韓吉淑，郭楊，申香淑，玄銀河，樸銀花，安鳳英，權(quán)海善，馬龍

人口老齡化已成為全球各國所面臨的重要社會(huì)問題，據(jù)報(bào)道到2030年全世界≥65歲的人數(shù)占比將達(dá)到12%，按照此趨勢(shì)到2050年該占比將增加至16%[1]。根據(jù)我國的人口調(diào)查數(shù)據(jù)指出，2019年≥65歲的人口在1.6億人以上，未來我國將長期處于老齡化社會(huì)人口結(jié)構(gòu)當(dāng)中[2]。由于老年人口的占比不斷增加，因骨質(zhì)疏松、意外跌倒等導(dǎo)致的髖部骨折患者數(shù)量也隨之激增，數(shù)據(jù)表明全球發(fā)生髖部骨折的患者數(shù)每10年上升25%[3]。我國65歲以上的骨折患者中髖部骨折占比23.79%，預(yù)計(jì)未來10年中我國將有7%的老年人會(huì)發(fā)生髖部骨折[4]。目前對(duì)于髖部骨折的主要外科治療手段是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)，該方法可以有效改善原有的臨床癥狀，恢復(fù)患者的肢體功能[5]。由于該手術(shù)的完全康復(fù)時(shí)間一般需要6～12個(gè)月，因此患者出院后的居家護(hù)理與住院期間的圍手術(shù)期的護(hù)理同等重要[6]。如何提高該類患者的居家護(hù)理效果成為近些年來相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者所關(guān)注的重點(diǎn)。因此本文對(duì)近些年國內(nèi)外在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護(hù)理領(lǐng)域中的相關(guān)研究進(jìn)行整理和歸納，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 居家護(hù)理的概念

居家護(hù)理這一概念最早起源于美國，1973年該內(nèi)容被加入進(jìn)美國的醫(yī)院評(píng)定項(xiàng)目當(dāng)中，此后在歐美各國得到廣泛運(yùn)用[7]。它是指對(duì)有醫(yī)療性護(hù)理需要的患者及家庭提供專業(yè)的健康照顧和護(hù)理服務(wù)，以達(dá)到促進(jìn)康復(fù)、預(yù)防疾病的目的[8]。居家護(hù)理的服務(wù)對(duì)象包括出院后的患者、家屬、主要照護(hù)者以及社區(qū)等等，它的實(shí)施過程主要包含兩個(gè)階段，一階段為出院準(zhǔn)備服務(wù)，主要是在患者入院時(shí)護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行健康宣教、制定長期的照護(hù)計(jì)劃，同時(shí)建立信息管理檔案；二階段為出院后的延伸服務(wù)，指患者出院后責(zé)任護(hù)士與社區(qū)護(hù)士根據(jù)健康檔案定期進(jìn)行疾病康復(fù)指導(dǎo)和后續(xù)跟蹤服務(wù)等等[9]。

2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護(hù)理需求的影響因素

2.1 文化程度和社會(huì)支持水平 有研究[10]表明患者的文化程度與居家護(hù)理需求程度成反比，主要原因在于文化程度高的患者自主學(xué)習(xí)能力以及對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解能力較高，自身能夠較好地掌握疾病康復(fù)的相關(guān)技能，因此對(duì)于居家護(hù)理需求較低。同樣社會(huì)支持水平越低的患者居家護(hù)理需求越大，師英梅等[11]學(xué)者的研究表明較好的社會(huì)支持能夠幫助患者解決康復(fù)過程中所遇到的困難，并且提高康復(fù)期間疾病管理的科學(xué)性和治療依從性。

2.2 術(shù)后時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生 相關(guān)學(xué)者的研究[12]表明術(shù)后時(shí)間越短其護(hù)理需求越大，在術(shù)后初期由于人工關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并不完全穩(wěn)定，患者在日?；顒?dòng)中自理能力較弱，因此需求較高。而當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)假體松動(dòng)、感染、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥時(shí)將延長康復(fù)時(shí)間，甚至影響預(yù)后結(jié)果，此時(shí)的護(hù)理需求水平明顯增加[13]。

