張琰彬，張圣宏

（1.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院，上海 200093；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

面部激素依賴性皮炎是患者長(zhǎng)期濫用或誤用外用糖皮質(zhì)激素制劑，產(chǎn)生依賴性的慢性皮膚炎癥[1]。因皮膚屏障功能遭到破壞，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，常出現(xiàn)紅斑、丘疹、脫屑等癥狀，患者自覺(jué)灼熱、刺痛、瘙癢等不適。本病以外用藥治療為主，根據(jù)嚴(yán)重程度可采取糖皮質(zhì)激素遞減療法、糖皮質(zhì)激素替代療法（如鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑）等。本病易反復(fù)發(fā)作，藥物長(zhǎng)期使用均有不同程度的不良反應(yīng)，臨床治療十分棘手。

1 典型病案

患者，女，48歲，2021年4月19日初診。主訴：面部皮膚反復(fù)瘙癢、腫脹、灼熱兩年，加重3 d?；颊呒韧L(zhǎng)期使用化妝品，后逐漸出現(xiàn)面部皮膚瘙癢、腫脹、灼熱，既往采用激素類藥物外涂治療，遞減藥物用量后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，復(fù)以他克莫司外涂治療，癥狀得到緩解但遇冷熱刺激易誘發(fā)。患者平素喜冷飲，食辛辣刺激性食物則面部腫脹、灼熱，夜寐尚可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦數(shù)。查體見(jiàn)雙面頰、額部皮膚潮紅，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，鼻部較輕，口周皮膚正常（掃描文章標(biāo)題處二維碼查看圖1）。西醫(yī)診斷：面部激素依賴性皮炎。中醫(yī)診斷：面部激素藥毒（血熱證）。

本例患者既往外用藥物控制欠佳，局部皮膚屏障受損較重，因此采用體針治療。面部皮膚紅腫、瘙癢為主要癥狀，證屬血熱，故以清熱涼血解毒為治則?；颊呷⊙雠P位，取其右側(cè)合谷、曲池、足三里、三陰交、神門、內(nèi)庭、行間、魚際。經(jīng)75%乙醇溶液消毒后，采用無(wú)菌一次性針灸管針（蘇州華佗醫(yī)藥生產(chǎn)公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm）針刺上述穴位。因患者病位在面部皮膚，所以上述穴位均淺刺1～2 mm，刺入后不行任何手法，留針20 min。盡管針刺非常淺且未行提插捻轉(zhuǎn)等手法，患者仍能感受到局部酸、脹等得氣感。每周治療3次，共治療兩周。治療兩周后，患者面部皮膚瘙癢、紅腫癥狀明顯改善（掃描文章標(biāo)題處二維碼查看圖2）。

2 討論

面部激素依賴性皮炎的發(fā)病機(jī)制目前主要認(rèn)為是由于不當(dāng)使用激素或長(zhǎng)期使用添加激素的護(hù)膚品，導(dǎo)致表皮角質(zhì)合成細(xì)胞增殖、分化受到抑制，膠原與酸性黏蛋白合成減少，角層含水量減少，導(dǎo)致皮膚屏障功能被破壞所致[1]。皮膚屏障功能被破壞會(huì)激活白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1α（IL-1α）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、粒細(xì)胞集落刺激因子（GSF）等炎癥細(xì)胞因子，進(jìn)一步誘發(fā)、加重皮膚炎性反應(yīng)[2]。糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫功能有抑制作用，導(dǎo)致面部局部致病微生物過(guò)度繁殖，產(chǎn)生大量抗原，其介導(dǎo)的免疫反應(yīng)亦會(huì)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)一步加重皮膚炎癥[3]。激素對(duì)毛細(xì)血管收縮作用可導(dǎo)致局部代謝產(chǎn)物如一氧化氮（NO）增多，停藥后會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管異常擴(kuò)張[4]，水腫復(fù)發(fā)。此外，長(zhǎng)期使用含激素的護(hù)膚品，會(huì)使皮膚表皮內(nèi)糖皮質(zhì)受體與糖皮質(zhì)激素的親和力下降，加重患者對(duì)激素的依賴[5]，而長(zhǎng)期大量外用強(qiáng)效或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素制劑，使激素持續(xù)通過(guò)透皮系統(tǒng)，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）受到抑制，以致皮炎患者需依賴外源激素的治療而發(fā)生激素依賴性皮炎[6]。目前，西醫(yī)對(duì)面部激素依賴性皮炎的治療主要通過(guò)抗炎，修復(fù)屏障，降低血管、神經(jīng)高反應(yīng)等途徑，采用糖皮質(zhì)激素、他克莫司、馬齒莧提取劑、強(qiáng)光等治療[7]，但療程較長(zhǎng)，病情易反復(fù)，患者接受度、配合度欠佳。

