楊成軍，郭 萄，賈國兵，陳 陽，賈 坤，唐大東，謝 慧

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

小柴胡湯為《傷寒論》中的經(jīng)典方劑，其為少陽病證的基礎(chǔ)方及和解少陽的代表方，由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗7味藥組成。柴胡入肝膽經(jīng)，可疏利肝膽、調(diào)暢氣機(jī)；黃芩味苦性寒，清熱散邪。二者散清并用，助透泄少陽之邪。人參、炙甘草、大棗健脾和中，益氣扶正，以助祛邪；半夏、生姜調(diào)理脾胃，降逆止嘔，以疏調(diào)中焦氣機(jī)的升降。全方透散清泄、升清降濁，共奏和解少陽、疏利氣機(jī)之功。隨著現(xiàn)代研究的不斷深入，此方為后代醫(yī)家所推崇，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行擴(kuò)展延伸，廣泛應(yīng)用于各大系統(tǒng)疾病，取得了令人滿意的療效。現(xiàn)將近年來小柴胡湯在耳鼻咽喉科相關(guān)疾病的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 基于少陽論治耳鼻咽喉疾患

《傷寒論》云：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也……往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔?！贝藶楣磐駚碇T多醫(yī)家對“柴胡證”的基本認(rèn)識。《傷寒論》第101條又指出“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，為后世探討小柴胡湯的擴(kuò)展運(yùn)用提供了思路。耳鼻咽喉皆為清竅之屬，宜通暢而不宜閉塞，恰如《四圣心源》所云：“官竅者，神氣之門戶也，清陽上升則七竅空靈?！鄙訇柺苄皻鈾C(jī)受阻，擾亂全身臟腑功能及氣血輸布，清陽濁陰升降失常，易致清竅不利而發(fā)病?！峨s病源流犀燭 · 膽病門》言：“夫動(dòng)而為病，實(shí)則口苦，耳聾，鼻淵?！蹦懙牟∽兛勺鳛槲骞偾甯[為病的關(guān)鍵因素。此外，各形體官竅通過經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系，膽經(jīng)絡(luò)歸少陽，結(jié)合少陽經(jīng)在全身的走行，足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行與耳、鼻、咽喉直接相關(guān)，因此少陽受邪氣侵襲，氣血經(jīng)脈運(yùn)行失常，經(jīng)絡(luò)循行部位隨之出現(xiàn)氣機(jī)不暢，故少陽病變可作為耳鼻咽喉相關(guān)疾病的重要病機(jī)，小柴胡湯作為少陽病證之主方，起到疏肝利膽、扶正祛邪、和暢氣機(jī)、宣通內(nèi)外的作用，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用甚廣，耳鼻咽喉疾病見少陽病機(jī)者亦可選用小柴胡湯治療。謝強(qiáng)教授在運(yùn)用小柴胡湯時(shí)強(qiáng)調(diào)辨證及對藥性的把握，凡耳鼻咽喉疾病有邪郁少陽者，以氣機(jī)紊亂、樞機(jī)不利為主要病機(jī)，在合理辨證的基礎(chǔ)上均可用小柴胡湯治療，結(jié)合四診進(jìn)行靈活加減化裁，可獲取良效[1]。

