陳琳琳 李娜 肖貴梅 黃黎銀 黃志平 贛州市人民醫(yī)院超聲科 （江西 贛州 341000）

內(nèi)容提要： 目的：分析經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲立體成像檢測(cè)子宮全切術(shù)后女性盆底功能異常的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2019年9月～2021年6月本院收治的60例接受子宮全切術(shù)治療的女性患者作為研究對(duì)象，并分別在治療前后3個(gè)月對(duì)其實(shí)施經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲立體成像檢測(cè)，觀察患者的盆腔器官脫垂情況、肛提肌裂孔情況以及盆底器官的對(duì)稱程度。結(jié)果：60例接受子宮全切術(shù)治療的患者術(shù)后共檢出8例盆底器官脫垂的情況，檢出率為13.33%；包括膀胱膨出4例（6.67%），直腸膨出1例（1.67%），陰道穹隆脫垂3例（5.00%）。檢出肛提肌裂孔面積或前后徑、左右徑增加的患者45例，檢出率為75.00%，其中，肛提肌裂孔面積增大的患者15例（25.00%）；肛提肌裂孔前后徑增大的患者14例（23.33%）；肛提肌裂孔左右徑增大的患者16例（26.67%）。檢出盆底器官對(duì)稱不良的患者8例，檢出率為13.33%。結(jié)論：在女性實(shí)施子宮全切術(shù)后對(duì)其實(shí)施經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲立體成像檢測(cè)效果確切。

女性盆底功能障礙性疾病是婚育女性中十分常見的一類疾病，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)近50%的婚育女性中均存在不同程度的盆底功能異常現(xiàn)象[1]。造成女性盆底功能異常的原因較多，最主要的原因則是為治療各類子宮良惡性疾病而實(shí)施的子宮全切術(shù)，在所有患者中占比約七成左右。盆底結(jié)構(gòu)或支持結(jié)構(gòu)的損傷、萎縮可致肛提肌松弛、半脫位，誘發(fā)盆腔器官脫垂，出現(xiàn)膀胱膨出，直腸膨出，陰道穹隆脫垂，肛提肌裂孔，尿道、陰道、肛門中心點(diǎn)偏離等一系列癥狀[2]，對(duì)女性的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。如果骨盆底部有問題，就很容易改變子宮和膀胱的位置和表達(dá)，這就是骨盆底部的異常。此病以膀胱膨出最為常見，妊娠及分娩對(duì)骨盆底部功能造成極大影響，因此受到廣泛關(guān)注。目前，由于盆底四維超聲具有無損傷、價(jià)格低、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，因此得到了廣泛的認(rèn)可。另外，四維超聲動(dòng)態(tài)圖像能更直觀地顯示產(chǎn)婦前部骨盆的實(shí)際狀況，使醫(yī)護(hù)人員了解不同分娩法中不同分娩者的膀胱膨出情況，為后續(xù)處理提供依據(jù)。本文選取2019年9月～2021年6月本院收治的60例接受子宮全切術(shù)治療的女性患者作為研究對(duì)象，旨在通過術(shù)前術(shù)后的經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲立體成像檢測(cè)觀察判斷患者盆底功能異常的程度，并對(duì)經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲立體成像檢測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，具體報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年9月～2021年6月本院收治的60例接受子宮全切術(shù)治療的女性患者作為研究對(duì)象。患者年齡38～60歲，平均（50.32±4.93）歲；患者體質(zhì)量44～75kg，平均（58.92±5.12）kg；患者的孕次1～4次，平均（2.37±0.85）次，產(chǎn)次1～3次，平均（1.18±0.65）次；術(shù)前診斷為子宮良性病變的患者37例，子宮惡性病變的患者16例，卵巢惡性病變的患者7例。選擇實(shí)施全子宮切除的患者共有39例，實(shí)施子宮全切聯(lián)合雙側(cè)附件切除的患者有10例，選擇實(shí)施子宮全切聯(lián)合輸卵管切除的患者4例，選擇實(shí)施子宮全切聯(lián)合卵巢囊腫剝除術(shù)的患者7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)常規(guī)婦科檢查以及細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查等的聯(lián)合應(yīng)用確診，且患者有明確的子宮全切術(shù)手術(shù)指征；患者的臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期女性患者；子宮全切術(shù)前即合并盆底功能障礙性疾病的患者；實(shí)施子宮全切擴(kuò)大根治術(shù)或者術(shù)后實(shí)施全盆腔重建手術(shù)的患者；合并重要臟器功能障礙的患者；合并精神疾病無法配合診斷的患者。

1.2 方法

所有患者均在子宮全切術(shù)前、術(shù)后分別實(shí)施經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲立體成像檢測(cè)，檢查儀器為Voluson S10EXP型超聲診斷儀及其配套的三維容積探頭（探頭頻率在3.6～6.7MHz）。

