)合筋膜療法確實可改善腦卒中患者的肌肉狀態(tài)和肢體運動功能。劉依蘭[15]發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合體針優(yōu)于單純體針治療，患者的運動程度均較發(fā)病前大幅提高，能夠單獨完成部分活動，且延長頭穴留針時間能夠進一步提高療效，但頭針的干預(yù)時間和療效呈怎樣的量效關(guān)系有待深入研究。

2.4 針灸聯(lián)合療法

2.4.1 溫針灸療法 溫針灸通過結(jié)合針刺和艾灸，增強行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)的作用，發(fā)揮長期療效。黃曉靜[16]在康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的基礎(chǔ)上增加溫針灸療法，結(jié)果肢體運動功能評分高于對照組，而且后期隨訪的結(jié)果顯示無嚴重生活依賴、能夠完全自理的患者數(shù)量均多于對照組。胡細佑等[17]采取溫針灸結(jié)合顳三針療法，唐安琪[18]對腦卒中后痙攣偏癱患者采取醒腦開竅針刺法結(jié)合溫針灸經(jīng)筋結(jié)點，療效優(yōu)于對照組，具體體現(xiàn)在患者的肌力恢復(fù)，痙攣肢體肌張力降低，能夠更好運用肢體。

2.4.2 針灸聯(lián)合推拿療法 余媛媛等[19]回顧性分析采用針灸結(jié)合推拿療法的腦卒中患者的臨床資料，治療后患者的Fugl-Meyer運動量表評分和功能獨立性測量量表評分明顯升高，療效優(yōu)于單純針刺或推拿治療。推拿可通過施行具體的手法刺激相應(yīng)穴位，使氣血流通，筋脈濡養(yǎng)[20]，但聯(lián)合針灸治療對肢體的功能障礙改善更佳，臨床多傾向于綜合治療。

2.4.3 針灸聯(lián)合透藥療法 孔林[21]采用針灸聯(lián)合中藥透敷的療法，中藥組成為蘇木、川斷、透骨草、牛膝等活血化瘀、通利關(guān)節(jié)之品，結(jié)果患者的關(guān)節(jié)活動度、運動功能、步行能力、日常生活能力的恢復(fù)程度均優(yōu)于針灸治療組。顧麗雅[22]采用針灸聯(lián)合中醫(yī)定向透藥療法，即通過中醫(yī)定向透療儀將含有藥液的藥墊作用于偏癱肢體疼痛部位，治療組有效率91.7%，明顯高于對照組有效率61.7%，說明中藥透藥療法療效明顯，且安全性較高，但臨床操作較復(fù)雜且應(yīng)用不廣泛。

2.4.4 針灸聯(lián)合中藥湯劑 臺杰等[23]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予觀察組補陽還五湯聯(lián)合針灸治療，發(fā)揮補氣活血的作用，結(jié)果治療后運動功能和生活質(zhì)量指數(shù)評分高于治療前，療效確切。杜寶坤[24]對比康復(fù)訓(xùn)練與針灸聯(lián)合中藥的療效，中藥湯劑以通竅活血湯加減為主，通經(jīng)活絡(luò)，補血活血，患者的神經(jīng)和肢體功能均有所改善。說明針灸聯(lián)合中藥可有效改善腦損傷，促進肢體功能恢復(fù)。

2.4.5 針灸聯(lián)合康復(fù)治療 魏瑞鵬等[25]、沈佐廷等[26]均采取康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針灸治療卒中后偏癱患者，結(jié)果患者肌張力降低，關(guān)節(jié)活動度較治療前增加，偏癱肢體功能改善明顯，療效優(yōu)于單純康復(fù)治療。秦龍江等[27]對老年腦梗死患者實施偏癱肢體針對性康復(fù)和針灸電療儀治療，患者的肢體功能不僅得到改善，神經(jīng)功能缺損評分下降，大腦動脈血流速度加快，說明針灸聯(lián)合康復(fù)療效明顯，且促進機體的整體功能恢復(fù)，可降低患者再次發(fā)生腦卒中的風(fēng)險。針灸和康復(fù)都應(yīng)在腦卒中發(fā)生后盡早干預(yù)，避免錯過神經(jīng)修復(fù)的最佳時機，相對于單純康復(fù)治療，聯(lián)合針灸治療可縮短療程，增強療效，患者依從性更好。

2.5 特色針灸療法

2.5.1 火針療法 火針通過針體本身和熱效應(yīng)給局部的強烈刺激，消除粘連組織，促進血液循環(huán)，增強新陳代謝，最終改善肢體各方面障礙。吳名德[28]應(yīng)用毫火針治療腦卒中后出現(xiàn)痙攣的偏癱患者，火針加體針組在改善肌張力、痙攣狀態(tài)等方面效果優(yōu)于康復(fù)組，且見效更快。付曉雪[29]取督脈和患肢局部穴位進行火針針刺，觀察組的有效率90.00%，對照組有效率僅為66.67%。王寧[30]設(shè)置多組觀察對比火針與電針療效，分別從治療頻次和治療方式切入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在1個月的固定時間內(nèi)高頻次的針灸治療療效提升更快；固定次數(shù)治療后，火針組療效更優(yōu)，而每日電針和隔日電針的差異并不會引起療效發(fā)生變化。說明火針較單純針刺或電針療效更優(yōu)，在一定程度上增加頻次可縮短起效時間。

