劉青 天津市北辰醫(yī)院放射科 （天津 300400）

內(nèi)容提要： 肺真菌病作為感染性疾病一種，其呈現(xiàn)出較高發(fā)病率，近年來受到醫(yī)學(xué)界充分重視。于影像學(xué)角度進(jìn)行分析，肺真菌病呈現(xiàn)出整體復(fù)雜特點(diǎn)，并且表現(xiàn)出較少特征性病變現(xiàn)象，臨床誤診率較高。在此種情形下，導(dǎo)致疾病確診以及治療受到延誤。在科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療技術(shù)獲得快速發(fā)展情形下，影像學(xué)診斷于臨床獲得廣泛運(yùn)用。尤其CT應(yīng)用概率呈現(xiàn)出顯著增高。對(duì)于繼發(fā)性肺真菌病而言，因?yàn)槿梭w抵抗力呈現(xiàn)出一定程度降低，體內(nèi)其他位置真菌感染以及寄生菌順著血液或者淋巴于患者肺部播散后患病。就其基本病理改變進(jìn)行分析，主要包括膿腫形成、滲出壞死、肺纖維組織增生以及炎性肉芽腫等。就常見致病菌類型進(jìn)行分析，主要包括新型隱球菌、煙曲霉菌、白色念珠菌、絲生毛霉菌、放線菌以及奴卡氏菌等。以往在實(shí)施疾病診斷期間，常規(guī)X射線檢查獲得一定程度應(yīng)用，但獲得診斷效果有限。CT診斷方法同常規(guī)X射線檢查比較，可將患者病變發(fā)現(xiàn)率顯著提高，其對(duì)于疾病的早期發(fā)現(xiàn)可以進(jìn)行有效促進(jìn)，從而為繼發(fā)性肺真菌病的早期確診以及順利治療奠定基礎(chǔ)。

對(duì)于繼發(fā)性肺真菌病而言，主要因?yàn)檎婢鷮?duì)肺部造成侵襲而呈現(xiàn)出繼發(fā)感染現(xiàn)象[1,2]。對(duì)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤以及免疫功能嚴(yán)重受損中性粒細(xì)胞減少患者而言，此種疾病出現(xiàn)概率顯著增加，表現(xiàn)出較高死亡率[3,4]。臨床在開展肺部真菌感染檢測(cè)工作過程中，對(duì)抗真菌治療反應(yīng)在進(jìn)行評(píng)估期間，計(jì)算機(jī)斷層掃描獲得廣泛運(yùn)用。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）當(dāng)前被認(rèn)為是對(duì)抗真菌治療進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)肺部真菌感染進(jìn)行檢測(cè)的影像學(xué)方法。為將繼發(fā)性肺真菌病影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)提高，對(duì)診斷中CT作用進(jìn)行總結(jié)，本文就繼發(fā)性肺真菌病的CT診斷進(jìn)展予以綜述，具體如下。

1.肺真菌病具體表現(xiàn)分析

針對(duì)肺真菌病實(shí)施CT平掃后，對(duì)其具體表現(xiàn)進(jìn)行分析，主要包括肺內(nèi)浸潤(rùn)表現(xiàn)、肺實(shí)變、空洞影、磨玻璃密度影以及網(wǎng)格狀影、團(tuán)塊影以及結(jié)節(jié)等。此外對(duì)于胸壁侵犯、肺門以及縱隔增大淋巴結(jié)，也屬于肺真菌病關(guān)鍵表現(xiàn)[5]。通過實(shí)施高分辨率CT檢查，對(duì)于小氣道病變無(wú)法發(fā)現(xiàn)的系列漏洞可以進(jìn)行有效彌補(bǔ)，對(duì)于特征性表現(xiàn)進(jìn)行具體分析，主要包括下述幾種：

1.1 小葉中心結(jié)節(jié)分析

主要指在患者肺小葉中心分布結(jié)節(jié)，為6～10mm直徑。可對(duì)細(xì)支氣管周圍癌變進(jìn)行充分反映。偶爾周圍會(huì)合并表現(xiàn)出暈征現(xiàn)象[6]。就其具體表現(xiàn)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)病灶附近呈現(xiàn)出毛玻璃樣影情況，其屬于血管侵襲性肺曲霉病特征性表現(xiàn)一種，于其他疾病也可出現(xiàn)，例如毛霉菌、Kaposi肉瘤以及念珠菌等。

