閔 捷 毛俐嬋 俞東容 周 錦

膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的疾病，其中病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎病，約占原發(fā)性膜性腎病的30%～40%[1]。且近年來，特發(fā)性膜性腎病發(fā)病率呈上升趨勢，多發(fā)于中老年人，趨于年輕化[2]。研究證明，特發(fā)性膜性腎病是一種自身免疫性疾病，治療上多用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、免疫抑制劑、激素、生物制劑等[3]。周錦教授為浙江省名中醫(yī)、第四批全國名老中醫(yī)專家學術經驗指導老師，從醫(yī)50 余年，長期從事腎臟內科疾病的診治，對中醫(yī)藥治療腎臟病變積累了豐富的臨床經驗，尤其是創(chuàng)立了益氣消癥利濕湯治療特發(fā)性膜性腎病，卓有成效。現介紹周老師運用益氣消癥利濕湯治療特發(fā)性膜性腎病的臨床經驗，并附醫(yī)案一則加以佐證。

1 中醫(yī)病因病機

周老師認為，特發(fā)性膜性腎病的病因病機多歸于“虛”“瘀”“濕”三大病機，病性總屬本虛標實。其中“虛”指臟氣虧虛，主要病位在脾腎，腎為先天之本，主藏精，腎失封藏，腎中陰陽平衡失調，則先天無以滋養(yǎng)后天；脾則為后天之本，脾主升清，且為氣血生化之源，脾氣虛則腎中精氣無以固充。因為此病于中老年人發(fā)病較多，年老日久，則脾腎日衰，脾氣虧虛則清陽不升，精微物質下陷，無法輸布至全身；同時腎氣虧虛，則封藏失司，腎中精微物質失固，隨溲而出，故臨床可見大量蛋白尿。脾虛則水無所制，腎虛則水失所主，脾腎氣虛進而影響肺氣，肺脾腎三臟功能失調，三焦氣化不利進而致水液泛濫全身，則臨床上可見不同程度的面部或四肢水腫，甚者可見全身浮腫。

而“瘀”“濕”又可見于標實，氣為血之帥，氣行則血行，而特發(fā)性膜性腎病患者脾腎病久則氣虛，氣虛則血液不行，則可見脈絡瘀阻，故因“虛”生“瘀”；氣虛則無以運化水液，水液積聚，則因“虛”生“濕”，濕邪郁而化熱，濕熱日久，亦可致氣機不暢，則脈絡瘀阻，使血瘀進一步加重；如此“濕”“瘀”交雜，結為癥積，停積于腎，“瘀”“濕”又加重脾腎損傷，這是特發(fā)性膜性腎病反復難愈的病理基礎。

2 中醫(yī)診治

基于特發(fā)性膜性腎病氣虛血瘀的基本病機，在臨床上可表現為腎病綜合征，臨床可見神疲乏力、腰膝酸軟、浮腫、尿中泡沫增多等表現，因此在治療上，周老師常用補陽還五湯加減，標本兼治，隨證而治，尤其是特發(fā)性膜性腎病的“瘀”“濕”多因“虛”致，臨床研究也證明，補陽還五湯能夠改善慢性腎衰竭患者腎功能，控制蛋白尿，改善微炎癥狀態(tài)，具有較高的臨床價值[4]。周老師在補陽還五湯為基礎方的基本上，創(chuàng)立了益氣消癥利濕湯。該方主要治療特發(fā)性膜性腎病，證屬氣虛血瘀、脾虛濕盛、腎絡癥積者，臨床癥狀可見面色晦暗不華，顏面、雙下肢浮腫，神疲乏力，納差便溏，腰痛固定或腰部刺痛，尿檢常?？梢姶罅磕虻鞍祝嗟鎏Π啄?，脈沉澀等。該方一方面加用大量的補氣藥，另一方面以利濕活血消癥為治則，基本方藥為：黃芪30 g，當歸、桃仁、紅花各10 g，赤芍、川芎、地龍、三棱、莪術各15 g，積雪草30 g，白術、茯苓各12 g，薏苡仁30 g，金櫻子、芡實各15 g。方中重用黃芪為君藥，主其補益脾腎之氣之功，氣旺則血行，意為治病求其本，配伍白術、茯苓、薏苡仁以健脾利濕，同時配以當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎等活血藥以活血化瘀，在此基礎上加用三棱、莪術、積雪草以加強其活血消癥之效，配以金櫻子、芡實以固攝腎氣、益腎固精。全方以補氣為主，補中有行，標本兼治。