檢查前囑咐患者二便排空，但膀胱內(nèi)可留存不少于50mL的尿液，做好外陰清潔。檢查時(shí)患者取截石位，在探頭上涂以耦合劑，套好安全套后，緩慢將其探入陰道穹窿處，先在矢狀面下對(duì)患者的盆底器官脫垂情況進(jìn)行觀察，分別在靜息狀態(tài)下、最大Valsalva動(dòng)作下對(duì)患者的陰道穹窿處、膀胱頸、直腸壺腹部與恥骨聯(lián)合后下緣水平線之間的距離進(jìn)行測(cè)定，并對(duì)盆腔臟器前、中、后的脫垂情況進(jìn)行判斷。啟動(dòng)四維盆底超聲模式，調(diào)整掃查角度（85°）、掃查模式（Render模式）、取樣框厚度（0.5～2cm），使得綠線在屏幕下方，A平面旋轉(zhuǎn)Z軸，取樣框包括肛提肌裂孔最小平面，通過立體成像獲取最大Valsalva動(dòng)作時(shí)患者的肛提肌裂孔的最小平面，并對(duì)該平面的肛提肌裂孔面積、肛提肌裂孔上下徑及左右徑進(jìn)行測(cè)定。同時(shí)建立以恥骨聯(lián)合與恥骨尾骨肌中點(diǎn)為連線的中軸線，測(cè)量尿道、陰道、肛門中心點(diǎn)偏離中軸線的距離（L1、L2、L3），判斷盆底器官位置的對(duì)稱性。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的盆腔器官脫垂情況、肛提肌裂孔情況以及盆底器官的對(duì)稱程度。

其中，患者的盆腔器官脫垂情況診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①以最大Valsava狀態(tài)下膀胱頸位位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線下方的情況記為膀胱膨出；②以最大Valsava狀態(tài)下直腸壺腹部位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線以下的情況記為直腸膨出；以最大Valsava狀態(tài)下陰道穹隆位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線上方1cm以下的情況記為陰道穹隆脫垂。

患者的肛提肌裂孔情況診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者術(shù)后肛提肌裂孔面積與術(shù)前比增大超過（17.36±2.80）cm2的情況記為肛提肌裂孔面積增大；患者術(shù)后肛提肌裂孔上下徑與術(shù)前比增大幅度超過（5.61±0.69）cm的情況記為肛提肌裂孔上下徑增大；患者術(shù)后肛提肌裂孔左右徑與術(shù)前比增加幅度超過（4.41±0.43）cm的情況記為肛提肌裂孔左右徑增大。

患者的盆腔器官不對(duì)稱診斷標(biāo)準(zhǔn)為：尿道、陰道、肛門中心點(diǎn)與恥骨聯(lián)合、恥骨尾骨肌中點(diǎn)連線中軸線發(fā)生偏離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以“n，%”表示，對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

60例接受子宮全切術(shù)治療的患者術(shù)后共檢出8例盆底器官脫垂的情況，檢出率為13.33%；包括膀胱膨出4例（6.67%），直腸膨出1例（1.67%），陰道穹隆脫垂3例（5.00%）。檢出肛提肌裂孔面積或前后徑、左右徑增加的患者45例，檢出率為75.00%，其中，肛提肌裂孔面積增大的患者15例（25.00%）；肛提肌裂孔前后徑增大的患者14例（23.33%）；肛提肌裂孔左右徑增大的患者16例（26.67%）。檢出盆底器官對(duì)稱不良的患者8例，檢出率為13.33%。

3.討論

子宮切除術(shù)是臨床上廣泛應(yīng)用的一種治療手段，約15%～20%的女性會(huì)因各種子宮良惡性病變選擇切除子宮[2]。但是子宮和相關(guān)韌帶（子宮主、骶韌帶以及膀胱宮頸韌帶）切除之后，盆底的筋膜、韌帶、血管、神經(jīng)、肌肉都會(huì)受到不同程度的損傷，盆底支持系統(tǒng)被破壞，患者的盆腔器官結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系、盆底器官的生理狀態(tài)都會(huì)出現(xiàn)明顯變化。子宮切除術(shù)中，患者的盆底組織切除越多，其發(fā)生盆底功能異常的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

在人體解剖上，女性的骨盆是由骨盆肌、韌帶、筋膜和相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成的。閉合骨盆的外露可作為支撐點(diǎn)，確保骨盆器官保持正常。骨盆是由互相聯(lián)系、互相影響、互相影響的有機(jī)整體。在同一水平線上，不同的通道支承軸位組成了具有完全解剖學(xué)和功能的系統(tǒng)。骨盆的任何功能衰退或結(jié)構(gòu)損傷均可引起骨盆系統(tǒng)的斷裂，增加骨盆骨折的發(fā)生率[3,4]。