1.2 樹芽征分析

屬于感染性支氣管炎征象一種。其表現(xiàn)為簡(jiǎn)單構(gòu)成，主要包括小葉中心性分支小結(jié)以及小葉中心性分支小管[7]。但期間需要注意，只有通過高分辨率CT才能夠顯現(xiàn)樹芽征，通過系列檢查，可對(duì)粘液填塞細(xì)支氣管炎以及是否存在炎癥分泌物進(jìn)行了解。但樹芽征不止局限于上述表現(xiàn)，在呈現(xiàn)出病毒感染以及細(xì)菌感染后，也會(huì)表現(xiàn)出上述特點(diǎn)。

1.3 磨玻璃樣密度分析

主要指淡薄斑片狀云絮狀影無(wú)法對(duì)原有肺血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示，于各種氣腔病變以及間質(zhì)性病變中可被發(fā)現(xiàn)[8]。以肺孢子菌病以及巨細(xì)胞病毒肺炎較為常見，但是于其他非感染性疾病中也可發(fā)現(xiàn)。

1.4 氣腔實(shí)變分析

對(duì)于氣腔實(shí)變具體特征進(jìn)行分析，主要體現(xiàn)為局部性肺透過減低方面。因?yàn)榫植啃苑瓮高^影響，會(huì)導(dǎo)致肺血管結(jié)構(gòu)被掩蓋而呈現(xiàn)出模糊不清情況。就其病理改變進(jìn)行分析，主要體現(xiàn)為滲出性病變方面[9]。于真菌、細(xì)菌、分枝桿菌感染以及病毒感染中等較為多見，但均表現(xiàn)出較低特異性。

此外采用胸部高分辨率CT方法對(duì)繼發(fā)性肺真菌病實(shí)施檢驗(yàn)，對(duì)于多種病變表現(xiàn)可以充分發(fā)現(xiàn)，例如肺氣囊等。對(duì)此工作期間需要做到密切注意[10]。

2.肺真菌病CT特征分析

2.1 侵襲性肺曲霉菌病分析

于肺部真菌感染中較為常見，主要分為兩種，分別為氣道侵襲性曲霉菌病以及血管侵襲性曲霉菌病。對(duì)CT表現(xiàn)進(jìn)行觀察，主要體現(xiàn)為：①呈現(xiàn)出滲出性病變現(xiàn)象，同大葉性肺炎具體影像表現(xiàn)較為類似，主要包括肺實(shí)變以及肺內(nèi)斑片狀影幾方面[11]。有時(shí)合并表現(xiàn)出肺氣腫以及局部支氣管擴(kuò)張等，對(duì)于擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)黏液發(fā)生嵌塞現(xiàn)象，腔內(nèi)表現(xiàn)出較高黏液密度，表現(xiàn)為套狀改變；②呈現(xiàn)出出血性肺梗死情況：通過高分辨率CT診斷，呈現(xiàn)出尖端指向肺門表現(xiàn)，并且在底邊呈現(xiàn)出胸膜楔形片狀致密影情況。對(duì)于肺部繼發(fā)性真菌感染早期特征性表現(xiàn)進(jìn)行分析，主要包括暈征以及肺結(jié)節(jié)方面，于諸多早期病例中多見；③呈現(xiàn)出暈征現(xiàn)象，在表現(xiàn)出曲霉菌感染情況后，會(huì)表現(xiàn)出空洞現(xiàn)象。在空洞內(nèi)部，觀察曲霉球附近呈現(xiàn)出淺淡模糊滲出影現(xiàn)象，即形成暈征。伴隨時(shí)間增加，發(fā)現(xiàn)暈征表現(xiàn)為逐漸變淡，直至消失；④呈現(xiàn)出出血性肺梗死的情況，通過HRCT檢查，發(fā)現(xiàn)尖端指向患者肺門位置。底邊在胸膜呈現(xiàn)出楔形片狀致密影的情況。對(duì)于肺部繼發(fā)性真菌感染患者而言，肺結(jié)節(jié)+暈征屬于特征性早期表現(xiàn)，于40%～69%早期病例中多見。

2.2 慢性壞死性肺曲霉病分析

對(duì)于慢性壞死性肺曲霉病，也被稱之為半侵襲性肺曲霉病。其同肺結(jié)核呈現(xiàn)出相似表現(xiàn)，分析患者表現(xiàn)出雙側(cè)節(jié)段性實(shí)變或者單側(cè)節(jié)段性實(shí)變[12]。嚴(yán)重情形下會(huì)表現(xiàn)出空腔內(nèi)球菌現(xiàn)象，對(duì)患者肺組織造成損害，從而表現(xiàn)出壞死性支氣管炎現(xiàn)象。部分患者在發(fā)病期間，會(huì)合并表現(xiàn)出肺門團(tuán)塊狀影現(xiàn)象。