2.5.2 刺血療法 中醫(yī)認為三棱針刺血可引邪外出，通過內(nèi)病外治，使氣血運行，經(jīng)絡(luò)通暢，調(diào)整經(jīng)筋。陳健等[31]用三棱針刺曲澤、委中兩穴，以血液少量滲出為度，結(jié)果患者的肢體痙攣評分降低，運動功能和認知評分顯著升高。但刺血的效果和安全性受到施術(shù)者技術(shù)水平和操作規(guī)范的影響，需要更加謹慎。

2.5.3 針刀療法 董國啟[32]在肌骨超聲引導(dǎo)下行針刀神經(jīng)觸激術(shù)，觀察到患者肢體功能的即時療效和近期療效均優(yōu)于基礎(chǔ)針刺，但手部較精細的功能改善與對照組無明顯差異。陳彥如[33]將刃針松解經(jīng)筋結(jié)點與經(jīng)筋針刺對比，結(jié)果觀察組療效更優(yōu)，能有效緩解肌肉張力，且神經(jīng)功能缺損癥狀得到改善。此法對施術(shù)者的技術(shù)和設(shè)備要求都較高，在影像學(xué)技術(shù)幫助下可以使治療更精準，但對于更精細的肢體功能恢復(fù)有待進一步研究證實。

2.5.4 埋線療法 埋線通過機械刺激和生物學(xué)刺激一方面?zhèn)鬟f神經(jīng)通路信息，另一方面調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑，最后發(fā)揮總體作用，改善偏癱肢體的整體功能。秦二麗[34]、李朝政[35]均采用埋線療法與單純藥物治療相比較，結(jié)果埋線療法使患者的肢體功能恢復(fù)更優(yōu)，總有效率高于對照組。穴位埋線可作用于穴位逐漸吸收，起到長期刺激局部的作用，對于不能接受長期反復(fù)針刺的患者可采用此療法。

2.5.5 梅花針叩刺 李敏[36]在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上結(jié)合梅花針治療，結(jié)果患者上肢痙攣分級和運動功能優(yōu)于對照組。秦梟等[37]在康復(fù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合梅花針叩刺，患者的運動功能、生活能力、情感交流等均得到明顯改善，血清中C反應(yīng)蛋白(C-reative protein，CRP)，酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α) 水平均明顯降低，說明梅花針叩刺可降低患者血清炎癥因子水平，但梅花針是如何影響炎癥因子水平或與其有無內(nèi)在規(guī)律聯(lián)系尚需更多研究。

2.5.6 其他療法 浮針通過特定針具進入皮下，進行反復(fù)的牽拉疏松結(jié)締組織，以此改善患處血液供應(yīng)和營養(yǎng)狀態(tài)，血液循行暢通可有效減輕局部肌肉的炎性反應(yīng)[38]，表現(xiàn)為肌力提升、疼痛減輕。撳針同樣刺激淺表組織，可以激發(fā)衛(wèi)氣，疏通經(jīng)絡(luò)。汪花[39]采用浮針、李鳳婷等[40]采用撳針治療腦卒中患者，結(jié)果患者的肢體功能均得到明顯改善，療效優(yōu)于對照組的普通針刺。張丹等[41]的研究顯示杵針聯(lián)合針灸組的運動功能改善優(yōu)于針灸組或杵針組，但是杵針組的疼痛評分最低，因此對于不能耐受針灸疼痛的患者可以優(yōu)先選擇杵針治療。

3 小結(jié)

綜上所述，針灸療法改善腦卒中患者肢體功能有較好療效，針灸療法優(yōu)于單純藥物治療，針灸聯(lián)合療法優(yōu)于單一療法。因患者肢體功能障礙存在痙攣或軟癱、粗淺動作或精細動作等區(qū)別，結(jié)合患者本身的耐受程度和依從性，可選擇不同的針灸療法。早期患者肌力較低，可采用醒腦開竅、通督調(diào)神等針刺法給予強刺激，或針灸聯(lián)合療法增強療效；當患者肌張力變高出現(xiàn)痙攣時，可選擇火針、灸法、刺血、溫針灸等療法溫經(jīng)活絡(luò)，舒筋緩急；延長頭穴留針時間、增加火針施治頻次均可提高療效，而懼怕疼痛、不能對針刺耐受者可選擇灸法、杵針等治療，或者利用埋線的長效刺激減少治療頻次。

上述臨床研究中多采用量表評定患者的運動功能、生活質(zhì)量等來反映療效，具有一定的主觀性，關(guān)于相關(guān)客觀指標的變化所反映出的機制原理的探索較少。一些特色針灸療法的療效研究較少，循證依據(jù)不足，且目前仍缺乏針灸治療腦卒中后肢體功能障礙的多中心參與的跨區(qū)域大樣本、高質(zhì)量的研究，應(yīng)進一步開展科學(xué)性、實用性較強的相關(guān)研究以指導(dǎo)臨床，為其臨床推廣提供支持。