宋佳殷， 柳紅芳， 郭 燕

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌一區(qū)，北京 100700

多囊腎是遺傳性疾病，早期發(fā)病隱匿，影像學(xué)提示雙腎多發(fā)腎囊腫。囊腫不斷增大會影響正常腎功能，進(jìn)而出現(xiàn)腰痛、腹痛、血尿、高血壓等，損害肝、心臟等器官，發(fā)展到終末期腎病階段需行腎替代治療。目前，多囊腎治療較為局限，臨床尚缺乏根治方法。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌一區(qū)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療多囊腎患者1例，針對多囊腎進(jìn)行辨證論治，遣方用藥，取得良好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 典型病例

患者女性，44歲，因“發(fā)現(xiàn)腎多發(fā)囊腫10年，伴腰痛2個月”于2022年9月22日就診。2012年，患者于外院確診多囊腎，未治療。1年前，患者血肌酐為300 μmol/L，未治療。2個月前，患者出現(xiàn)腰部疼痛及壓迫感。2022年7月5日于外院行全身麻醉下超聲引導(dǎo)多囊腎囊腫抽液術(shù)+超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)，術(shù)前血肌酐507 μmol/L，術(shù)后血肌酐477 μmol/L。出院后規(guī)律服用碳酸鈣D3 0.6 g，每天1次；復(fù)方α酮酸片2.52 g，每天3次；海昆腎喜膠囊2粒，每天3次；拜新同30 mg，每天1次；倍他樂克23.75 mg，每天1次。術(shù)后1個月復(fù)查血肌酐510 μmol/L，查腹部CT：肝實質(zhì)內(nèi)散在小類圓形低密度區(qū)，較大者長徑約1.1 cm；雙腎明顯增大，占據(jù)大部分腹腔，右腎上下徑21.5 cm，左腎上下徑約28.7 cm，左腎下緣到達(dá)腹腔，雙腎實質(zhì)內(nèi)可見彌漫多發(fā)囊樣低密度區(qū)及散在斑點狀高密度影，囊內(nèi)CT值約5 HU，偶可見囊壁鈣化，雙腎實質(zhì)明顯變薄，腎盂輸尿管未見明顯擴張，膀胱充盈度可。影像診斷：雙腎明顯增大，多發(fā)低密度區(qū)，考慮多囊腎，伴部分復(fù)雜囊腫可能，偶見囊壁鈣化，請結(jié)合臨床。肝多發(fā)小囊腫可能。

患者于我院就診時癥見：乏力，畏寒，腰酸，下肢水腫，納可，眠一般，夢多，小便泡沫多，夜尿1次，大便干稀不調(diào)，日1次。舌暗少苔有瘀斑，脈沉。家族病史：父親及姐姐多囊腎病史。西醫(yī)診斷：多囊腎；慢性腎功能不全5期；腎性貧血；高血壓；多囊肝。中醫(yī)診斷：慢腎衰(脾腎兩虛，痰瘀互結(jié))。中醫(yī)治療以補腎填精，化痰祛瘀立法。處方：黃芪60 g，當(dāng)歸30 g，赤芍10 g，川芎10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，醋三棱6 g，醋莪術(shù)6 g，熟地黃60 g，山茱萸20 g，山藥30 g，炒白術(shù)10 g，炒芥子15 g。共28付，早晚溫服。

2022年11月7日患者復(fù)診?；颊叻幒蠓α?、睡眠、大便均有好轉(zhuǎn)，仍有腰酸脹，夜間易感心慌，頭暈，納可，眠佳，小便泡沫多，夜尿1次，大便日1次。舌暗少苔有瘀斑，脈沉細(xì)。復(fù)診查血肌酐493 μmol/L。西藥治療：醋酸鈣膠囊1粒，每天1次；羅沙司他膠囊50 mg，每周3次；復(fù)方α酮酸片1.89 g，每天3次；拜新同30 mg，每天1次；倍他樂克23.75 mg，每天1次。中藥處方：黃芪60 g，當(dāng)歸30 g，赤芍10 g，川芎10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，醋三棱6 g，醋莪術(shù)6 g，熟地黃60 g，山茱萸20 g，山藥30 g，炒白術(shù)10 g，炒芥子15 g，炒萊菔子30 g，炒紫蘇子15 g，茯苓30 g。共28付，早晚溫服?；颊攥F(xiàn)于我院門診規(guī)律診治，癥狀緩解，血肌酐控制較為平穩(wěn)。