2.3 肺念珠菌病分析

對(duì)于肺念珠菌病而言，其呈現(xiàn)形式主要體現(xiàn)為小結(jié)節(jié)方面。并且常見癥狀包括雙側(cè)肺實(shí)變或者單側(cè)肺實(shí)變。通過對(duì)患者實(shí)施高分辨率CT檢驗(yàn)，對(duì)于雙肺小結(jié)節(jié)可以有效發(fā)現(xiàn)，主要包括樹芽征以及小葉中央性小結(jié)節(jié)等。對(duì)于肺實(shí)變而言，主要體現(xiàn)為融合性方面，也可能呈現(xiàn)出斑片狀特點(diǎn)，同正常人比較，其支氣管壁表現(xiàn)為顯著增厚現(xiàn)象。

2.4 肺隱球菌病分析

對(duì)CT具體表現(xiàn)進(jìn)行分析，主要包括：①呈現(xiàn)出肺內(nèi)炎性改變現(xiàn)象，表現(xiàn)為雙側(cè)肺段或者肺葉、單側(cè)肺段或者肺葉實(shí)變情況；②呈現(xiàn)出肺結(jié)節(jié)情況，屬于極為常見表現(xiàn)一種，通常在胸腔下出現(xiàn)，可表現(xiàn)出多發(fā)性或者孤立性。達(dá)到0.5～4cm直徑。表現(xiàn)出較少空洞以及較少鈣化。因?yàn)樵诜派鋵W(xué)表現(xiàn)方面缺乏特征，從而往往誤診為肺結(jié)核、肺癌以及非特異性肉芽腫等系列疾病。對(duì)于肺實(shí)變患者，無(wú)法同其他感染性病變進(jìn)行充分鑒別，需要同臨床實(shí)際情況進(jìn)行結(jié)合，順利完成疾病診斷；③呈現(xiàn)出縱膈以及肺門淋巴結(jié)增大現(xiàn)象；④呈現(xiàn)出網(wǎng)格狀陰影或者磨玻璃密度影現(xiàn)象。

2.5 肺毛霉病分析

屬于雙側(cè)或者單側(cè)支氣管肺炎，往往表現(xiàn)出空洞現(xiàn)象。對(duì)CT具體表現(xiàn)進(jìn)行分析，呈現(xiàn)出大片實(shí)變以及滲出現(xiàn)象，表現(xiàn)為腫塊樣改變、單側(cè)或者雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)情況。周圍表現(xiàn)出暈征現(xiàn)象，對(duì)患者實(shí)施增強(qiáng)檢查，患者病灶邊緣會(huì)表現(xiàn)出增強(qiáng)現(xiàn)象。對(duì)于胸腔積液而言，則較為少見。

2.6 肺孢子菌病分析

對(duì)患者CT表現(xiàn)以及高分辨CT表現(xiàn)進(jìn)行觀察，呈現(xiàn)出實(shí)變影或者磨玻璃影彌漫或者散在分布情況，患者小葉間隔表現(xiàn)出一定程度增厚。診斷后，諸多患者可呈現(xiàn)出薄壁囊狀影現(xiàn)象，表現(xiàn)為多發(fā)或者單發(fā)，于肺內(nèi)任何位置均可出現(xiàn)。并且可表現(xiàn)出氣胸癥狀。對(duì)于不典型以及少見表現(xiàn)進(jìn)行分析，主要包括肺葉實(shí)變、肺段實(shí)變、局灶結(jié)節(jié)影合并或者未合并空洞現(xiàn)象。對(duì)于縱膈肺門淋巴結(jié)大以及胸腔積液則較為少見。對(duì)于采用噴他脒實(shí)施霧化治療患者，以上肺作為主要病變，同結(jié)核較為類似。對(duì)于肺HIV感染免疫抑制患者而言，其肺部可能表現(xiàn)出原發(fā)疾病現(xiàn)象，在合并表現(xiàn)出PCP時(shí)，往往缺乏典型癥狀表現(xiàn)。