2 臨床應(yīng)用

2.1 耳部疾病的應(yīng)用 《醫(yī)學(xué)心悟 · 卷二》言：“足少陽膽經(jīng)，上絡(luò)于耳，邪在少陽，則耳聾也?！敝赋鲂皽訇査露@的病機(jī)，結(jié)合少陽經(jīng)的循行（足少陽膽經(jīng)分支從耳后入耳中，出走耳前；手少陽三焦經(jīng)分支沿耳后直上出耳上角，另一分支從耳后分出，進(jìn)入耳中，走耳前）可知少陽經(jīng)與耳密切相關(guān)。耳為清竅，其功能依賴清陽之氣的上達(dá)，故少陽受邪，樞機(jī)不利，清陽不升則耳竅失養(yǎng)，濁陰不降，易夾邪氣循經(jīng)上犯，以致諸多耳疾發(fā)生。林文等[2]將數(shù)十例水平半規(guī)管嵴帽耳石癥手法復(fù)位后眩暈患者隨機(jī)分為對照組及觀察組，兩組患者均口服甲磺酸倍他司汀片，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用小柴胡湯化裁，治療10 d后，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），可見觀察組在加用小柴胡湯后效果更優(yōu)，且小柴胡湯還具有緩解甲磺酸倍他司汀片導(dǎo)致的不良反應(yīng)的作用。張軼君[3]觀察72例耳鳴患者，將其隨機(jī)分為中醫(yī)組和西醫(yī)組，每組36例，西醫(yī)組采用甲鈷胺膠囊治療，中醫(yī)組采用甲鈷胺膠囊加小柴胡湯治療，組方包含柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、大棗、炙甘草7味藥，治療15 d后，中醫(yī)組總有效率為94.44%，高于西醫(yī)組的75.00% （P＜0.05），且中醫(yī)組聽閾值及耳鳴嚴(yán)重程度評分較西醫(yī)組改善效果更優(yōu)（P＜0.05），提示采用小柴胡湯治療耳鳴，可提高臨床療效，改善患者臨床癥狀。袁浩展等[4]納入90例分泌性中耳炎患者，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組45例，對照組采取鼓室內(nèi)注射氨溴索治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用小柴胡湯加味治療，治療4周后，觀察組總有效率為90.3%，顯著優(yōu)于對照組的75.3%，且觀察組各免疫指標(biāo)、氣導(dǎo)聽力、耳脹、耳鳴及耳閉癥狀改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上用小柴胡湯加味較單純西醫(yī)治療效果更為顯著。此外，汪厚祥[5]用小柴胡湯加減治療40例分泌性中耳炎患者，總有效率達(dá)90%。姚玉婷等[6]治療月經(jīng)期突發(fā)性耳聾，認(rèn)為該病病位在少陽，以血弱氣衰、邪郁肝膽為主要病機(jī)，采用小柴胡湯加味治療，獲良效。張慧中[7]認(rèn)為神經(jīng)性耳痛主要因肝膽不利、郁熱上擾而經(jīng)絡(luò)不通所致，選用小柴胡湯加減以清少陽之邪熱，并佐以平肝潛陽、化瘀通絡(luò)之品，臨床取得了滿意療效。薛穎異[8]在治療1例耳后韌帶鈣化癥中指出，肝郁不疏、痰熱郁結(jié)為其主要病機(jī)，當(dāng)從肝膽論治，選用小柴胡湯加減，治以疏泄膽經(jīng)郁熱、散瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)化痰止痛，治療3個(gè)月后患者局部癥狀基本消失，局部病灶顯著縮小。張?zhí)碵9]選用小柴胡湯加減治療風(fēng)熱毒邪外襲，侵及少陽所致的面神經(jīng)炎性面癱，患者在服用數(shù)劑后面癱等諸多癥狀均得到有效緩解，收效頗佳。