中醫(yī)認(rèn)為，面部激素藥毒為風(fēng)、熱、濕三邪侵襲肌表所致。激素類藥物被認(rèn)為有助陽(yáng)生熱的作用，長(zhǎng)期使用會(huì)積久灼陰，當(dāng)患者面部長(zhǎng)期受外邪侵襲（外用激素刺激），熱毒留滯，陽(yáng)明受邪，故食用辛、燥、熱食物會(huì)加重面部灼熱、瘙癢、紅腫癥狀。素體蘊(yùn)熱者，可形成風(fēng)熱蘊(yùn)膚證、毒熱蘊(yùn)結(jié)證；素體脾虛多濕者，可形成濕熱壅滯證；素體陰血虧少者，常形成血虛風(fēng)燥證[8]。治療方法以清熱涼血解毒為主，采用中藥內(nèi)服或外敷進(jìn)行治療，可獲良效。

近年來(lái)，針刺常被用于治療各種皮膚疾病，對(duì)神經(jīng)性皮炎、濕疹、特異性皮炎、蕁麻疹等均有良好的治療效果[9-13]。其能有效改善胃腸、腦膜微循環(huán)，加快血液流速，緩解缺血、缺氧狀態(tài)，加快受損組織修復(fù)[14]。然而，使用針刺治療面部激素依賴性皮炎的臨床研究報(bào)道較少，往往采用毫火針[15]、放血療法[16]或針?biāo)幗Y(jié)合[17-18]的方式治療。臨床上不少患者對(duì)火針與放血療法有恐懼感，對(duì)于中藥則懼其苦或擔(dān)心其肝腎毒性，因此傾向更為安全的外治法。現(xiàn)將筆者臨床常用的針刺取穴方案介紹如下。

（1）取滎穴 《難經(jīng) · 六十八難》曰“滎主身熱”，“身熱”泛指一切熱病，面部激素依賴性皮炎表現(xiàn)出的紅斑、丘疹，自覺(jué)皮膚灼熱、刺痛、瘙癢等不適，符合“身熱”范疇。通過(guò)針刺滎穴瀉有余之陽(yáng)，可起到很好的清熱作用。①胃經(jīng)滎穴（內(nèi)庭）。針刺內(nèi)庭可清陽(yáng)明熱邪，常用于治療各類面部熱病，如口瘡、咽痛、牙痛、目赤等，也常用于治療濕疹、癰等皮膚疾病[19]。②肝經(jīng)滎穴（行間）。肝藏血，針刺行間可涼血熱，常與合谷、曲池相配伍治療各類皮膚疾病[20]。③肺經(jīng)滎穴（魚際）。針刺魚際有散風(fēng)熱、清肺熱的功效，臨床多用于治療哮喘、鼻炎等肺系疾病[21]。肺主皮毛，皮膚毛發(fā)的濡養(yǎng)離不開(kāi)肺的宣發(fā)肅降功能，《勉學(xué)堂針灸集成》記載：“熱風(fēng)癮疹，曲池、曲澤、合谷、列缺、肺俞、魚際、神門、內(nèi)關(guān)?！庇纱丝梢?jiàn)，魚際對(duì)屬于熱證的皮膚病也有治療作用。