3.肺真菌病中CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用

在穿刺技術(shù)獲得廣泛應(yīng)用并且獲得效果逐漸成熟情形下，CT引導(dǎo)以不單純局限性某種模式，通過CT引導(dǎo)肺活檢技術(shù)以及不斷改進(jìn)穿刺材料，于臨床檢查中均獲得廣泛應(yīng)用。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)肺部真菌感染常見部位進(jìn)行分析，主要體現(xiàn)為下肺周邊。針對(duì)患者采用穿刺活檢技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于肺部真菌感染的順利診治可以有效促進(jìn)。低劑量CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)應(yīng)用，呈現(xiàn)出較高準(zhǔn)確率特征，并且安全性較高，如未表現(xiàn)出操作禁忌，則于肺真菌病診斷中表現(xiàn)出顯著應(yīng)用價(jià)值。

4.討論

對(duì)于繼發(fā)性肺真菌病而言，主要因?yàn)槿梭w抵抗力呈現(xiàn)出一定程度降低后，其體內(nèi)其他位置真菌或者寄生菌感染順著血液或者淋巴向其他肺部播散，從而患病。對(duì)其病理改變加以分析，主要體現(xiàn)為壞死、滲出、炎性肉芽腫、膿腫形成以及肺纖維組織增生幾方面。對(duì)常見致病菌加以分析，主要包括新型隱球菌、煙曲霉菌、白色念珠菌、絲生毛霉菌、放線菌以及奴卡氏菌等。對(duì)于肺真菌病而言，主要為慢性全身性疾病以及慢性肺部疾病導(dǎo)致的一種并發(fā)癥，例如糖尿病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)核以及術(shù)后等。對(duì)于老年人而言，因?yàn)槌尸F(xiàn)出較低免疫力以及較差抵抗力，從而較易患有上述慢性疾病。所以對(duì)于老年人而言，其罹患繼發(fā)性肺真菌病的概率顯著增加。因?yàn)橹虏【嬖诓町悾瑥亩鴮?dǎo)致肺真菌病好發(fā)部位也存在不同。對(duì)于隱球菌以及放線菌肺部以及白色念珠菌肺病，主要在患者雙肺中下野分布。主要在肺野外帶形成病變，往往不會(huì)對(duì)肺尖造成累及。而對(duì)于因?yàn)榍咕鷮?dǎo)致的肺病，則具有多樣化表現(xiàn)，往往寄生在因?yàn)橹夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、支氣管肺囊腫以及結(jié)節(jié)病等系列慢性肺部疾病造成的空洞以及肺內(nèi)空腔中，以結(jié)核空洞內(nèi)形成曲菌球較為多見。對(duì)此對(duì)于曲霉菌導(dǎo)致的肺部感染，于雙肺上葉尖與后段，以及下葉背段較為多見。所以對(duì)于患有慢性原發(fā)性疾病的老年患者，其存在較高概率呈現(xiàn)出肺真菌病情況。在除肺曲菌球之外的其他肺真菌病方面，未表現(xiàn)出特異性影像學(xué)表現(xiàn)。即使致病菌不同，但是因?yàn)槠渌斐傻姆尾坑跋駥W(xué)表現(xiàn)可能呈現(xiàn)出相互重疊的情況，并且肺真菌病同細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫以及非特異性肺炎疾病等呈現(xiàn)出較難鑒別的情況，對(duì)此在具體診斷期間，需要同患者的疾病原發(fā)病史以及治療史進(jìn)行充分結(jié)合，最終依據(jù)病理學(xué)檢查合理完成對(duì)應(yīng)診斷。

5.總結(jié)

對(duì)于肺真菌病影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行觀察，呈現(xiàn)出多種多樣特點(diǎn)。對(duì)于影像學(xué)征象進(jìn)行觀察，在特征性表現(xiàn)方面，較為缺乏，從而導(dǎo)致診斷困難度顯著增加，較易表現(xiàn)出漏診以及誤診等現(xiàn)象。同常規(guī)X射線檢查方式比較，CT檢查方式有效運(yùn)用，表現(xiàn)出的病變發(fā)現(xiàn)率較高。即使單一征象無(wú)法做到順利診斷，但是將系列征象進(jìn)行組合，對(duì)于真菌感染存在可給予必要提示。于高危人群中，通過實(shí)施CT檢查，對(duì)于肺真菌病早期發(fā)現(xiàn)可以進(jìn)行充分促進(jìn)，并且通過對(duì)影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行分析，對(duì)于治療效果可以進(jìn)行有效觀察。并且伴隨CT引導(dǎo)介入穿刺技術(shù)取得不斷應(yīng)用，相信后續(xù)肺真菌病確診率會(huì)呈現(xiàn)出極為顯著提升。