2.3 生活自理能力 根據(jù)國外學(xué)者[14]研究指出生活自理能力越低，患者的自我管理能力越差，特別是獨(dú)居的老年患者，由于缺少日常的提醒和照顧，容易影響疾病的康復(fù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致病情惡化；另外生活自理能力的強(qiáng)弱可直接影響自身疾病的嚴(yán)重程度，故生活自理能力越低患者的居家護(hù)理需求越高[15]。

3 國外老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護(hù)理的研究現(xiàn)狀

居家護(hù)理在歐美等發(fā)達(dá)國家應(yīng)用較早，在不斷改進(jìn)和探索過程中已形成較為成熟的護(hù)理模式。早期患者手術(shù)出院后多數(shù)直接前往專門的術(shù)后康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)的功能恢復(fù)，而在近些年相關(guān)學(xué)者從康復(fù)效果、經(jīng)濟(jì)利益和康復(fù)時(shí)間等方面進(jìn)行研究，結(jié)果表明患者采取居家康復(fù)的選擇是可行的。例如Salpakoski A等學(xué)者[16]的隨機(jī)分組研究表明居家康復(fù)組與康復(fù)機(jī)構(gòu)組的康復(fù)效果大致相同，同時(shí)在經(jīng)濟(jì)花費(fèi)方面前者具有明顯優(yōu)勢(shì)。目前在美國，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家護(hù)理方法主要以個(gè)體化居家康復(fù)模式為主，參與者包含住院醫(yī)師和護(hù)士、社區(qū)醫(yī)院的康復(fù)師和護(hù)士、患者及其家屬等，主要的康復(fù)計(jì)劃由社區(qū)的康復(fù)師和護(hù)理人員進(jìn)行制定和實(shí)施，根據(jù)患者情況定期上門指導(dǎo)和評(píng)估康復(fù)效果，由于該模式可以讓患者在出院后直至完全康復(fù)期間始終得到科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)，因此患者及家屬的治療依從性較高，康復(fù)效果較好[17]。在居家護(hù)理的實(shí)施內(nèi)容方面國外學(xué)者也進(jìn)行了大量的研究，例如引導(dǎo)式護(hù)理(guided care，GC)、老年醫(yī)療資源模式(geriatric resources for assessment and care of elders，GRACE)等，前者主要通過多種方法使患者在降低醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病的治療和感知等方面有所提高，以達(dá)到促進(jìn)疾病康復(fù)的作用；而后者主要側(cè)重對(duì)于老年人要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[18-19]。除此之外澳大利亞和加拿大的學(xué)者運(yùn)用醫(yī)護(hù)聯(lián)合的方式對(duì)出院患者進(jìn)行家庭隨訪，以提高治療依從性[20]；日本通過設(shè)立社區(qū)護(hù)理中心對(duì)出院患者進(jìn)行居家康復(fù)服務(wù)[21]；荷蘭為出院患者提供與其疾病相對(duì)應(yīng)的居家康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)等等[22]。這些居家護(hù)理措施為出院后的患者在疾病康復(fù)方面提供了較為科學(xué)、有效的支持。