2 討論

多囊腎是因雙腎多發(fā)囊腫導(dǎo)致腎腫大、間質(zhì)纖維化及腎功能異常的遺傳性疾病，是導(dǎo)致終末期腎病的因素之一，預(yù)后較差[1]。按遺傳方式不同可將多囊腎分為成人型與嬰兒型兩種類型。嬰兒型多囊腎較罕見，患兒常在出生后不久死亡，屬常染色體隱性遺傳。成人型多囊腎屬常染色體顯性遺傳，又稱常染色體顯性遺傳性多囊腎(autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD)。ADPKD發(fā)病率約為1/2 500～1/10 000，最常見的異?；蛭稽cADPKD1位于16號染色體短臂1區(qū)3帶3亞帶，其突變引起的ADPKD約占85%。4號染色體長臂2區(qū)2帶至2區(qū)三帶的突變命名為ADPKD2，其突變引起的ADPKD約占10%～15%[2]。此外，GANAB和DNAJB11[3]等未知突變位點尚在研究中。

2.1 多囊腎發(fā)病機制 多囊腎的發(fā)病機制尚未完全明確。目前，有多種假說解釋囊腫的產(chǎn)生過程。有研究認(rèn)為，基因缺陷導(dǎo)致腎細(xì)胞和間質(zhì)變化，此為多數(shù)學(xué)者支持的“二次打擊”學(xué)說[4]，即腎基因的第一次突變發(fā)生在生殖細(xì)胞中，雖然發(fā)生了遺傳的胚系突變，卻不足以導(dǎo)致囊腫的形成，只有受到二次打擊才會導(dǎo)致腎小管異常增殖和囊腫形成。此外，還有終止信號學(xué)說[5]、鈣信號通路假說[6]、纖毛致病學(xué)說[7]、螺旋區(qū)-螺旋區(qū)相互作用假說[8]等，這些假說僅從部分角度解釋了多囊腎的發(fā)生機制。

2.2 多囊腎臨床表現(xiàn) 多囊腎初期無明顯癥狀，隨著囊腫數(shù)量增多，體積變大壓迫腎，患者逐漸出現(xiàn)腰部酸脹疼痛，若囊腫破裂，還會出現(xiàn)腹痛、血尿、蛋白尿等。多囊腎常見的泌尿系并發(fā)癥有腎結(jié)石、尿路感染，超過50%的患者會出現(xiàn)高血壓，部分患者心臟瓣膜發(fā)育異常、心室肥大[9]，部分患者伴消化系統(tǒng)的囊腫，如肝囊腫、胰腺囊腫，而脾囊腫相對少見[10-11]。多囊腎進(jìn)展后會出現(xiàn)肌酐、尿素水平升高，惡心嘔吐，水腫等終末期腎衰竭的癥狀。

2.3 西醫(yī)治療方法 建議患者戒煙限酒，根據(jù)患者腎功能和血壓情況改善飲食結(jié)構(gòu)，避免過度勞累。對于囊腫較大的患者，囑患者避免劇烈運動。針對疼痛，可根據(jù)患者腎小球濾過率選擇不同的藥物緩解疼痛。此外，多囊腎患者常伴高血壓。多囊腎患者高血壓與腎素血管緊張素激活，交感神經(jīng)、內(nèi)皮素、血管加壓素系統(tǒng)亢進(jìn)有關(guān)，患者醛固酮活性也升高，而醛固酮系統(tǒng)異常激活會促進(jìn)腎缺血，加速囊腫變大，形成惡性循環(huán)。臨床建議選擇ACEI/ARB類降壓藥物改善患者血壓[12]。囊腫壓迫癥狀較為嚴(yán)重且保守治療無效者，可以選擇手術(shù)治療，包括囊內(nèi)穿刺引流、去頂減壓術(shù)[13]、手術(shù)切除[14]等。手術(shù)主要通過減輕早中期囊腫對腎組織的擠壓保護(hù)正常腎單位，而對晚期患者不具有積極意義，可能會加重病情。