同時在臨床應用時，亦可在此方的基礎上隨癥加減，如脾氣虛甚者，黃芪可加量至60～90 g，或再加黨參15～30 g，治以補氣健脾；腎絡瘀阻嚴重者，尚可加水蛭3～5 g，以蟲蟻搜剔，加強其消癥通絡之功；特發(fā)性膜性腎病亦可見濕邪為患，若脾虛濕盛，納差便溏者，可加用蒼術、厚樸等健脾化濕；而水濕泛溢，下肢浮腫者，可加澤瀉、車前子、大腹皮等利濕消腫；臨床上見小便頻數、蛋白尿偏多者，多屬腎氣失固，可加覆盆子、益智仁、桑螵蛸等益腎固澀。

3 醫(yī)案舉隅

患者，梅某，男，51 歲，2021 年4 月10 日于周老師門診初診。2020 年12 月15 日外院腎穿刺提示：膜性腎?。á衿冢?，其中15 個小球中3 枚腎小球球性硬化，腎小球毛細血管襻僵硬，約5%腎小管小灶性萎縮，約5%間質灶性纖維化，電鏡下可見腎小球基底膜上皮下散在大塊電子致密物沉積。曾使用生物制劑治療3～4 個療程后未見明顯療效，且白細胞下降劇烈?？滔拢荷衿７αΓ菽?，雙下肢浮腫，納差便溏，夜寐尚可，舌淡黯苔白膩，脈沉澀。輔助檢查：白細胞3.57×109/L，血紅蛋白40 g/L，血白蛋白27 g/L，血肌酐99 μmol/L，尿蛋白++++，24 h 尿蛋白定量7.42 g/24 h。結合其病史、輔助檢查及其臨床癥狀，診斷為特發(fā)性膜性腎?。á衿冢?，證屬氣虛血瘀，脾虛濕盛，腎絡癥積，治以益氣健脾利濕，活血化瘀消癥，予益氣消癥利濕湯加減：黃芪50 g，金櫻子12 g，積雪草20 g，莪術15 g，豨薟草、鬼箭羽、白芍、佛手、炒白術各12 g，茯苓10 g，枳殼、香附各12 g，防己20 g，木香15 g，北沙參12 g，覆盆子9 g，芡實10 g，砂仁6 g，厚樸花9 g。共14 劑，一日1 劑，分2 次溫服。余未服用任何激素及免疫抑制劑或生物制劑。2021 年4 月24 日二診：患者訴神疲乏力仍有，但浮腫漸退，尿中泡沫較前減少，納差較前好轉，且大便正常，舌脈較前相仿。輔助檢查：白細胞3.9×109/L，血紅蛋白62 g/L，血白蛋白35 g/L，血肌酐93 μmol/L，尿蛋白+++。中藥在前方的基礎上，去厚樸花，加用川芎、赤芍各12g，加強其活血消癥之效。后前方加減治療，目前浮腫未再發(fā)，尿蛋白維持在±，納寐尚佳，舌質稍暗，苔薄白，脈沉細。

按：該患者以雙下肢浮腫、泡沫尿為臨床主要征象，除舌質暗外未見明顯血瘀的臨床表現，但結合其腎穿刺病理結果，仍考慮其癥積存在，因此治以益氣健脾化濕、活血消癥，方用益氣消癥利濕湯加減。首診時，患者24 h 尿蛋白定量偏多，考慮其腎氣失固，使精微物質下泄所致，因此在補氣藥及活血藥的基礎上，加用金櫻子、覆盆子、芡實以補腎固攝；雙下肢浮腫明顯，水濕泛濫，濕邪內擾腎絡，故加用防己、鬼箭羽、豨薟草等利濕消腫；另患者胃納欠佳，故加用佛手、木香、枳殼、厚樸花等理氣健脾。二診時患者癥狀較前好轉，且浮腫消退，尿蛋白減少，考慮前方有效，故在前方基礎上，去除厚樸花一味理氣藥，加用川芎、赤芍以加強活血消癥的功效。在后續(xù)治療中，繼續(xù)維持前方為基礎方，隨癥加減，患者病情穩(wěn)定，未再復發(fā)。

4 結語

臨床治療特發(fā)性膜性腎病，多以激素聯合免疫抑制劑為主，但其藥物副作用仍有待考慮。周老師認為，中醫(yī)藥在治療該病時具有顯著優(yōu)勢，雖臨床表現各不相同，但基本病機多歸于“虛”“瘀”“濕”，因此創(chuàng)立了益氣消癥利濕湯，治以益氣健脾利濕，活血化瘀消癥，抓住其主要證候，辨證論治，隨癥加減，在臨床運用中常取得滿意療效，可供參鑒。