子宮全切術(shù)需要切除子宮的圓韌帶、骶韌帶、主韌帶，造成膀胱底部的位移，隨后尿道的傾角也會(huì)增大。同時(shí)，子宮全切手術(shù)還會(huì)破壞患者的盆底解剖，損傷盆底的自主神經(jīng)，從而導(dǎo)致盆底功能不全的發(fā)病率升高。同時(shí)，該手術(shù)對(duì)正常的盆底解剖結(jié)構(gòu)造成損害，對(duì)盆底自主神經(jīng)的操縱，使盆底功能紊亂的幾率增大。此外，女性的肛提肌及其周圍組織、韌帶及后穹隆組織中都有雌激素受體，雌激素的水平會(huì)影響到雌激素的表達(dá)，同時(shí)也會(huì)對(duì)卵巢的血液供應(yīng)造成一定的損害。雌激素受體的表達(dá)減少會(huì)導(dǎo)致肛提肌和周邊組織的功能下降，使肌肉、韌帶等肌肉松弛，使這些結(jié)構(gòu)對(duì)盆腔器官的支持能力減弱，從而導(dǎo)致骨盆器官向后移動(dòng)，從而導(dǎo)致骨盆器官脫垂。SUI是子宮全切后PFD的主要病因，BND、PUA、URA等是SUI發(fā)病的主要原因，特別是 BND與 BND之間的聯(lián)系，可以有效地反映 SUI的發(fā)生率。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)女性盆腔臟器的評(píng)價(jià)多采用國(guó)際上的“骨盆臟器脫垂”量化評(píng)定方法，但因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以準(zhǔn)確地反映出盆底臟器的功能狀況。目前，經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰超聲已逐步應(yīng)用于盆底功能評(píng)價(jià)，經(jīng)腹超聲時(shí)，聲束不易穿透骨組織和腸管，不能清楚地反映盆底結(jié)構(gòu)，而經(jīng)陰道超聲可以避免以上結(jié)構(gòu)對(duì)聲束的干擾，獲得盆底臟器的影像，但引起盆底組織結(jié)構(gòu)和部位的變化，從而產(chǎn)生假陰性。經(jīng)會(huì)陰超聲無創(chuàng)、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，使其對(duì)患者無任何不適，易于接受，是目前最常見的一種檢查手段。為準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)子宮全切后盆底功能，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的設(shè)備是經(jīng)會(huì)陰盆底超聲，該技術(shù)可以有效地監(jiān)測(cè)子宮全切術(shù)后患者的盆底情況。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲能動(dòng)態(tài)、直觀地觀察盆腔器官的活動(dòng)狀況，并可根據(jù) BSD的測(cè)定來判定是否有內(nèi)臟脫垂。

因?yàn)楦鞣N類型的膀胱膨出有不同的病因、病理及臨床表現(xiàn)，所以超聲檢查在膀胱膨出分型上有重要的臨床意義[5,6]。當(dāng)前臨床上評(píng)估女性盆底腔結(jié)構(gòu)與功能改變的方法主要是臨床POP-Q期、尿動(dòng)力學(xué)檢查及指壓檢測(cè)，而以X射線、B超、核磁共振等檢查方法為主。骨盆四維超聲是一種基于三維超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像技術(shù)。該方法具有軟組織分辨率高、可充分發(fā)揮、無損傷、重現(xiàn)性好、經(jīng)濟(jì)、無放射性的特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)證明，四維盆底超聲能通過三維影像動(dòng)態(tài)地、動(dòng)態(tài)地觀察骨盆肌群，并能動(dòng)態(tài)觀察盆底肌群，彌補(bǔ)了二維超聲的不足，提高了臨床診斷的準(zhǔn)確性。骨盆四維超聲與CT、MRI比較，能對(duì)肛提肌進(jìn)行多級(jí)斷層掃描，以確定其是否完整[7,8]。

本文采用經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲立體成像檢測(cè)對(duì)子宮全切術(shù)前后患者的盆底功能進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)通過常規(guī)的二維超聲只能在矢狀面上對(duì)尿道、陰道、直腸等的結(jié)構(gòu)狀態(tài)進(jìn)行觀察，判斷盆腔器官的脫垂?fàn)顩r，但對(duì)相關(guān)結(jié)構(gòu)的空間顯像不足，有一定的誤漏診率。而四維盆底超聲立體成像檢測(cè)不僅可以對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行立體顯像，而且在加入時(shí)間維度參數(shù)的情況下，可以對(duì)患者不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下盆底臟器的脫垂情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，獲取靜息及最大Valsalva狀態(tài)下患者的盆底實(shí)時(shí)圖像，測(cè)定最大Valsalva狀態(tài)下的最小肛提肌裂孔面積及相關(guān)容積數(shù)據(jù)，其可基于選中的顯示區(qū)域重建框的大小對(duì)相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)定和自動(dòng)計(jì)算轉(zhuǎn)換，而運(yùn)算又不依賴于取樣框的大小，使得圖像可以更有效的展示[9,10]。該法操作便捷、掃描角度大，圖像顯示動(dòng)態(tài)直觀，檢測(cè)效果好。

總之，在女性實(shí)施子宮全切術(shù)后對(duì)其實(shí)施經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲立體成像檢測(cè)可以對(duì)其盆底功能異常的情況進(jìn)行充分判斷，為患者的后續(xù)治療提供指導(dǎo)依據(jù)。