陳曦 孟亮 魯瑋 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科 （遼寧 沈陽(yáng) 110024）

內(nèi)容提要： 目的：探討在支架內(nèi)再狹窄病變患者的早期治療與晚期治療時(shí)采用藥物洗脫支架治療的遠(yuǎn)期臨床效果。方法：選取2018年3月～2019年3月在本院進(jìn)行治療的支架內(nèi)再狹窄病變患者，總計(jì)100例。按照病變階段將其分成早期組和晚期組，所有患者均接受藥物洗脫支架治療，并對(duì)其進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察兩組患者不良心血管事件發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者在病變部位、病變長(zhǎng)度和病變類型方面對(duì)比差異不大，P＜0.05；早期患者發(fā)生心血管不良事件較高，P＜0.05。結(jié)論：在治療支架內(nèi)再狹窄病變患者采取藥物洗脫支架治療效果較好，但早期患者采用該種方法治療發(fā)生靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建率較高。

冠狀動(dòng)脈狹窄是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈斑塊形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的原因分為兩個(gè)方面，第一就是內(nèi)因，考慮跟遺傳因素有關(guān)，有家族的聚集性，另外就是一些危險(xiǎn)因素，比如說年齡大，患有高血壓，高脂血癥，糖尿病，肥胖，大量的吸煙飲酒運(yùn)動(dòng)少，這些危險(xiǎn)因素都有可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化，冠狀動(dòng)脈硬化到一定程度，就有可能會(huì)導(dǎo)致斑塊形成，造成冠狀動(dòng)脈血管的狹窄。近些年，冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)病率逐漸增多，臨床治療該疾病常采用介入治療，如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療以及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等，通過疏通管腔、加大冠狀動(dòng)脈血流來改善患者冠心病的癥狀進(jìn)而減少死亡率[1,2]。然而在進(jìn)行介入治療術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等，不僅會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，也會(huì)增加治療的難度[3]。本次研究按照患者病變的不同階段將其分成兩組，觀察其治療效果，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取100例在本科室采用藥物洗脫支架治療的支架內(nèi)再狹窄病變患者，按照其病變階段將其分成早期組與晚期組，早期組40例患者，男性患者25例，女性患者15例，年齡56～77歲，平均（66.51±1.22）歲；晚期組60例患者，男性患者42例，女性患者18例，年齡56～77歲，平均（66.32±1.14）歲。對(duì)比患者的一般資料，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠狀動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在80歲及以下的患者；③患側(cè)上肢明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙者；④簽署知情同意書的患者；⑤首次發(fā)病且發(fā)病15d～1個(gè)月以內(nèi)者；⑥意識(shí)清楚，查體配合，無嚴(yán)重失語(yǔ)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器功能障礙，如心衰、呼衰等疾病；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③病情尚未穩(wěn)定，生命體征不平穩(wěn)，如進(jìn)展期腦梗死或腦出血；④體內(nèi)留有金屬異物，如心臟支架等；⑤既往有癲癇病史；⑥有顱骨缺陷。

1.2 方法

對(duì)藥物洗脫治療治療的支架內(nèi)再狹窄病變患者進(jìn)行股動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈造影，取常規(guī)體位進(jìn)行投照，對(duì)患者多個(gè)部位進(jìn)行造影，并采取規(guī)范化技術(shù)進(jìn)行介入治療。當(dāng)患者血管造影提示支架內(nèi)和支架治療的部位向外延伸5mm的范圍內(nèi)發(fā)生狹窄程度超過50%則判定為支架內(nèi)再狹窄病變。按照美國(guó)ACC/AHA病變分類標(biāo)準(zhǔn)，靶病變可分為A型、B1型、B2型及C型。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，分析冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果以及隨訪結(jié)果。靶病變血運(yùn)重建判定標(biāo)準(zhǔn)：患者有缺血的癥狀及體征，血管狹窄超過50%；患者無缺血癥狀和體征，血管狹窄超過70%。心肌梗死判定標(biāo)準(zhǔn)：有心電圖動(dòng)態(tài)變化支持；曾有缺血性胸痛疾病史；心肌壞死心肌酶標(biāo)志物發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，符合上述2項(xiàng)者即可判定心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究采用SPSS22.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所得的數(shù)據(jù)，用±s表示計(jì)量型數(shù)據(jù)，采用t值檢驗(yàn)；用%表示計(jì)數(shù)型數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 觀察兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