2.2 鼻部疾病的應(yīng)用 《素問 · 氣厥論》云：“膽移熱于腦，則辛鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也。”手足少陽經(jīng)絡(luò)循行過鼻，膽之經(jīng)氣上行，與腦相通，腦為髓海，下通于鼻，且鼻為多條血脈匯聚之處，膽火上擾，甚至迫血妄行，血溢脈外，可致出血等多種鼻病的發(fā)生。劉淑紅[10]選取180例兒童慢性鼻竇炎患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，各90例，治療組選用小柴胡湯加蒼耳子散加減，對照組采取單純西藥（口服克林霉素棕櫚酸酯顆粒劑）治療，并對伴有明顯鼻塞的患兒用麻黃素滴鼻液。兩組患兒治療15 d后，治療組總有效率為92.2%，明顯高于對照組的72.2%（P＜0.05）。肖閣敏等[11]納入64例肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組32例，觀察組應(yīng)用小柴胡湯合小青龍湯加減中藥顆粒劑治療，對照組采用氯雷他定治療，治療4周后，觀察組鼻部癥狀積分、Treg細(xì)胞相關(guān)因子、生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示短期內(nèi)服用小柴胡湯合小青龍湯較氯雷他定更能改善肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。寧志平等[12]將94例過敏性鼻炎患兒隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組47例，對照組單純使用鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用加減小柴胡湯治療，治療1個(gè)月后，觀察組臨床療效、癥狀評分、血清炎癥因子水平、不良反應(yīng)發(fā)生情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。李杰[13]研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯和西藥聯(lián)用較單純西藥治療變應(yīng)性鼻炎，更能有效改善患者臨床癥狀。傅海威[14]使用小柴胡湯加減治療9例鼻淵患兒，連續(xù)治療5個(gè)療程后，患者臨床癥狀均得到明顯改善，半年后隨訪未有患者復(fù)發(fā)。馮慶蓮[15]應(yīng)用中藥治療慢性鼻炎患者32例，發(fā)現(xiàn)大多患者既往接受中醫(yī)或西醫(yī)后治療無效，或反復(fù)發(fā)作，在給予小柴胡湯加味治療后，臨床治愈率達(dá)90%。吳清苓[16]應(yīng)用小柴胡湯加減治療102例證屬邪入少陽的副鼻竇炎患者，以和解少陽為治法，在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，治療10 d后，總有效率達(dá)99.02%。許多河[17]將210例中期變應(yīng)性鼻炎患者隨機(jī)分為小柴胡湯組、桂枝湯組、麻黃細(xì)辛附子湯組，每組70例，3組分別采用小柴胡湯、桂枝湯、麻黃細(xì)辛附子湯治療，服藥3個(gè)月后，小柴胡湯組總有效率為97.14%，桂枝湯組總有效率為85.71%，麻黃細(xì)辛附子湯組總有效率為78.57%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見小柴胡湯治療中期變應(yīng)性鼻炎效果明顯優(yōu)于桂枝湯和麻黃細(xì)辛附子湯。石桂芳[18]將納入的60例感冒患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例，觀察組選用加味小柴胡湯治療，對照組采用利巴韋林顆粒治療，連續(xù)治療7 d后，觀察組臨床癥狀消失時(shí)間及有效率均優(yōu)于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，提示加味小柴胡湯用于治療小兒感冒療效確切、安全性高，可縮短患兒咳嗽、鼻塞、發(fā)熱等癥狀的持續(xù)時(shí)間，從而有效改善臨床癥狀。

2.3 咽喉部疾病的應(yīng)用 咽喉位居頸部，為呼吸、吞咽的要道，更是自然界中的清氣進(jìn)入機(jī)體與臟腑化生的氣血、水谷等精微物質(zhì)上榮清竅的必經(jīng)通道，且為諸多經(jīng)絡(luò)循行交匯之處，與臟腑關(guān)聯(lián)密切，正如肝經(jīng)循喉嚨，入頏顙；膽經(jīng)循咽喉至缺盆；三焦經(jīng)從肩上走頸，過咽喉。又如《素問 · 奇病論》云：“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使?！毖屎砉δ艿恼Ｒ蕾嚺K腑的推動(dòng)，故少陽功能健旺、氣機(jī)通利，則咽喉暢通。徐亞莉等[19]選用小柴胡湯辨證治療證屬少陽郁火、壅阻竅絡(luò)的10例喉痹患者，治以和解少陽、清熱利咽，連續(xù)服藥5 d后，患者諸癥均愈。賈金金[20]選取72例慢性咽炎患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組36例，治療組采用中藥湯劑（即小柴胡湯加減）聯(lián)合針刺療法，具體方藥包括柴胡、黃芩、半夏、人參、厚樸、桔梗、川楝子、丹參、膽南星、白芍、沙參、烏梅、甘草，針刺選穴天突、照海，對照組則單純采用針刺治療，治療20 d后，治療組總有效率為94.4%，顯著高于對照組的75.0% （P＜0.05），提示在針刺的基礎(chǔ)上采用小柴胡湯加減治療慢性咽炎效果更為確切。王晞星教授治療鼻咽癌放療后不良反應(yīng)，認(rèn)為EB病毒及放療皆屬“火邪”范疇，入侵膽經(jīng)，表現(xiàn)為少陽證及熱毒證之象，選用小柴胡湯加減以和解少陽、清解熱邪，在臨床應(yīng)用中療效顯著[21]。林子洪等[22]將不同濃度的復(fù)方小柴胡湯分別作用于CNE-l和CNE-2人鼻咽癌貼壁細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞生長和增殖能力均受到不同程度的抑制，并且抑制效果隨藥物濃度和作用時(shí)間的增加而增強(qiáng)；另建立CNE-2裸鼠移植瘤模型，隨機(jī)分成5組，分別按復(fù)方小柴胡湯高、中、低3個(gè)劑量給藥，設(shè)立環(huán)磷酰胺（CTX）陽性治療組和陰性對照組，連續(xù)處理15 d后，對照組和低濃度治療組的腫瘤生長明顯快于高、中劑量組及陽性治療組（P＜0.05），提示小柴胡湯對鼻咽癌細(xì)胞生長具有抑制，潘運(yùn)寶等[23]觀察小柴胡湯對高分化鼻咽癌細(xì)胞抑制作用的臨床研究結(jié)果與此一致。杜娟等[24]選用小柴胡湯加味治療腺樣體肥大證屬脾虛肝郁證的患兒，方藥包括柴胡、黃芩、法半夏、黨參、甘草、大棗、夏枯草、牡蠣、王不留行、連翹、絲瓜絡(luò)、瓜蔞皮、瓜蔞，服藥1個(gè)月后，總有效率高達(dá)91.11%，且治療后患兒打鼾、鼻塞、張口呼吸、夜間睡眠情況較前均得到明顯緩解。郭強(qiáng)中等[25]認(rèn)為，辨證論治忌死守原方劑量，通過變更小柴胡湯劑量及靈活組方變化，在治療急喉風(fēng)、暴喑等急性咽喉疾病時(shí)可取得良效。