（2）取專穴 《素問(wèn)· 至真要大論》云：“諸痛瘡瘍，皆屬于心?！鄙耖T為心經(jīng)原穴，有寧心安神的作用，臨床上常用于治療各類痛證及精神疾病[22-23]。面部激素依賴性皮炎患者因病變部位在面部且癥狀反復(fù)，病情遷延，常伴有焦慮情緒，針刺神門不僅可減輕面部腫脹、熱痛感，還可舒緩患者的情緒。“面口合谷收”，合谷對(duì)面部疾患有特異性作用，且具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[24]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺合谷能改善血液循環(huán)，加快能量代謝，促進(jìn)皮膚細(xì)胞的新陳代謝，且多次針刺后對(duì)面部的炎癥有顯著的抑制作用[25]。曲池是治療皮膚病的常用穴位，《針灸大成》提及此穴能治“皮膚干燥，瘛疭癲疾，舉體痛癢如蟲(chóng)嚙，皮脫作瘡，皮膚痂疥”。合谷、曲池、足三里、三陰交均有調(diào)節(jié)免疫的作用，常作為基礎(chǔ)針刺用穴治療各類皮膚病或過(guò)敏性疾病[26-27]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺可下調(diào)炎癥局部組織TNF-α、IL-6等炎癥細(xì)胞因子水平[28-29]，良性調(diào)節(jié)局部組織NO濃度[30]。

（3）取皮部 皮部是十二經(jīng)脈之氣反映于體表的部位，其與經(jīng)絡(luò)、臟腑聯(lián)系密切，當(dāng)皮膚、腠理感受外邪或臟腑出現(xiàn)病變導(dǎo)致精、氣、血、液等傳輸受阻，或皮膚、腠理失養(yǎng)，皆可致體表出現(xiàn)斑、疹等皮膚損害?！端貑?wèn) · 痹論》曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！辈捎脺\刺皮部的方法不僅可以通過(guò)“皮膚-經(jīng)絡(luò)-臟腑”調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑，還可激發(fā)衛(wèi)氣保護(hù)肌表，抵御外邪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，疏松結(jié)締組織遍布全身，皮下疏松結(jié)締組織密布在皮下，針刺可對(duì)其產(chǎn)生影響從而調(diào)節(jié)全身[31]。此外，臨床上不少患者對(duì)針刺有一定的恐懼感，淺刺刺激輕、針感弱，在一定程度上可舒緩患者的緊張程度，更容易被患者接受[32]。研究表明，淺刺與常規(guī)針刺療效相當(dāng)，甚至在部分疾病中優(yōu)于常規(guī)針刺[33]。

筆者既往將本方案施用于數(shù)十例同類型患者，發(fā)現(xiàn)留針20 min時(shí)患者的癥狀與面部體征與同等時(shí)間的冷噴療法治療的結(jié)果近似，提示該方法對(duì)面部激素依賴性皮炎有明顯的即刻作用，但針刺后產(chǎn)生的持續(xù)效果因人而異，需辨證調(diào)整穴位并延長(zhǎng)治療時(shí)間。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于針刺治療面部激素依賴性皮炎的作用機(jī)制研究，但通過(guò)既往針刺治療其他皮膚疾病的作用機(jī)制推測(cè)其可能與控制炎性反應(yīng)、改善微循環(huán)、加快組織修復(fù)、調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)[34-37]。

3 小結(jié)

面部激素依賴性皮炎在臨床上比較常見(jiàn)，雖然中醫(yī)治療的臨床研究文獻(xiàn)中多采用內(nèi)服中藥、外用溻漬濕敷等方法，但本案患者實(shí)施單純針刺也有較好的作用。本案患者未進(jìn)行遠(yuǎn)期觀察，后續(xù)將逐步開(kāi)展大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，并結(jié)合基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，探索其作用機(jī)制，為臨床推廣提供基礎(chǔ)。