早期組40例患者，病變數(shù)62例；晚期組60例患者，病變數(shù)84例。

病變類型：早期組A型4例，B1型9例，B2型16例，C型33例；晚期組A型8例，B1型17例，B2型25例，C型34例，χ2=0.4463、0.7979、0.2763、2.3352，P=0.5040、0.3717、0.5991、0.1264，兩組患者總體病變例數(shù)對(duì)比χ2=0.7898，P=0.3741，兩組患者病變類型對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病變特征：早期組發(fā)生分叉者12例，發(fā)生慢性完全閉塞者6例，發(fā)生中-重度鈣化者15例；晚期組發(fā)生分叉者21例，發(fā)生慢性完全閉塞者14例，發(fā)生中-重度鈣化者27例，χ2=0.6498、1.4740、1.1000，P=0.4201、0.2247、0.2942，兩組患者病變特征對(duì)比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病變部位：早期組有1例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈主干，有27例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈前降支，有14例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈回旋支，有20例發(fā)生右冠狀動(dòng)脈；晚期組有2例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈主干，有41例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈前降支，有20例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈回旋支，有21例發(fā)生右冠狀動(dòng)脈，χ2=0.1046、0.3968、0.0302、0.9304，P=0.7464、0.5287、0.8621、0.3347，兩組患者病變部位對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

支架特征：早期組與晚期組支架數(shù)目分別為（1.12±0.37）個(gè)、（1.18±0.41）個(gè)；支架長(zhǎng)度為（26.18±13.12）mm、（25.94±13.08）mm； 支 架 直 徑 為（2.68±0.35）mm、（2.65±0.42）mm，t=0.9105、0.1094、0.4572，P=0.3640、0.9130、0.6482，兩組患者支架特征不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 隨訪結(jié)果對(duì)比

早期組有1例（2.5%）死亡，1例（2.5%）發(fā)生心肌梗死；晚期組有2例（3.3%）死亡，2例（3.3%）發(fā)生心肌梗死，χ2=0.1182，P=0.7309，兩組患者死亡率與心肌梗死發(fā)生率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。早期組有11例（27.5%）發(fā)生不良心血管事件，10例（25%）發(fā)生靶病變血運(yùn)重建；晚期組有4例（6.7%）發(fā)生不良心血管事件，6例（10%）發(fā)生靶病變血運(yùn)重建，χ2=8.1699、4.0179，P=0.0042、0.0450，早期組患者發(fā)生不良心血管事件與靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率明顯多于晚期組。

3.討論

冠心病在目前臨床上屬于一種較為常見的心臟疾病，這種疾病的發(fā)生與諸多因素有極為密切的關(guān)聯(lián)，尤其是在現(xiàn)代社會(huì)不斷發(fā)展的背景下，冠心病在臨床上的發(fā)病率越來越高，并且這種疾病受諸多外界因素的影響，進(jìn)展速度也在不斷加快，對(duì)于患者的日常生活會(huì)產(chǎn)生極大的影響。冠心病患者在發(fā)病后患者的機(jī)體功能會(huì)受到極大的影響，尤其是當(dāng)患者冠心病進(jìn)入晚期后，患者還有可能出現(xiàn)心絞痛以及心力衰竭的癥狀，對(duì)于患者的生命安全造成極大的威脅。若對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的西藥治療，有可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)額外的不良反應(yīng)。高脂血癥合并冠心病是臨床中很多見的心腦血管疾病，尤其是近幾年該病的患病率為上升趨勢(shì)。經(jīng)過深刻分析表明，患者出現(xiàn)血脂異常則可能導(dǎo)致患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，從而致使供血不足發(fā)生心肌痛，心肌供血不足等現(xiàn)象。冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床發(fā)病因素較為復(fù)雜，這一疾病的發(fā)生與患者不良生活習(xí)慣和原發(fā)性存在的各種慢性疾病均有所關(guān)聯(lián)，例如日常生活中吸煙或者暴飲暴食以及患者本身所存在的糖尿病和高血壓等，都有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄的情況，在進(jìn)行患者的臨床診斷和治療時(shí)，選擇合理的診斷方式，明確患者的病情特點(diǎn)并針對(duì)性的開展治療工作，能夠使冠狀動(dòng)脈狹窄患者的治療效果得到提升。如不能夠馬上接受治療，會(huì)對(duì)患者的生命安全造成威脅。冠狀動(dòng)脈狹窄所指的是患者的冠狀動(dòng)脈功能受到損傷所導(dǎo)致的心肌缺血缺氧而引發(fā)的管腔狹窄或者冠狀動(dòng)脈血管壁遭到粘稠進(jìn)化物阻塞而導(dǎo)致的管腔徑出現(xiàn)縮小甚至閉塞的情況。隨著近年來這種生活方式和生活習(xí)慣的不斷轉(zhuǎn)變，冠狀動(dòng)脈狹窄在臨床上發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈狹窄的患者分為幾個(gè)類型，根據(jù)狹窄的程度分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄。冠心病的患者的冠脈狹窄達(dá)到中重度以上，首先建議患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，進(jìn)一步明確狹窄的嚴(yán)重程度，如果行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄在70%～80%，建議患者行支架植入術(shù)。如果狹窄只是輕度甚至中度的狹窄，建議患者繼續(xù)服藥治療，給予阿司匹林他汀類藥物抗動(dòng)脈硬化，并控制好血壓、血脂、血糖、戒煙戒酒、適量運(yùn)動(dòng)。注意危險(xiǎn)因素的控制，從而延緩冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)展的速度。隨著新型藥物的研發(fā)以及介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，在治療支架內(nèi)再狹窄病變方面取得了一定的成效，在藥物洗脫支架治療支架內(nèi)再狹窄病變患者方面有了一定程度的提高[6,7]。由于支架內(nèi)再狹窄發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，加上近幾年對(duì)該疾病相關(guān)數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄病變多發(fā)生于藥物洗脫支架治療晚期的患者[8,9]。如果患者的不良生活方式?jīng)]有改善還是進(jìn)行吸煙，過量飲酒，油膩飲食，熬夜，運(yùn)動(dòng)量少，精神壓力等都可能促使或加重動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，可能導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。同時(shí)不能忽視基礎(chǔ)疾病的控制，糖尿病患者一定要控制好自己的血糖并定期監(jiān)測(cè)，高血壓患者要讓自己的血壓水平達(dá)到需要控制的標(biāo)準(zhǔn)，同樣，要經(jīng)常關(guān)注自己的血脂尤其是膽固醇的水平，并努力利用他汀類藥物控制到要求的標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)聯(lián)用其他降低膽固醇的藥物。另外，一部分患者可能同時(shí)合并腫瘤，血液系統(tǒng)疾病，也要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療。因此，對(duì)于支架內(nèi)再狹窄進(jìn)行防止，患者要對(duì)日常生活的不良方式進(jìn)行有效的戒掉或改善，同時(shí)要對(duì)醫(yī)生多叮囑的事情進(jìn)行牢記并按時(shí)按量的進(jìn)行用藥治療，保持樂觀向上的態(tài)度進(jìn)行疾病的治療，如果還是出現(xiàn)了支架內(nèi)再狹窄的情況，患者也不用過于害怕，及時(shí)就醫(yī)，并要按照醫(yī)生所采取的措施進(jìn)行治療。