目前，多囊腎的靶向治療藥物為托伐普坦，是一種選擇性血管加壓素受體Ⅱ拮抗劑。托伐普坦通過抑制腺苷酸環(huán)化酶，降低環(huán)磷酸腺苷水平，進(jìn)而減少腎多發(fā)性囊泡生長[15-16]。但托伐普坦具有肝損害特性，且價格昂貴，未在臨床大范圍普及使用[17-18]。根據(jù)發(fā)病環(huán)節(jié)的點位靶向治療藥物還在動物實驗或臨床前期階段，有效性與安全性有待進(jìn)一步研究。

腎替代治療是終末期腎病患者的選擇，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析與腹膜透析各有利弊。腹膜透析容易操作，可較好地維持血壓。但由于多囊腎的壓迫，腹腔體積縮小，腹膜結(jié)構(gòu)改變[19]，可能導(dǎo)致腹膜透析對毒素的清除不夠徹底。目前，臨床仍需要對患者開展個體化評估，選擇合適的腎替代治療方案。

2.4 中醫(yī)治療方法 根據(jù)臨床表現(xiàn)和微觀病理形態(tài)特點，多囊腎可歸屬于“癥瘕”“腰痛”“關(guān)格”等范疇[20]。中醫(yī)學(xué)對多囊腎的病機多概括為脾腎兩虛，水液代謝失司，痰飲瘀血阻絡(luò)等。根據(jù)患者病情分期論治，擇以脾腎雙補，溫腎利水，活血化瘀等法。兩者相合形成脾腎虧虛為本的病機，又有水濕、痰飲、瘀血、濁毒互相膠結(jié)于腎絡(luò)。臨床上常應(yīng)用六味地黃丸[21]、桂枝茯苓丸[22]、安腎湯[23]等治療多囊腎，總以辨證論治，控制囊腫增長，改善病情，穩(wěn)定腎功能。

多囊腎具有基因遺傳特性，先天稟賦不足，加之后天脾腎氣化失司，水濕痰飲留于體內(nèi)，久居釀成痰液，藏于窠臼，阻礙氣血，形成瘀滯，痰瘀互結(jié)形成囊腫。多囊腎早期，囊腫充盈擴大，但癥狀并不明顯，考慮水飲停聚于腎窠臼，治療以化飲利濕祛邪為主。多囊腎中期，囊腫增大，出現(xiàn)血壓升高、乏力水腫、腰酸等癥狀，此期瘀血為主，治療以消癥破血軟堅為主[24]。多囊腎晚期，囊腫持續(xù)增大，出現(xiàn)壓迫癥狀或囊腫破潰感染，腎功能加速惡化，中醫(yī)辨證屬于脾腎兩虧，以濟(jì)生腎氣丸或參芪地黃丸加減?？紤]本例患者已進(jìn)展至慢性腎功能不全，腎形質(zhì)功能雙雙受損，治療當(dāng)填補腎精，重用熟地，取填精固精積精之法，擇山茱萸山藥與熟地相配合，又伍黃芪取精氣同補之意，選用生龍骨生牡蠣化痰散結(jié)安神?；钛⒔Y(jié)選用當(dāng)歸、雞血藤、三棱莪術(shù)破血消癥，另佐利水祛痰之藥，健脾補腎，填精扶正。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療多囊腎可以有效緩解患者不適癥狀，較好地穩(wěn)定患者腎功能，延緩囊腫的增長速度。