4 國內(nèi)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護(hù)理的研究現(xiàn)狀

在我國，居家護(hù)理在近幾年才興起，目前還處于起步階段。對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要側(cè)重點(diǎn)在手術(shù)完成程度和術(shù)后短期內(nèi)的快速康復(fù)方面，而在出院后多數(shù)患者以居家康復(fù)為主，由配偶、子女或親屬等進(jìn)行日常照料和康復(fù)鍛煉，這一模式常導(dǎo)致患者的居家康復(fù)訓(xùn)練依從性較差，難以達(dá)到理想效果[23]。董芳輝等[24]學(xué)者對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月的患者進(jìn)行訪談，通過想象學(xué)研究方法，結(jié)果顯示多數(shù)患者對(duì)于術(shù)后康復(fù)鍛煉的專業(yè)知識(shí)掌握不足，害怕鍛煉時(shí)的疼痛感；同時(shí)居家康復(fù)過程中也缺少專業(yè)人員的指導(dǎo)，由于術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長、害怕跌倒等因素，患者及其照顧者對(duì)康復(fù)鍛煉的參與熱情逐漸降低；也有患者擔(dān)心康復(fù)鍛煉時(shí)自身的耐受能力不足，患病對(duì)家庭產(chǎn)生的愧疚感，加之部分患者缺乏家庭和社會(huì)上的支持，而導(dǎo)致不愿進(jìn)行康復(fù)鍛煉。另外通過其他學(xué)者[25]對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的調(diào)查問卷結(jié)果表明，患者術(shù)后3個(gè)月的負(fù)性情緒與其肢體康復(fù)情況和自理能力成反比，患者的情緒越低，軀體自理能力評(píng)分就越少。而周窈學(xué)者[26]的研究表明居家康復(fù)的患者及家屬對(duì)于醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的幫助需求程度較高；這與張燕等學(xué)者[27]的質(zhì)性調(diào)查研究結(jié)果相一致。提示一方面患者居家護(hù)理的康復(fù)效果不理想，另一方面患者及其家屬對(duì)于專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的需求意愿較高。針對(duì)當(dāng)前老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的居家護(hù)理現(xiàn)狀，國內(nèi)相關(guān)研究者近些年進(jìn)行了諸多探索和研究。其中醫(yī)院- 社區(qū)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的居家護(hù)理模式在術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)時(shí)間及康復(fù)效果方面均有明顯優(yōu)勢(shì)[28]。另外集束化的居家護(hù)理模式同樣也取得顯著效果[29]。張松勤學(xué)者[30]在常規(guī)住院護(hù)理模式的基礎(chǔ)上實(shí)施家庭護(hù)理模式，醫(yī)務(wù)人員定期前往患者家中進(jìn)行訪視和指導(dǎo)，患者的康復(fù)效果較原有護(hù)理模式有所提升。邢曙等學(xué)者[31]針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者設(shè)計(jì)出一套家居音樂運(yùn)動(dòng)操，同時(shí)配合視頻、健康指導(dǎo)手冊(cè)等手段，實(shí)施后患者的肢體功能恢復(fù)情況、生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果明顯提升。也有其他學(xué)者[32]將中醫(yī)相關(guān)理論融入到居家護(hù)理的內(nèi)容當(dāng)中同樣取得明顯效果。

5 小結(jié)

隨著老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者數(shù)量的不斷增多，相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求也在不斷加大。目前我國醫(yī)療行業(yè)對(duì)該類患者的重點(diǎn)主要關(guān)注在手術(shù)過程及術(shù)后短期內(nèi)的快速康復(fù)理念上，對(duì)于患者的居家護(hù)理服務(wù)方面正處于初步探索階段，所采用的護(hù)理模式在實(shí)施過程中取得了一些效果，但同時(shí)也存在改進(jìn)之處，例如研究者的護(hù)理干預(yù)對(duì)象多數(shù)只有患者自身，缺少對(duì)患者整個(gè)家庭的干預(yù)措施，而家庭是患者心理、經(jīng)濟(jì)和日常照料的重要支柱，在患者的居家康復(fù)過程中發(fā)揮著舉足輕重的作用，因此今后相關(guān)研究者可以針對(duì)這一問題進(jìn)行細(xì)致的研究。另外選擇的研究對(duì)象多數(shù)是在城市居住的人群，對(duì)于廣大農(nóng)村患者的研究較少，由于農(nóng)村居住環(huán)境、交通情況等的特殊因素，采取更加符合的居家護(hù)理服務(wù)措施，將成為我國護(hù)理行業(yè)所要面臨的重要問題之一。目前相關(guān)研究者的干預(yù)措施內(nèi)容和形式較為單一，今后的研究可以借鑒多學(xué)科協(xié)作、網(wǎng)絡(luò)信息化等方式，使老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的居家康復(fù)效果更加科學(xué)有效。