根據(jù)研究表明：在對(duì)兩組患者的病變類型進(jìn)行對(duì)比分析可以得出，兩組患者在病變類型的對(duì)比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中早期組A型4例，B1型9例，B2型16例，C型33例；晚期組A型8例，B1型17例，B2型25例，C型34例，χ2=0.4463、0.7979、0.2763、2.3352，P=0.5040、0.3717、0.5991、0.1264，兩組患者的總病變例數(shù)對(duì)比為χ2=0.7898，P=0.3741；在對(duì)兩組患者的病變特征進(jìn)行對(duì)比分析得出，兩組患者發(fā)生分叉者、發(fā)生慢性完全閉塞者、發(fā)生中-重度鈣化者的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中早期組發(fā)生分叉者12例，發(fā)生慢性完全閉塞者6例，發(fā)生中-重度鈣化者15例；晚期組發(fā)生分叉者21例，發(fā)生慢性完全閉塞者14例，發(fā)生中-重度鈣化者27例，χ2=0.6498、1.4740、1.1000，P=0.4201、0.2247、0.2942；在對(duì)兩組患者的病變部位進(jìn)行對(duì)比分析得出，早期組有1例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈主干，有27例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈前降支，有14例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈回旋支，有20例發(fā)生右冠狀動(dòng)脈；晚期組有2例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈主干，有41例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈前降支，有20例發(fā)生左冠狀動(dòng)脈回旋支，有21例發(fā)生右冠狀動(dòng)脈，χ2=0.1046、0.3968、0.0302、0.9304，P=0.7464、0.5287、0.8621、0.3347，兩組患者的病變部位差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在對(duì)兩組患者的支架特征進(jìn)行對(duì)比分析得出，早期組支架數(shù)目為（1.12±0.37）個(gè)、晚期組支架數(shù)目為（1.18±0.41）個(gè)，支架長(zhǎng)度為（26.18±13.12）mm、（25.94±13.08）mm；支架直徑為（2.68±0.35）mm、（2.65±0.42）mm，t=0.9105、0.1094、0.4572，P=0.3640、0.9130、0.6482，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在對(duì)兩組患者隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析得出，早期組有1例（2.5%）死亡，1例（2.5%）發(fā)生心肌梗死；晚期組有2例（3.3%）死亡，2例（3.3%）發(fā)生心肌梗死，χ2=0.1182，P=0.7309，兩組患者死亡率與心肌梗死發(fā)生率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。早期組有11例（27.5%）發(fā)生不良心血管事件，10例（25%）發(fā)生靶病變血運(yùn)重建；晚期組有4例（6.7%）發(fā)生不良心血管事件，6例（10%）發(fā)生靶病變血運(yùn)重建，χ2=8.1699、4.0179，P=0.0042、0.0450，早期組患者發(fā)生不良心血管事件與靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率明顯多于晚期組。

綜上所述，治療支架內(nèi)再狹窄病變采用藥物洗脫支架治療效果良好，但治療早期支架內(nèi)再狹窄病變患者其靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率較高。