3 討論

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)家從少陽論治耳鼻咽喉疾病，多責(zé)之于少陽受邪、氣機(jī)不利甚或累及他臟而衍生他變，諸如外邪侵襲，累及少陽，上犯清竅；膽氣郁滯及膽腑濕熱，影響肝疏利氣機(jī)的功能，致肝膽氣滯、肝膽濕熱，或郁而化火而致肝膽火旺，內(nèi)邪循經(jīng)上擾，清竅為之壅塞；肝膽樞機(jī)不利，還可進(jìn)一步影響脾胃升降及運(yùn)化功能，氣血生化無源，清竅失養(yǎng)。小柴胡湯作為和解少陽之主方，通過疏肝利膽、和暢三焦氣機(jī)、調(diào)和臟腑氣血等達(dá)到治療耳鼻咽喉相關(guān)疾病的目的。從耳科疾病來說，經(jīng)絡(luò)氣血失和以致耳竅失養(yǎng)或肝膽濕熱上犯耳竅，可生耳鳴耳聾、膿耳等病。小柴胡湯疏利肝膽氣機(jī)，升舉清陽，耳竅得精氣充養(yǎng)以祛邪外出，清竅通利則耳竅功能健旺，司聽力、主平衡功能恢復(fù)正常。對于鼻部相關(guān)疾病而言，濕熱搏結(jié)及氣血壅阻為其主要病因，小柴胡湯在疏調(diào)膽腑以助清利濕熱的同時(shí)，調(diào)暢全身氣機(jī)，使鼻部氣血通暢，鼻塞、流涕諸癥悉除。咽喉疾病以咽干、灼熱感、異物感為主，多因少陽郁火上犯，煉灼津液，陰液虧虛或氣機(jī)不利，氣滯血停所致，小柴胡湯可清解少陽熱邪，調(diào)暢氣機(jī)，配合針刺、西藥等治療喉痹、鼾證、腫瘤等效果較佳。耳鼻咽喉相關(guān)疾病多具有病程偏長、纏綿難愈、易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，采用西藥治療雖獲效明顯，但在控制復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)等方面仍有所欠缺。中藥通過調(diào)理全身臟腑功能，在緩解癥狀及降低復(fù)發(fā)率方面顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢，因此在臨床合理運(yùn)用小柴胡湯，遣方用藥之際抓住邪郁少陽、樞機(jī)不利的核心病機(jī)，充分開拓異病同治的臨床思路，靈活施治不僅可以有效改善患者臨床癥狀，提高治療效果，也可顯著降低復(fù)發(fā)率，減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

本文檢索的文獻(xiàn)多針對耳鳴、耳聾、鼻淵、鼻鼽、喉痹等常見病，其中多數(shù)研究是在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥（即小柴胡湯加味）的治療，單獨(dú)應(yīng)用小柴胡湯的研究甚少，難以直接觀察小柴胡湯的臨床療效。另外，小柴胡湯對于諸多少見及罕見病的臨床研究證據(jù)略顯不足，多為各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣用藥，因此小柴胡湯在治療耳鼻咽喉相關(guān)疾病方面的臨床研究依然存在諸多不足，迫切需要開展高質(zhì)量、多中心、大樣本研究，以探索其作用機(jī)制，進(jìn)一步證實(shí)其有效性。